1例48岁男性患者因血糖控制不佳，服用达格列净、二甲双胍联合甘精胰岛素注射液治疗，血糖水平控制尚可。9个月后患者因牙龈肿痛进食减少，3 d后出现恶心、呕吐、乏力、喘憋等症状。动脉血气分析结果提示代谢性酸中毒，随机血糖15.2 mmol/L，尿酮体（+++）。停用达格列净及其他口服降糖药，给予胰岛素、补液、抗感染、止吐及纠正电解质紊乱等治疗后病情好转。考虑达格列净导致糖尿病酮症酸中毒（DKA）的可能性大。降糖方案改为门冬胰岛素30注射液早22 U、晚16 U皮下注射，二甲双胍0.5 g口服、3次/d，血糖控制尚可，患者未再出现DKA症状。
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患者男，48岁，因口干、多饮、多尿7年，恶心、呕吐，伴喘憋2 d，于2022年5月11日到首都医科大学附属北京同仁医院(我院)急诊科就诊。患者7年前因2型糖尿病给予二甲双胍0.5 g口服、3次/d。2021年8月1日患者因血糖控制不佳到我院就诊，降血糖治疗方案调整为二甲双胍0.5 g口服、3次/d，达格列净5 mg口服、1次/d，甘精胰岛素注射液8 U，睡前皮下注射；次日尿酮体（++）；之后多次复查尿酮体（++）~（+++），未予重视；同年9月将达格列净剂量调整至10 mg/d。近9个月来患者规律口服二甲双胍和达格列净，但甘精胰岛素时有间断，空腹血糖7~9 mmol/L，餐后血糖10~12 mmol/L。3 d前患者出现牙龈肿痛，进食减少，以流食为主；自行服用头孢克洛缓释片0.375 g、2次/d，症状缓解。2 d前患者出现低热，体温37.2 ℃，当晚恶心、呕吐3或4次，体温升高至37.7 ℃，伴喘憋、乏力。次日来院急诊，以糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、2型糖尿病收住院。患者行扁桃体切除术10余年。无高血压病等慢性病史，无精神疾病史，无药物和食物过敏史。
入院体检：体温37.7 ℃，心率111次/min，呼吸18次/min，血压125/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，精神尚可；全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，足背动脉搏动可及，余未见异常。实验室检查：白细胞计数12.3×109/L，中性粒细胞计数10.1×109/L，C反应蛋白36.2 mg/L；血pH 7.07，二氧化碳结合力6 mmol/L，动脉血二氧化碳分压1.9 kPa，动脉血氧分压16.0 kPa，碳酸氢根4 mmol/L，剩余碱-18.4 mmol/L；血钾4.9 mmol/L，血钠130 mmol/L，血乳酸2.10 mmol/L，随机血糖15.2 mmol/L，血清肌酐40 μmol/L；尿酮体（+++）。肺部CT提示慢性炎症，不能除外肺部感染。入院诊断：DKA，2型糖尿病，肺部感染，牙龈脓肿，扁桃体切除术后。考虑患者DKA可能与达格列净有关，立即停用原降糖治疗方案，给予胰岛素5 U入0.9%氯化钠注射液500 ml即刻静脉滴注，门冬胰岛素注射液（早8 U、午6 U、晚6 U）联合甘精胰岛素注射液（8 U睡前）皮下注射，5%碳酸氢钠注射液6.25 g静脉滴注、1次/d，左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 g静脉滴注、1次/d，同时给予止吐、补液及纠正电解质紊乱等对症治疗。入院第3天，患者仍有喘憋，血气分析示pH 7.19，碳酸氢根6 mmol/L，剩余碱-19.8 mmol/L；白细胞计数8.4×109/L，C反应蛋白41.2 mg/L，血钾3.7 mmol/L，随机血糖15.7 mmol/L；尿酮体（+++）。继续治疗，患者症状逐渐好转。入院第4天血气分析示pH 7.35，碳酸氢根16 mmol/L，剩余碱-8 mmol/L；血钾3.3 mmol/L，随机血糖10.4 mmol/L，尿酮体（++），给予口服及静脉补钾。入院第7天，患者上述症状基本消失，尿酮体转阴，血钾3.3 mmol/L，随机血糖10.3 mmol/L，血常规及C反应蛋白均恢复正常，停用左氧氟沙星氯化钠注射液，改为左氧氟沙星片0.5 g口服、1次/d。入院第8天，患者血钾恢复正常（3.9 mmol/L），空腹血糖6.8 mmol/L，连续3次尿酮体检查均为阴性，患者出院。出院后降糖治疗方案为门冬胰岛素30注射液早22 U、晚16 U皮下注射，二甲双胍0.5 g口服、3次/d。出院1周后复查，尿酮体阴性，血糖控制尚可，患者未再出现DKA相关症状。
本例2型糖尿病患者因血糖控制不佳，将原降糖方案二甲双胍调整为二甲双胍、达格列净及甘精胰岛素注射液。血糖控制尚可，但多次尿酮体阳性（++~+++），未予重视。患者发生牙龈脓肿，进食减少，继而出现恶心、呕吐、喘憋等症状，血气分析及实验室检查示代谢性酸中毒，符合DKA诊断。停用达格列净，给予胰岛素静脉滴注、补液等治疗，患者病情好转。考虑达格列净导致DKA可能性大。本例患者同时服用的二甲双胍可导致乳酸酸中毒，但患者血乳酸2.10 mmol/L，可排除二甲双胍导致的乳酸酸中毒。
达格列净属于钠-葡萄糖转运蛋白2（sodium‐glucose transporter 2，SGLT2）抑制剂，通过抑制肾脏SGLT2对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄从而降低血糖，这种降糖作用不依赖于胰岛素分泌[1]。SGLT2抑制剂有引发严重不良反应DKA的风险，多数表现为非高血糖性酮症酸中毒，特点是患者出现血酮或尿酮升高及代谢性酸中毒，但血糖水平并不显著升高[2,3,4,5,6]。本例患者血糖最高仅15.2 mmol/L。
在SGLT2抑制剂治疗期间进行手术、发生感染、停用胰岛素或减少其剂量、限制热量、饮食不规律和酗酒等均可诱发DKA[7]。本例患者虽规律口服降糖药，但应用甘精胰岛素治疗时有间断，导致体内胰岛素缺乏，加之患者发生感染（牙龈脓肿和肺炎），食物摄入减少，血容量不足，最终导致出现DKA。
本例提示，对于应用SGLT2抑制剂治疗，尤其是用药后尿酮体阳性的患者，应关注酮体的变化，警惕DKA的发生。接受SGLT2抑制剂与胰岛素制剂联合治疗的患者，不能仅依据血糖自行停用或减少胰岛素剂量。同时，如出现感染、拟行手术、需要禁食或需要减少碳水化合物摄入，应考虑暂时调整降糖方案，停用SGLT2抑制剂，以降低发生DKA的风险。
所有作者均声明不存在利益冲突
