讲座
面部脂肪室的研究
中华整形外科杂志, 2015,31(5) : 391-392,390. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2015.05.024
引用本文: 李月, 王娜, 王志军, 等.  面部脂肪室的研究 [J] . 中华整形外科杂志, 2015, 31(5) : 391-392,390. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2015.05.024.
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人体皮下脂肪并不是早先人们认为的呈大片分布的情况,而是以彼此分隔的"脂肪室"状态存在。皮下浅层脂肪室位于真皮和浅筋膜之间,其解剖位置对于美容外科和修复重建外科有着重要的意义[1]

Schaverien等[2]认为每个脂肪室的间隔边界可能携带提供该处皮肤血液供应的穿支血管,这个假设可以适当解释一些临床现象[3,4,5]。面中部是面部老化最明显的区域,面中部的皮下脂肪由4个脂肪室构成,颞颊外侧、颊中部、颊内侧和鼻唇外侧脂肪室,支持韧带界定了这些脂肪室的边界[6,7,8,9]。研究脂肪室解剖结构和组织学内容,对整形美容外科、对面部肥胖和抗老化的研究均有重要意义。

一、面部脂肪室的研究方法
(一)脂肪室染色
1.亚甲蓝染色:

取未经过冰冻处理或组织学研究的新鲜尸头标本,将亚甲蓝染料与生理盐水以1∶3的比例混合后,注入彼此相邻的其中1个脂肪室内,待染料充分扩散后,去除表皮即可观察到着色与未着色的脂肪之间有明显的分界[1]。将被染色的皮下脂肪室掀起,可观察该脂肪与深层面部肌肉以及周围脂肪的解剖学关系[10]

2.彩色明胶染色:

将不同颜色的明胶分别注入到面中部及毗邻的脂肪室内,经过适当时间扩散后,面部出现分界清楚的彩色分区[11]。随后进行解剖发现,在颞颊外侧脂肪室和颊中部脂肪室之间总是会有一明显的结缔组织隔膜。这层隔膜起源于SMAS筋膜,并在腮腺区与咬肌走行垂直。

通过对皮下脂肪室染色,可以清楚地看到皮下浅层脂肪室的分布,以及每个脂肪室的边界范围。这为对脂肪室的进一步研究奠定了基础。

(二)联合面部血管染色和脂肪室染色

为了更加明确面部脂肪室间隔的组成和与周围血管的关系,一些学者将面部某一特定脂肪室用亚甲蓝染色,并将双侧的颈外动脉解剖分离出来后进行插管,然后注入带有颜色的乳胶。经过适当的时间充分扩散后,沿着被染色的脂肪室周边进行解剖,观察单一脂肪室的三维结构与穿支血管的关系。对6个脂肪室解剖观察后发现,每个脂肪室周围间隔内都有界限清楚的由穿支血管围绕成的边界,这些穿支血管都是解剖层次更深的血管分支。在不同的尸头标本中,脂肪室间穿支血管位置随着脂肪室大小和脂肪室间隔膜位置的改变而变化,因此Schaverien等[2]提出,这些脂肪室间隔膜结构的存在是用来稳定皮肤供血系统。

在该实验中描述的穿支血管的解剖位置,与先前的研究结果是一致的,软组织内脉管系统的解剖分布可能与面部肌肉的胚胎学发生有关。面部脂肪筋膜组织被分隔成一个个独立的单元,这些单元又被脉管系统统一起来形成一个解剖整体[12,13,14,15,16,17]。面部脂肪室的存在,极大影响了我们对人面部老化过程的理解,面部的老化不仅仅是重力的作用,脂肪室内容积的改变以及脂肪室位置的移动,均会产生重要的影响。

(三)组织学观察

将选定的区域用亚甲蓝染色后,在着色与未着色之间界限清晰的地方取材。取下的组织经过处理、切片、染色后,在显微镜下观察脂肪室的间隔结构,证实了相邻脂肪室间致密筋膜组织的存在(图1)。此筋膜样隔膜起自浅筋膜,向上直插入皮肤真皮层。这些隔膜将皮下的脂肪分隔开来,形成一个个独立的单元。

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图1
组织学检查显示:脂肪室间隔膜(红色箭头)为强染色的结缔组织[1]
图2
颧脂肪垫的计算机断层扫描,红色箭头显示脂肪室矢状切面的3段距离,黄色箭头显示脂肪室上端与眶下缘的距离[18]
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图1
组织学检查显示:脂肪室间隔膜(红色箭头)为强染色的结缔组织[1]
图2
颧脂肪垫的计算机断层扫描,红色箭头显示脂肪室矢状切面的3段距离,黄色箭头显示脂肪室上端与眶下缘的距离[18]

这证实了脂肪室间隔的存在,同时也证实了皮下脂肪被区域化的理论。Furnas[4]最先提出面部支持韧带系统,Stuzin等[3]进一步进行了阐释,通过大量的组织学实验发现,面部有韧带的地方总会有大量的脂肪室间隔存在,可见面部脂肪室间隔与韧带是相互伴行的。所以面部脂肪室对面部具有支撑框架的作用。

(四)计算机断层扫描

有学者选取不同年龄段的尸头样本,在相同部位的皮下脂肪室内注入造影剂碘海醇,通过计算机断层扫描,重塑该脂肪室的三维立体图像。比较不同年龄段同一部位的脂肪室的3个矢状直径(上、中、下1/3,图2),发现随着年龄的增长,脂肪室的位置会发生改变,且脂肪室内容量也会发生改变[18]

二、面部脂肪室的分布及与韧带的关系

面部脂肪室大致分为浅层和深层。浅层包括:额正中脂肪室、额中部脂肪室、眶上脂肪室、眶下脂肪室、眶外侧脂肪室、颞颊外侧脂肪室、鼻唇外侧脂肪室、颊内侧脂肪室、颊中部脂肪室、颊下颌部脂肪室、颏部脂肪室等[18]。近几年随着面部脂肪室的深入研究,发现眉间部、鼻背、颏部[19]及颈部脂肪室[20]的分布。深层包括:外侧眼轮匝肌下脂肪室、内侧眼轮匝肌下脂肪室、深层颊内侧脂肪室的内侧部、深层颊内侧脂肪室的外侧部、颊脂垫、口轮匝肌下脂肪室等[18]。深层脂肪室位于表情肌的深层,对浅层脂肪室起到支撑作用。其区室化分布模式与浅层脂肪室类似,所以特定的深层脂肪室容量减少,会导致面部形态发生松垂和产生皱纹。然而,深层脂肪室与浅层脂肪室并非完全重合,而是有轻微的交错,这样就可以增加结构的稳固性。深层脂肪室平铺在与浅层脂肪室交界处的深层,用注射填充的方法,使某特定的深层脂肪室容量增加,就会达到面部年轻化的效果,如将一定量的自体脂肪注入到深层颊内侧脂肪室中,就会明显地改善鼻颊沟[10]

韧带将面中部的脂肪划定了区域[2],颊中部和颞侧脂肪室拥有相同的上界和下界,上界是颧韧带,起始于颞颧交界处和颧弓;下界是颈阔肌下颌韧带,起始于下颌缘骨膜,穿过颈阔肌插入真皮层。2种不同的结构形成颊中部脂肪室的前缘,上部分是颧大肌,下部分是经皮的咬肌韧带。咬肌韧带在咬肌前缘起始于表浅肌肉腱膜系统的深面。颈阔肌耳韧带,起始于颈阔肌后缘的SMAS,形成颞侧脂肪室的后界[11]。有些韧带是膜样结构,可直接作为脂肪室的边界,如眼轮匝肌支持韧带。而大部分韧带均为条索状,位于脂肪室间隔之间。

三、面部脂肪室在临床的应用意义

有学者通过对脂肪室的解剖学研究发现,面部常出现的一些重要皱褶与面部脂肪室的解剖位置相关联。鼻唇沟、泪槽和口下颌沟的位置都位于面部浅层脂肪室的边界处,但眉间纹和颏唇沟与面部脂肪室的边界没有直接的联系。深层脂肪室位于鼻唇沟和颏唇沟的下方,而眉间纹和口下颌沟的下方没有深层脂肪室分布[21]。面部老化特征和皱纹的出现是面部衰老的重要标志,而针对消除这些特征和皱纹的治疗方案归结为3类。①容量的填充:根据颏唇沟的解剖位置,选择用注射填充容量的方法消除此皱纹。因为颏唇沟与表浅的颏部皮下脂肪室的边界没有关系,它的正下方是颏肌,再向下为深层的颏肌下脂肪室。如果用注射的方法,增加颏肌下深层脂肪室的容积,则会提升并改善颏唇沟;但如果将填充剂注进颏部的浅层皮下脂肪室,则会加重颏唇沟[22,23,24]。Rohrich等[25]根据面部脂肪室的分布,在进行SMAS除皱手术的同时填充部分脂肪室的容量,能够最大限度地使面部年轻化。②外科手术:泪槽是眶下脂肪室与鼻唇部脂肪室的分界线,其间也存在着眼轮匝肌支持韧带,单纯增加其深层脂肪室的容量,有时并不能达到消除泪槽的效果,同时进行眼轮匝肌支持韧带的松解,方可达到目的[26,27,28]。③注射肉毒素:眉间纹和口下颌沟的深层没有脂肪室,用注射的方法填充皮下浅层脂肪室,则会进一步加深皱纹,因此这就需要注射肉毒毒素来限制相关肌肉的运动,从而达到消除或减轻皱纹的目的[29]。对于选择何种方案,要根据皱纹的位置以及与脂肪室和韧带的关系。研究面部脂肪室能更好地让我们了解面部重要皱褶的形成原因及过程,进一步探讨消除或减轻皱纹的方法。

面部脂肪室的解剖分布与临床症状相一致,从外侧向内侧分离的过程中,会遇到一些固定或附着的区域,这些区域分布有血管或是相邻脂肪室之间的纤维结缔组织。颧大肌为3个脂肪室提供了固着点,沿着颧肌与脂肪室之间的间隙很容易进行分离。如果选择从中部提升下颌部脂肪,那么应从颧大肌中部开始分离,沿着脂肪与肌肉之间的间隙分离出下颌部脂肪室。在优化面部提升手术的讨论中,Aston等[30]曾提出依次剥离耳前皮瓣和耳后皮瓣,然后使它们与颈阔肌浅韧带平行。这一方法符合外科手术原则:如果平行于脂肪室隔膜的方向进行皮下层次的分离,就会进行得很顺利;如果垂直于隔膜的方向进行分离,就会造成较严重地组织损伤。因此掌握面部脂肪室的解剖位置,能够有效的增加面部提升手术的质量。脂肪室的概念当然不仅仅局限于面部。近几年,乳房整形有了突飞猛进的发展。一些学者认为,侧乳沟是一个明显的脂肪室边界,对于一些乳房外侧有明显多余皮下脂肪组织的患者,沿着脂肪室边界进行乳房外侧皮肤脂肪切除术,非常安全且美观[31]

每个人独特的外貌特征,主要取决于面部骨骼结构和脂肪室的分布。脂肪室的研究为探讨面部老化过程提供了理论依据,完成这项研究不仅能进一步优化面部手术的设计方案,还能最大限度地减少对面部血管、淋巴管以及神经的损伤,尤其对面部脂肪塑形(注射、抽吸),有更显著的意义。

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