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严格执行监管和认可的质控要求是临床实验室保证检测结果可靠性和时效性的重要途径。1988年美国颁布临床实验室改进修正法案(Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA)中的质控要求适用于所有临床实验室，其中根据其复杂性将试验分为豁免和非豁免试验两类[1]。美国临床实验室按照试验分类，依据不同的质控要求采用不同的质控方法，不断提高美国临床实验室的管理水平，也为将来其他地区建立标准的质控监管和认证要求提供帮助和建议。
1988年美国国会通过公共法100-578用于执行CLIA以保证检测结果的质量。任何疾病的诊断、预防或治疗所执行的检测都在CLIA范围内。1992年2月28日，美国联邦公报上刊出了以检测方法的复杂性和难度为基础而制定的初始检测要求，实验室通过遵循这些检测要求满足CLIA法律。根据复杂性将试验分为3类：豁免试验、中度复杂试验、高度复杂试验。2003年修订的CLIA法律中将后两者合并为非豁免试验。
根据CLIA规定，典型的豁免试验包含床旁检测和最简单的检测。目前，有超过100种分析物和几百种检测方法包含在该类别中[2]。虽然尚未确定豁免试验的质控要求，但是有适当的CLIA认证以及制造商的使用说明书可以参照。或者，临床实验室也可以选择执行自己制定的更加严格的质控条款，以此评估检测方法和仪器性能。美国医疗保险和医疗补助服务中心(Center for Medicare and Medicate Service，CMS)检查人员负责确定遵循CLIA标准的情况，除非有特殊的投诉或欺骗行为，否则不需要对豁免试验进行检查。
2003年，随着CLIA的修订，CMS引入针对非豁免试验质量体系的子部分K[3]，按照检验前、检验中和检验后的顺序编排。其中，检验中部分(§493.1256，指CLIA中的文本内容编号)是定性和定量试验的质控要求(表1)。CLIA法律的根本前提是实验室必须遵循生产商的说明书§493.1256(d)(1)。对于定量和定性试验的最低质控要求，实验室负责人必须确定其是否足够用于评估检测方法的性能并确保满足医疗需求。注意，某些分析物(例如，血气)需要进行更多水平且更为频繁的质控。
非豁免试验的CLIA质控要求
非豁免试验的CLIA质控要求
| 编号 | 质控要求 |
|---|---|
| §493.1256(a) | 对于每个检测系统，实验室负责用控制程序监控整个分析过程的正确度和精密度 |
| §493.1256(b) | 实验室必须确立所用质控品的数量、类型和频率，如果适用，按照§493.1253(b)(3)规定由实验室验证或建立性能规范 |
| §493.1256(c) | 控制程序必须：(1)检出因检测系统故障、不利的环境条件和操作员表现引起的即时误差；(2)监控试验性能的正确度和精确度，可能会随着时间受到检测系统性能、环境条件和操作员表现差异的影响 |
| §493.1256(d) | 在国家操作手册的附录C中明确规定，除非CMS批准程序且其可以提供等效质量控制(Equivalent Quality Control，EQC)，否则实验室必须 |
| (1)执行控制程序(如上述定义)，除非在§§493.1261-1278中的附加专业和亚专业要求中有另外的规定说明 | |
| (2)对每一检测系统，当其满足或超出第要求时用制造商规定或实验室确立的数值和频率执行控制程序 | |
| (3)每天进行患者标本检测或检查时，至少执行如下程序：①每个定量程序，包括2个不同浓度的质控品②每个定性程序，包括1个阴性和1个阳性质控品 | |
| §493.1256(d)(7) | 随着时间推移，所有执行检测的操作者需要对质控品进行轮流检测 |
| §493.1256(d)(8) | 质控品检测方式与患者标本相同 |
| §493.1256(d)(9) | 当使用校准品作为质控品时，用不同批号的校准品来建立一个临界值或者校准检测系统 |
| §493.1256(d)(10) | 对所有的质控品建立或验证可接受的标准 |
| (1)当使用提供定量结果的质控品时，必须规定并获得每一批次和每一批号质控品的统计参数(例如，平均值和标准差) | |
| (2)实验室有可能会用到商品化定值质控品的标定值，这种标定值特定是针对实验室使用的方法和仪器，实验室使用时需要进行验证 | |
| (3)实验室可在较长时间内通过同时检测之前已经确立统计参数的质控品建立非定值质控品的统计参数 | |
| §493.1256(f) | 在报告患者的检测结果之前，质控品的结果必须满足实验室和制造商检测系统可接受性标准 |
| §493.1256(g) | 实验室必须以文件记录所执行的全部质控程序 |
| §493.1256(h) | 如果无法获得质控品，实验室必须有一种替代机制可检出即时误差和监测检测系统长期的性能。替代质控程序的性能必须有文件记录 |
大多数分析物通过每日检测至少2个水平的质控品能满足最低质控要求[3]，并且基于实验室选择的性能规范可以判断方法性能的可接受性。
CLIA要求实验室有控制程序来监控整个检验过程的正确度和精密度[3]。满足这些要求的最好方法是基于3个标准为每一分析物选择正确的统计质控规则，3个标准是：分析方法的正确度、精密度和规定的分析质量目标[4]。现在有许多可利用的资源(如电脑程序等)可以基于仪器的实际性能和质量目标来帮助选择合适的质控规则[4]。
EQC授权制造商将控制程序或系统整合到检测装置中，可以不依赖测试者进行各种各样的质量评估[3]。CMS将经过检测人员分析的外部液态质控品用于设定控制程序的金标准。临床实验室想用替代的生产商程序满足CLIA质控要求，首先必须证明该方法和CMS金标准具有等效性。CMS在解释性指南中规定了3种EQC方案(表2)来证明等效性[5,6]。为了确定执行何种EQC评估方案，需要确定制造商的替代控制程序是否可以监控检验过程的全部、部分或者无，然后据此选择相应的方案。方案3不含内置质控的检测装置是很少见的。
CLIA等效质量控制评估方案
CLIA等效质量控制评估方案
| EQC方案 | 制造商内置分析评估组件 | 评估研究的时长 | 外部液态质控评估 |
|---|---|---|---|
| 方案1 | 监测整个分析过程 | 连续测试10天 | 每30天 |
| 方案2 | 监测部分分析过程 | 连续测试30天 | 每7天 |
| 方案3 | 不监控分析过程(检测系统中没有内置监控) | 连续测试60天 | 每7天 |
将金标准与制造商内置方法进行比较以确定二者是否提供等效信息。如果是，则制造商的方法，即EQC，可以满足CLIA日常控制程序的要求。如果否，则临床实验室必须坚持遵照具体的CMS指令[6]。单独使用EQC满足CLIA要求时，需要定期使用外部液态质控品来检验设备的持续质量。
CMS的EQC评估方案从开始就有争议。许多专业人士认为其不足以确切地判断制造商替代控制程序对于检测误差的能力。经过多方讨论，CLIA计划负责人承认CMS用EQC方法"搞砸了质控(QC)"[4]。
2011年10月CLSI发布了以风险管理为基础的认证指南EP23-A[7]。风险管理过程是收集医疗、法律和认可要求以及检测系统和临床实验室环境的相关信息并执行风险评估，由此建立适合于特定检测条件的定制QCP，确保产生优质的检测结果。EP23-A还有2个伴随文件[8,9]用于协助实验室建立QCP。显然，风险管理将在未来的实验室QC/QA活动中发挥重要作用[4]。IQCP将逐步替代EQC。
2012年，CMS将源自EP-23的风险管理理念融入解释性指南中，并提出新的CLIA质量控制政策，称为IQCP。IQCP是一种表达形式，即实验室为质量提高而正在进行的许多活动的总称，且这些活动已经包含在CLIA中。IQCP允许实验室根据自己的环境、试剂、检测人员、标本和检测系统来定制个性化的QC方案，只要其可以提供等效的质量检测[10]。IQCP的提出使实验室对于质控的依从性有了2种选择：最低的质控要求(即每天进行2个水平的质控)和IQCP，但是无论选择哪个方案均须符合包装说明书中的指导和建议[10]。由于具有选择性，因此IQCP是自发性的，并且已有资料证明基于风险管理的QCP对一些专业认可机构和CLIA豁免的州是自愿的[11]。IQCP作为质量管理体系的一部分，实验室应建立监控系统来监测其有效性，及时调查不可接受的性能并识别根本原因，必要时需合理地修订QCP，这也是持续质量改进计划的一部分[12]。根据CLIA，能力验证(PT)在评估非豁免试验的内部质量时起着关键作用，且是对评估的一个合理监控。然而，IQCP的核心是以风险管理为基础并且以满足临床和患者的需要为目的，其质量标准应该高于CAP等机构推荐的PT范围等。此外，在进行IQCP的教育培训及其替代EQC的过渡时期之后，EQC不再是可接受的QC方案，现存检测系统将不再使用EQC。
CLIA法律规定，CMS可以认可或批准与CLIA等效或更加严格的实验室检测标准的非营利性专业组织机构[1]。尽管所有的临床实验室必须有现行的CLIA认证才可以进行检测，但是许多实验室仍然愿意选择按照CMS批准的专业认可机构的标准来满足CLIA的要求，主要的认可机构有美国病理学家学会实验室认可计划(Laboratory Accreditation Program of the College of American Pathologists，LAP-CAP)，还有另外2家是联合委员会(Joint Commission，JC)和医生实验室认可委员会(Commission on Office Laboratory Accreditation，COLA)。当临床实验室满足认可机构的要求时，可以认为实验室达到了CLIA要求。CMS保留有对这些实验室进行小范围抽查的权利，以此来进行质评核查。
LAP-CAP在一系列的检查表里规定了豁免和非豁免试验的质控要求(表3)。所有的检测场所除了要遵照每个检测专业的检查表外，还要遵照实验室所有常用和常规的检查表。
LAP-CAP对于豁免和非豁免试验的质控要求
LAP-CAP对于豁免和非豁免试验的质控要求
| 标准 | 要求 | |
|---|---|---|
| 0.07037 | 文件记录QC结果：定量和定性检测的质控结果 | |
| 0.07124 | 当质控结果超过了规定的可接受界限时有纠正措施的证据 | |
| 0.07211 | 在报告患者结果前需要验证质控结果的可接受性 | |
| 非豁免试验 | ||
| 0.07300 | 日常QC——对定量和定性试验每天检测质控品 | |
| 注1：试验除满足下表注2中的准则外，每天必须按照下列方面检测外部质控品： | ||
| (1)对于定量试验，每天或每批样品/试剂必须检测2种不同浓度水平的质控品，凝血试验除外(每8小时检测2种控制品)，或在这个检查表中另有规定。 | ||
| (2)对于定性试验，每天必须检测一个阴性和一个阳性质控品。如果没有执行患者检测则不需要进行质控检测。 | ||
| 注2：每天的质控检测可能局限于电子的/程序化的/内置的(例如，内部的，包括内置液体)质控来满足如下标准： | ||
| (1)对于定量试验，检测系统包括每天检测2个水平的电子的/程序化的/内置的内部质控品 | ||
| (2)对于定性试验，检测系统包括每天检测1次电子的/程序化的/内置的内部质控品 | ||
| (3)这类检测系统由FDA许可或批准，实验室未修改过 | ||
| (4)这类检测系统没有归为CLIA的高度复杂试验 | ||
| (5)实验室已进行研究(初始设备需要20天)来确认每日质控局限于电子的/程序的/内置的质控的适当性 | ||
| 0.07428 | 每天对QC数据进行评估以检出仪器或过程故障 | |
| 0.07456 | 对控制程序规定可接受的范围 | |
| 0.07484 | 当QC结果超出规定的可接受范围时有纠正措施文件记录 | |
| 0.07512 | QC样品的检测方式与患者样品一样 | |
| 0.07540 | 在报告结果前要验证控制结果的可接受性 | |
质量控制可用于监测检验方法的分析性能并对存在问题做出警告，它是质量管理的重要部分。CLIA中的试验分类及其相应的质控要求，以及CMS的几种不同质控方法，为美国临床实验室的质量控制提供了客观的指导。ISO15189：2012 5.6.2中说明："实验室应该制定室内质控程序，验证检测结果是否达到预期要求"[13]。我国原卫生部2006年发布的《医疗机构临床实验室管理办法》[14]中也说明："医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。"并于同年发布了GB/T 20468-2006《临床实验室定量测定室内质量控制指南》[15]。然而，目前发布的国家标准中仅对室内质量控制提出了总体要求，并未如CLIA一般进行试验分类并列出详细要求。因此，CLIA在我国卫生监管部门制定临床实验室质量控制要求的相关法律时具有参考价值和指导意义。此外，在相关法律未发行之前，我国临床实验室可以参照基于风险管理的IQCP等质控方法，选择或建立合理有效的质控方法，不断提高临床实验室的质控水平。
