全国临床安全用药监测网2022年收到全国26个省级行政区315家医院的用药错误（ME）报告22 868例。上报ME的医院较2021年（275家）增长了14.55%，报告ME例数较2021年（19 585例）增长了16.76%。22 868例ME报告中A级错误155例（0.68%），B级18 981例（83.00%），C级3 076例（13.45%），D级422例（1.85%），E级75例（0.33%），F级156例（0.68%），G级1例（<0.01%），H级2例（0.01%），I级0例。B~I级ME涉及的22 713例患者中男性12 668例（55.77%），女性10 045例（44.23%）；年龄1 d~102岁，其中儿童（<18岁）2 453例（10.80%），青中年人（≥18~<60岁）11 374例（50.08%），老年人（≥60岁）8 886例（39.12%）。导致患者伤害的严重ME（E~I级）涉及234例患者，男性134例（57.27%），女性100例（42.73%）；年龄4 d~94岁，其中儿童37例（15.81%），青中年人83例（35.47%），老年人114例（48.72%），主要发生在给药环节[74.36%（174/234）]。155例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。22 713例B~I级ME中，引发错误人员为医师者17 102例（75.30%），药师4 072例（17.93%），护士764例（3.36%），患者/家属461例（2.03%），其他人员314例（1.38%）；医师引发ME占比已连续4年逐渐升高，但严重ME的引发人员主要为患者/家属[61.97%（145/234）]。发生场所在门诊者9 238例（40.67%）、病房7 183例（31.63%）、药房4 620例（20.34%）、静脉配置中心1 063例（4.68%）、护士站213例（0.94%）、患者家中321例（1.41%）、社区卫生站6例（0.03%）、其他69例（0.30%）；234例严重ME中129例（55.13%）发生场所是患者家中，发生在患者家中的ME和严重ME占比均已连续4年升高。错误内容居前3位者分别是品种（4 285例次，18.40%）、用量（4 115例次，17.67%）和给药频次（2 808例次，12.06%）。错误发现人员居前3位者分别是药师（17 575例次，74.74%）、患者/家属（2 654例次，11.29%）和医师（1 752例次7.45%）。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺（8 665例次，31.94%）、疲劳（4 249例次，15.66%）和培训不足（3 502例次，12.91%）。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
由合理用药国际网络（International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD）中国中心组临床安全用药组2012年建立的全国临床安全用药监测网（监测网）至2022年已有11年。自2019年开始每年在《药物不良反应杂志》发布用药错误（medication error，ME）监测年度报告[1,2,3,4]，以期反映我国用药安全现状及变化趋势，助力我国各级医疗机构加强ME防范，提高安全用药水平。2022年监测网在国家及各省市卫生健康委员会的领导和支持下，在全国31家一级网络单位（即本地区牵头单位）的努力下，二级网络单位数量继续扩增，收到的ME报告数量继续增加。从监测网成立至2022年12月31日，累积收到ME报告114 231例。现将监测网2022年年度报告发布如下。
