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短鼻畸形是一个复杂的畸形，一直以来短鼻整形是鼻整形术中最具挑战性的手术之一。因短鼻畸形致病因素多样、表现形式多变，具有明显人种差异，其治疗方式也多种多样。我们结合国内外研究，对短鼻畸形的病因、特征、程度划分、延长技术、辅助支撑技术、移植物选择等方面进行探讨。
短鼻畸形有先天和后天多种致病因素，且西方人和东方人在病因上存在差别，治疗方式也各有不同[1]。对于西方人，手术的过度切除导致鼻部支撑结构缺陷，是常见的致病原因，但因其鼻部软骨组织量正常，多以鼻部软骨修复鼻尖及鼻中隔的框架。而在东方人中，先天性短鼻则更为多见，术后继发短鼻多由于生物材料隆鼻后发生感染或其他并发症所致，去除移植物后较弱的鼻翼软骨和中隔不能抵抗瘢痕挛缩，更加重短鼻畸形的程度。因此，东方人的短鼻矫形由于鼻部组织量的明显缺失，需要借助多种手术技术及移植材料进行修复。
根据鼻长度，即鼻根到鼻尖突出点来判断短鼻程度，依据实际和理想鼻长度的差距，将患者分为轻、中、重度短鼻畸形。对于东方人的划分标准，国内较一致的观点为小于理想鼻长度2 mm为轻度；3～5 mm为中度；5 mm以上为重度短鼻[4,5]。但是理想鼻长的定义国内外相关文献并不一致[2,6]，有的认为相当于中面部(眶上点到鼻下点)高度的2/3，有些则定义为颜面部长度(发际线到颏下点)的1/3[7,8]。而且短鼻畸形除了鼻长度的缩短，还有很多其他的标志性特征，因此短鼻的评估还应涉及到多个方面的判断。
短鼻延长最早在1969年被提出来[9]，主要针对外伤和医源性短鼻，认为可由软骨移植物提供支撑来进行延长。而第1例先天性美学短鼻延长在1987年完成[10]，当时手术分两期进行，首先采用耳软骨复合物延长鼻中隔，随后再以中隔软骨和犁骨垫高鼻背。在随后的近30年里鼻延长技术取得了巨大进步，由分期手术改为一期，手术的术式也不断创新[11]。20世纪80年代提出鼻尖向下旋转改善美学短鼻[12]，并主要采用复合软骨移植物完成鼻中隔的延伸[10]。90年代则改为放置条形移植物延长鼻中隔[13]。其后延伸技术不断改进[10,14,15]，近年来通常结合多样化的移植方式和移植物进行综合矫形[5,6,16]，以弥补各种延长技术的缺陷。同时也创造了有效的辅助手术技术，如鼻翼软骨松解[8]、榫槽技术[17]等，可进一步巩固中隔延长移植物和改善鼻部形态。
短鼻矫形的主要目的是延长有缺陷的结构，包括软骨支架的延长和皮肤软组织及黏膜内衬的延长。支架延长根据短鼻的程度采用不同延长技术，轻度或仅鼻前段短缩可先考虑鼻尖尾端旋转；中、重度短鼻畸形主要采用放置移植物进行中隔延长。近年来，中隔移植方式主要采用鼻中隔延伸移植和鼻中隔延伸扩展移植。皮肤黏膜的延长多通过分离松解技术可以获得足够的延伸度，如果皮肤黏膜缺失严重，也可以考虑其他部位组织移植。
鼻尖的头端旋转伴随鼻孔外露是短鼻畸形的标志性特征之一，短鼻矫形时要注意进行鼻尖的向下旋转[18]。甚至有一部分轻度短鼻畸形的患者，有正常的鼻长度，但是由于鼻尖过度向上旋转，形成美学短鼻。这类患者通过向下旋转鼻尖拉长鼻背，可在一定程度上可改善短鼻外观[12,16]。常用方法为于鼻尖放置移植物，如盾形、帽状移植物或多种移植物重叠[19]。根据需要灵活地选择软骨，放置于鼻翼软骨内侧角的尾端或鼻延长的支撑体前端，可促使鼻翼延伸到更尾端的位置，增加鼻长度及鼻尖投影，并可增加鼻尖面积，防止术后张力集中在鼻尖一点，缓解鼻尖压力[20,21,22,23]。
取软骨材料雕刻成所需长度，放置于中隔尾端，并不与中隔重叠，而是与鼻中隔首尾相接，延长中隔框架[24]。移植物为片状，多被雕塑成上端边缘长于下端边缘[16]，从而更有效地促使鼻尖向尾端旋转。依靠两侧放置的夹板移植物，将其同中隔尾端连接固定。夹板移植物为削下来的软骨薄片或扩展延伸的移植物[16,25]。松解的鼻翼软骨固定到延长后的中隔尾端，促使中隔延长的同时鼻尖向尾端旋转[1,2,26]。
将长条形的软骨片固定在鼻中隔两侧与鼻翼软骨穹窿之间，高度应低于中隔背部边缘以避免背部不齐。与SEG放置不同，其头侧端至少与中隔尾端重叠5 mm以上，尾端超过原中隔尾端，以达到中隔延伸的目的[23]。中隔延伸扩展移植物可单独使用也可与SEG一起使用[1]。如果单独使用，以可吸收线缝合固定于原中隔尾端，调整鼻尖高度和鼻长度；如果同SEG一并使用，扩展移植物尾端被固定到SEG移植物上，共同组成1个加固的L形支柱，使SEG更加稳定，并有利于对抗皮肤软组织被膜愈合过程中的回缩压力[16]。
依据支架结构的需要，扩展移植物可被单侧或双侧应用。当双侧应用时，成对的中隔延伸扩展移植物放置于小柱支撑物两侧，形成一个榫槽结构[11]，彼此相互交叉缝合，又称榫槽技术[2,17]。榫槽技术增加了组织的接触面，有利于组织再生。另外，在中、重度短鼻患者鼻中隔支撑力严重不足的情况下，榫槽结构能够进一步增加支架的稳定性。
短鼻矫形术前应进行软组织和黏膜内衬弹性评估，以确保鼻支架的矫正程度不会超过皮肤黏膜扩张的能力，尤其要防止鼻小柱和中隔软骨尾端的软组织压力超负荷[5]。如果患者皮肤软组织被膜过紧，需要先活动鼻翼，通过抓住鼻翼向尾端推移一段时间来帮助活动软组织，直到有足够活动度才可进行手术，对于皮肤软组织明显不能活动的患者不推荐手术[3]。术中多需要在鼻背筋膜和骨膜之间充分游离皮肤软组织，此层可减少对血管神经软组织的损伤[27]。剥离程度由鼻支架的长度决定，延长度较大时可采用鼻部皮下、黏膜下和鼻中隔黏膜下的广泛分离[21]。如果皮肤、黏膜内衬量严重不足，则需要考虑采用其他方式进行填补，甚至缩短中隔的延长度。强行拉伸皮肤黏膜将造成术后局部压力过大，有可能出现支架变形、引起鼻尖部皮肤缺血和创缘坏死。
皮肤黏膜的松解分离达不到所需的延长度时，可以考虑放置移植物替代皮肤黏膜进行延长。可用的移植物包括：①耳廓复合移植物，其应用方式多样，Toriumi和Bared[16]在短鼻矫形中自耳甲腔取复合移植物，直接将其黏膜面填补在鼻前庭内衬的缺陷处，可以延长黏膜内衬。戴传昌等[28]在矫正重度短鼻时，采用带软骨的耳廓蝶形复合物包裹在鼻小柱的位置，双面使用修复皮肤和黏膜内衬的缺陷，有利于短鼻延长及鼻尖抬高。②人工真皮，针对重度短鼻，也有研究认为可考虑采用处理过的异体真皮[21,29]，以增厚鼻部组织，降低延长后鼻尖部张力。但是人工真皮的使用仍存在很多问题，相对于自体组织移植，人工真皮难以获取，且移植后的并发症较多，因此其临床应用有一定的局限性。
全鼻部和面部是一个整体，鼻延长的同时也需要调整其他结构的位置，用以增加对鼻中隔延长移植物的支撑，并改善全鼻和面部的美学比例。目前可通过一系列辅助技术在鼻部延长的同时矫正短鼻的其他各项特征性表现。
鼻中隔延长后，要将鼻翼与周围组织分离，将其重新固定到延长的中隔上，避免鼻翼张力过高造成术后回缩。对于中、重度短鼻，多认为离断连接在鼻翼软骨和侧鼻软骨之间的韧带可使鼻翼软骨完全松解，整体前移，增加鼻长度，从而获得最佳的延长效果[8,30]。但对于多次手术的患者，其内侧脚已固定在先前的中隔延长移植物上，还需将其从瘢痕组织中分离出来，以便于向尾端移位，固定到新延长的中隔尾端[31]。
在进行短鼻延长时，除非鼻小柱发育良好，有足够的支撑力及长度，否则多会应用鼻小柱支撑物。移植物多为楔形，宽度大约为两鼻翼软骨内侧脚间的距离。由于中隔软骨及肋软骨的活动度较鼻翼软骨差，可能造成术后鼻小柱及鼻尖形态僵硬[31]，形成不自然的外观，所以鼻小柱移植物并不直接固定在中隔延长移植物上，而是将其植入两鼻翼软骨内侧脚之间，调整为所需的高度后，与鼻翼软骨内侧脚缝合固定。鼻小柱支撑物可加强鼻中隔的强度、延长鼻小柱的长度，矫正轻微的鼻小柱回缩，同时可适度抬高鼻尖[23]，使鼻尖向尾端旋转，增加鼻尖突度。当术后出现狭窄鼻尖或鼻孔收缩聚拢时，也可以改用伞状鼻小柱支撑物来加宽鼻尖圆顶面积[31]。
短鼻畸形因鼻部支撑结构的缺陷，除了导致鼻长度缩短，同时也会造成鼻尖收缩。另外，东方人鼻部包裹的皮肤厚实，多伴有鼻尖圆钝，缺乏鼻尖表现度，需要进行鼻尖部塑形。重建的鼻中隔延长移植物即是鼻尖延长、抬高的基础支撑物，但其硬度较大，直接支撑在鼻尖的突出点并将鼻翼软骨拉伸与其固定，可能造成术后鼻尖活动度不佳。对于要求有更好的鼻尖高度和鼻尖突度的患者，可以将帽状或盾形移植物缝合到新建的鼻尖圆顶上，改善鼻尖外形，增加鼻尖的柔软性和活动度。盾形移植物更有利于鼻尖的延长，而帽状移植物则可明显增加鼻尖突出度[23]，必要时两者可同时使用，根据情况可将鼻尖移植物多层重叠放在内侧脚尾端，促进鼻尖尾端旋转[19]。但鼻尖软组织肥厚或鼻翼前端软骨肥大，可能造成鼻尖突度不够，应当进行适当地修整，使皮肤软组织变薄及鼻尖软骨缩小，形成清晰的轮廓[23]。
因生物材料移植物垫高鼻尖易导致并发症的发生[25]，所以鼻尖移植物一般为自体软骨，其中弹性较好的为耳软骨，中隔软骨和肋软骨虽然硬度稍大，但对于鼻尖活动度并无明显影响，应用也较多。皮肤薄的个体应该注意防止可见性鼻尖移植物的出现，在塑形时应将移植物用软组织或软骨膜包裹起来，大小不能超出鼻尖圆顶范围过多，Toriumi和Bared[16]还提出斜切移植物边缘来加以预防。总之，鼻尖移植物应该灵活应用，以便在增加鼻尖突度的同时获得一定的活动度，防止术后鼻尖张力过大出现鼻尖回缩或可见性鼻尖。
短鼻畸形常伴有鼻根低平，使鼻根点看起来位置偏低，即使鼻长度正常，外观也同样形似短鼻。垫高鼻背，可使鼻根点上移，达到延长鼻外形的视觉效果[4]。鼻背的垫高多在建立支撑结构后，西方人多认为中隔软骨是最理想的材料，但如果需要超过2 mm高的软骨，那中隔组织量往往是不够的[16]，这种情况下宜采用肋软骨。对于东方人，如果已取了鼻中隔软骨进行短鼻延长，那么鼻背垫高时多需要其他的移植物，如生物材料移植物及肋软骨移植物。因东方人皮肤较厚实，以生物材料作为移植物进行充填的并发症并不多见。如果采用自体移植物，可以应用组织量充足的肋软骨。以肋软骨垫高鼻背时，为了防止鼻背移植物翘曲，放置时凹面必须朝向鼻背，尽可能减小移植物的活动度，可放置软骨膜在其下方，通过软骨膜将移植物牢牢地固定在鼻背上，避免移位和弯曲。
通过延长鼻中隔矫正短鼻畸形时，需将鼻翼软骨前移固定到延长的中隔尾端，前移部分因张力增大易导致术后鼻翼回缩[32,33]，加重对新延长中隔的压迫，因此在有鼻翼回缩风险的短鼻矫形中应注意建立有效的鼻翼支撑。一方面要注意进行鼻翼软骨的充分松解，并保护好外侧脚。因外侧脚头端能充当支撑物来保持鼻翼处于更接近尾端的位置[34]，如术中为塑形鼻尖而将其切除则存在鼻翼回缩的风险。另一方面，还可以考虑放置外侧脚支撑移植物来延长鼻侧壁。将打薄的软骨移植物弯曲后缝合到鼻翼软骨下方，其凹面面对内侧气道以确保气道最大化，缝合点尽量靠鼻翼软骨外侧脚最上点，为鼻翼软骨向尾端的前移提供有力的结构支撑，防止术后鼻翼回缩[8,32]。另有Gruber等[33]提出软骨间移植技术，将移植物插入侧鼻软骨和鼻翼软骨外侧脚之间，延长鼻侧壁，改进了外侧脚支撑移植技术，可用于矫正中、重度鼻翼回缩，并可预防重度短鼻畸形延长术后发生鼻翼回缩。
反旋转即鼻尖向尾端旋转，改善短鼻鼻尖上翘畸形。Paik和Chu[31]提出在中隔延长移植术中，将取自耳软骨的反旋转移植物放置于延长的鼻中隔上方与两侧鼻翼软骨内侧脚之间，用以连接延长中隔和两侧的鼻翼软骨内侧脚，而不是将鼻翼软骨直接固定到延长的中隔上。有弹性的耳软骨在鼻翼软骨和延长中隔间起到一个缓冲垫的作用，减轻了延长造成的鼻尖、鼻翼张力，增加了鼻尖的柔软性和活动度，降低了术后鼻尖、鼻翼回缩的风险，并且促进了鼻翼软骨向尾端旋转，获得了更大的鼻尖延长。但如果中隔尾端边缘和新的鼻翼软骨之间距离太大，反旋转移植物不能填补这个间隙，便无法形成有效的鼻部延长。即使强行延长到足够长度，也会因移植物不能对抗过大的张力，反而加重鼻部短缩。另外，旋转移植通常会降低鼻尖，多与鼻小柱支撑物一起使用[31,35]。
近年来对移植物的研究取得了很大发展，除中隔软骨、耳软骨外，对肋软骨、异体软骨及皮肤组织的应用研究逐渐增多，此外还对生物材料移植物的移植方式进行了改进，减少了并发症的发生。目前移植物主要包括如下几大类：
常用的自体组织包括中隔软骨、肋软骨、耳软骨，西方学者多认为中隔软骨是短鼻矫形中鼻中隔成形的理想材料[14,16,25,36]。中隔软骨最符合鼻中隔的生理特性，术后没有明显吸收，取材方便，不需要开辟第2术野。因此，在东方人的短鼻矫形中有不少医生采用中隔软骨移植法[23,24]，并通过不断改进，完善移植的整形效果，扩大其应用范围，确实取得了一定的临床效果。但是东方人薄弱的鼻部骨性结构使能获取的鼻中隔软骨量十分有限，有可能无法达到理想的延长效果或导致延伸支架不稳定，往往需要结合其他自体移植物或假体做为填充。
肋软骨因材料充足，在中、重度短鼻及再修复鼻整形术中，多用其修复严重缺失的软骨组织，不仅可建立支撑结构，而且可用于抬高鼻背、鼻尖，不需要再借助其他移植物。这特别适用于中隔软骨量少、切取困难的患者，在东方人中的应用非常广泛[1,7,26,37]。Park等[1]通过术前、术后鼻部测量的数据对比发现，采用肋软骨移植患者的鼻延长度大于采用鼻中隔或耳软骨移植的患者，证实肋软骨因具有足够的软骨量，可以提供强大的支撑力，有效延长短鼻。然而切取肋软骨会造成额外的瘢痕及出现相关并发症，也有研究认为肋软骨会造成鼻尖僵硬[31]，但随着手术技术的进一步提高，这些问题的发生率会越来越低，对于中、重度短鼻矫形，肋软骨移植是一种有效的方法。
耳软骨虽然多不直接用于鼻延长，但短鼻矫形常常应用耳软骨来改善局部形态。与中隔软骨及肋软骨的透明软骨相比，耳软骨和鼻尖鼻翼软骨的物理特性相同，都为弹性软骨，有利于鼻尖全方位的活动，用其作为鼻尖塑形或鼻小柱支撑，更有利于保持鼻尖、鼻小柱的柔软性，防止鼻尖僵硬。
自体组织移植还包括骨移植，有截骨移植和牵张成骨等方式。截骨移植多取髂骨[6,38]，常用于延长鼻背。牵张成骨的不同点在于放置移植骨后，通过牵拉促使移植骨逐渐延长，在这过程中使皮肤软组织及黏膜内衬一并延长。这对于重度短鼻的矫正是一项有效措施[39]，但移植程序繁琐，会造成供区瘢痕。而且骨移植物缺乏弹性，用于支撑可能会造成术后鼻部缺乏活动度、形态僵硬。因此，骨移植多用于填充，需要结合其他自体软骨组织来减轻鼻部受力点的张力。
IHCC是将供体的肋软骨经射线等处理后用于移植。在鼻延长术中，尤其是一些再修复患者，没有足够量的中隔或耳软骨提供结构支撑，虽然可以选择自体肋软骨，但如果患者拒绝，可以考虑IHCC[40,41]。IHCC可用作主要的短鼻延伸移植材料，也可以作为其他自体移植物的补充，Demirkan等[41]和Park等[1]通过对鼻部各个测量参数的对比评估，认为IHCC与肋软骨在鼻延长效果上差异无统计学意义。只是来源于不同个体的IHCC的质地并不相同，对于移植后的再吸收很难预测，需要长期随访来验证IHCC在鼻中隔延长中的稳定性。为此，有不少学者进行了长时间的跟踪研究，其中Kridel等[42]在对357例患者超过24年的随访中发现，使用IHCC进行鼻整形的患者并发症发生率较低，认为IHCC移植物对于初次和再修复鼻整形术均是安全、可靠的。对于中、重度短鼻，在无法获取足够的自体软骨时，可以考虑结合IHCC进行短鼻延长。但因IHCC为异体材料，获取程序繁琐，尚无法广泛应用于临床。
虽然自体材料是最佳移植物，但是对于东方人，因为鼻部软骨发育不全通常需要用更多的组织进行填补[5]，在个别患者自体组织来源不足或拒绝自体材料取材的情况下会考虑假体应用。但假体不具有自体软骨的弹性，如果放置在鼻部受力点，鼻部皮肤长期受假体压迫，有可能造成皮肤发红、变薄，甚至坏死、假体膨出。因此，假体并不适用于支撑结构的重建，多用于组织的填充。在东方人的短鼻整形中，当中隔移植物耗尽时，为了避免增加额外的瘢痕和手术时间，常选择硅胶或膨体聚四氟乙烯等生物材料移植物垫高鼻背，以补充自体软骨量的不足[22,23,36]。虽然有的研究提出采用L形假体植入物来延长鼻背和支撑鼻小柱[5,43]，但同样需在支撑点和受压点垫以自体软骨或自体软组织，如鼻尖部位都是以自体软骨塑形。总之，生物材料的应用具有一定的局限性，鼻整形中多不建议使用。而特殊情况下应用时，需综合考虑手术部位的移植条件，尽量减少并发症的发生。
短鼻矫形并没有统一的固定模式，每一位患者都有其个性化的鼻部特征，手术的实施必须考虑到不同的鼻部特征以及供区条件，选择合适的移植方法和移植材料，同时也需要考虑到短鼻的形成因素，以及患者对于鼻外观的要求。
首先，我们需要熟悉鼻部构造，分析患者需矫正的部位，选择操作简单、并发症少的修复方式。鼻部具有复杂的解剖结构和物理特性。根据物理学特性不同，可将鼻分为3部分：突出度最小的部分是上背部，主要由固定不动的骨骼组成；僵硬的下背部由弹性有限的中隔和侧鼻软骨组成，为透明软骨；最为突出的鼻尖由具有高弹性的鼻翼软骨构成。可根据鼻整形部位的不同选择相应移植物，自体组织为首选，鼻背部的垫高可选择中隔软骨或肋软骨，因对移植物的弹性要求不高，在自体软骨组织不足的情况下也可考虑骨移植物或者异体生物材料移植物；中隔的延伸多采用中隔软骨或肋软骨，其具有合适的硬度和一定的弹性，既能提供支撑力，又能防止局部压力过大出现术后鼻部形态僵硬或并发症；耳软骨和鼻尖物理特性最接近，是鼻尖塑形的最佳移植物，但为避免再做切口，也常以中隔软骨或肋软骨成形鼻尖。
其次，施行手术时需要考虑短鼻形成的因素，对于再次或者是多次进行鼻整形的患者，如果在之前手术中鼻中隔已经被切取，通常会出现中隔软骨不足的情况，且有瘢痕组织形成。因肋软骨具有足够的组织量和强度来对抗皮肤软组织包膜的瘢痕挛缩，在再修复鼻整形术中成为首选的移植材料[16,44,45]。
再者，短鼻矫形手术不仅仅是鼻部延长，也需要矫正其他特征性改变，达到自然的手术外观[24,46]。否则，无法达到面部整体协调，有可能造成整形失败甚至加重鼻部短缩畸形。因此，对于短鼻矫形的程度，术前就需要和患者达成共识，鼻型设计时需要和脸型及其他五官协调，可以借助计算机模拟或鼻部测量进行对比，合理制定手术计划，以求达到满意效果。
综上所述，短鼻矫形是一项综合鼻整形，是鼻部结构的整体调整，而不是单一的鼻部延长。整形中不同程度不同征象的短鼻需要采用不同的手术技术和矫形材料，一方面要确保结构重建后的稳定性，另一方面要注意面部整体的和谐。虽然手术技术已有长足发展，矫形材料也不断更新，而对于如何为患者选择最合适的手术方式和材料，仍需要不断地探索研究。
