2019新型冠状病毒疫情突发期间，定点救治医院检验科承担了大量的感染性标本临床检测工作。如何进行生物安全风险管理是检验科和院内感染控制部门面临的重大问题。本文从检验医学的角度介绍了检验科分层分级式的生物安全风险防控，以期疫情期间为各级医院检验科提供合理可行的防控方法。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
感染性疾病的确诊需要有病原学证据。新型冠状病毒肺炎是由2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染引起的一种急性传染性疾病[1]。在患者标本中检测到2019-nCoV是实验室诊断的"金标准"，也是疾病确诊的主要依据[2]。医院检验科承担着医学检验任务，同时也是医院感染的高危科室。在疫情期间，检验科面对病毒检测量增加、鉴别诊断检查增加、确诊/疑似患者和普通患者标本不易区分、实验室空间限制、生物安全防护物资不足等各类安全防控问题。如何做好检验科的生物安全防护是目前值得探讨的问题。
华西医院实验医学科是定点检测2019-nCoV的科室。科室面对突发疫情与不断增多的检测标本，在医院的整体部署下，参考国内外指南及相关证据，结合临床及管理经验，对所有检验岗位进行了具有可操作性的"分层分级"的生物安全管理。本文就检验科生物安全防控问题进行探讨，以期帮助医院检验科在应急情况下对生物安全进行合理化管理，充分利用防护物资做到最大限度的生物安全防护，尽可能减少病毒的院内传播，提高检验效率。
突发公共卫生事件的检验检疫通常由卫生疾控部门进行。然而，新发疫情发展迅速，各省市全面开展了定点医院收治工作。定点医院的检验科不仅承担了病毒核酸检测工作，还承担了患者救治过程中多种医学检验项目。《新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南（第二版）》[3]指出"未经培养的感染性材料在采用可靠的方法灭活前进行的病毒抗原检测、血清学检测、核酸检测、生化分析等操作，应在生物安全二级实验室操作，但个人防护装备参照生物安全三级实验室的防护要求。"
随着我国检验医学的发展，检验方法已经从过去的手工检测迈向自动化流水线检测。检验科的建筑空间布局也从过去的小间实验室变成现在的大空间式的实验室。然而，新型冠状病毒肺炎疫情暴发，感染或疑似感染患者标本在大空间式的实验室中需要开盖操作时，产生的气溶胶扩散范围更广，如何保障生物安全成为十分紧迫的问题。而且，院内感染管理要求是患者的所有标本均有潜在的传染性，接触患者标本时必须采取标准的预防措施。在多人同时工作的实验室中，检验科工作人员怎样进行合理的三级生物安全防护？在疫情暴发、疑似感染标本激增、生物安全防护物资有限的情况下，如何最大程度地进行个人生物安全防护？疫情期间，检验科面对加快开展实验室检测和保障员工生物安全的双重压力。
根据医学实验室生物安全要求[4,5]，结合检验科具体情况和临床工作经验[6]，我科制定了具有可操作性的"分层分级"的生物安全防护方案。在标本增加、物资有限的情况下，对检验标本、岗位进行生物安全分层分级，梳理出防护级别，最大程度地满足生物安全防护要求。
首先做好确诊、疑似和普通患者标本的标识，将确诊和疑似患者标本与普通患者标本明确区分。确诊和疑似患者标本，除有独立的双层密封包装和密闭的专用标本转运箱外，还需专人转运，当面告知标本来源。检验科紧急设置标本集中分拣点，设置专人进行分拣，对于密封的标本，到达检验科进行不开封的接收分拣时，分拣人员采用二级生物安全防护措施，特殊情况（如怀疑洒漏）时，升级为三级生物安全防护。明确的标识、专人转运和当面交接，起到了提升检验科人员生物安全意识的作用。
其次根据病毒特点，对不同标本类型进行感染风险分级。随着对2019-nCoV感染认识的加深，不同标本的感染风险也有不同。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[2]指出该疾病"在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。"因此，呼吸道标本应作为感染风险级别最高的标本，其次为消化道标本和眼部标本。根据现有的资料，血液标本中病毒检出率低，因此血液标本的感染风险级别较低。但对确诊和疑似患者标本，操作者都应做好三级生物安全防护，见图1。
注：a呼吸道、消化道和眼部标本生物安全风险大于血液标本，除此之外的其他标本，其安全风险尚待研究。b确诊病例需进行生化、临检、血液、免疫等检测时，三级生物安全防护，二级生物安全柜（可行时）。c分子、微生物标本接收仅指接到标本后登记或录入，标本处理需做三级防护
医院检验科以二级生物安全实验室的防护措施为基准，根据岗位风险，对检验专业岗位实行分等级的生物安全防护。我科分为核心防护、重点防护、加强防护和标准防护，见图1。
个人的生物安全防护物资应首先满足核心防护和重点防护岗位的需求。对确诊患者、疑似患者标本进行呼吸道标本病毒核酸提取和抗原检测时，应进行核心防护，即三级生物安全防护、二级生物安全柜，有条件时应佩戴正压防护头套以及在负压实验室中操作。三级生物安全防护措施包括：N95口罩、医用防护帽、工作服外穿医用防护服、面屏或护目镜、双层乳胶手套、鞋套、手卫生，必要时双层口罩（外医用防护口罩、内N95）。对确诊患者、疑似患者标本进行呼吸道病毒扩增和微生物检验标本处理，以及确诊患者的生化、临检、血液、免疫等其他检验时，应进行重点防护，亦需采用三级生物安全防护和二级生物安全柜。针对非确诊、非疑似患者标本进行开盖等开放性操作时，采用加强型二级生物安全防护，即在二级生物安全防护（医用防护口罩或N95、乳胶手套、工作服外隔离衣、医用防护帽、手卫生）基础上增加双层乳胶手套、护目镜、屏障/面屏等[7]。对非确诊、非疑似患者标本进行一般的检验操作，如无需开盖的机器自动检测时，采用标准防护（医用外科口罩、乳胶手套、工作服、手卫生、可戴医用防护帽）。新型冠状病毒疾病患者标本检测并没有要求在负压实验室中进行，但应在独立空间中操作。对有负压条件的检验科，建议启用负压实验室，保障环境和工作人员的生物安全，这是在个人三级生物防护基础上对生物安全性的提升。
检验科人员的生物安全意识应在日常工作中建立，面对疫情时，需要进一步加强培训。科室启动安全员巡查制度，即安全员按照科室制定的生物安全要求每日对在岗人员进行巡视、提醒和监督。形成巡视监督项目列表，主要包括是否采用了规定的防护措施，既防止安全防护不够，也防止防护过度；是否正确使用了防护用品，如口罩气密性是否良好，手套是否保护袖口等；是否进行有效的台面消毒，消毒剂是否在效，是否保证消毒频率；是否正确使用了生物安全柜，生物安全柜运行是否正常等。同时，科室应安排安全员收集最新的实验生物安全指南和规范，在科室专业群里发布学习，保证员工学习到确切正规的生物安全防护知识。
另外需注意保障三级生物安全防护下检验人员的休息。三级生物安全防护下身体被密闭在防护服中，长时间工作会出汗劳累，甚至头晕乏力，因此科室设置了连续工作不超过4 h的规定。
目前，多数医院检验科已建设成大空间实验室，缺少独立空间是检验科面临的疫情防控困难。面对疫情，检验科可紧急设置小空间实验室，集中处理高危标本。这样既隔离了感染性标本，又减少了人员出入，节约了防控物资。然而，在条件不允许的情况下，设置相对独立的实验室检测空间亦可起到实验室空间分区的作用，如使用移动式医用屏风划分相对独立区域，严格控制人员进出。
针对实验室工作人员可能发生的职业暴露的风险，检验科制定应急预案，对职业暴露意外事件的处理流程进行明确，至少包括：（1）应急小组成员及分工。（2）身体不同部位接触到具有潜在传染性的样本时的相应处理，如皮肤外露部分接触、眼部溅入、针刺伤、割伤或原有伤口发生病原暴露等。（3）职业暴露的上报流程。（4）发生职业暴露的隔离方式。（5）出现疑似症状时的救治方法等。
新型冠状病毒肺炎作为突发公共卫生事件，对检验科的生物安全和检验检测管理提出了严峻的考验。生物安全防护不足会增加检验人员的感染风险，而生物安全防护过度也有增加感染风险的可能。从标本管理、岗位设置、防护物资、检验空间、安全意识等方面入手进行检验科的生物安全保障，需要在传染病的实验室安全管理中总结经验。同时，在检验人才的培养中，需要重视检验人员生物安全知识的学习，增强检验科应对突发公共卫生事件的安全保障和检验检测能力。此外，近年来检验科的发展趋于大空间的实验室，这有利也有弊。从检验医学的自动化发展趋势来看，流水线仪器要求大空间规模化的场地。然而，这次疫情警告我们大空间对于实验室生物安全是一个挑战。针对今后可能新现或再现的传染性较强的病原体，在实验室规划设计时增设空间和排风系统独立的高风险标本集中处理区，可能更为合理。
所有作者均声明不存在利益冲突
