主要介绍了1例罕见的面部巨大皮样囊肿的诊疗过程及方法。病例为中老年男性，病史20年，肿块逐渐增大，因入院前1 d出现破溃来院治疗，该肿块位于左面部，呈蛋形，几乎占据整个左面颊部，辅助检查均提示良性肿块。选择手术治疗的方式切除肿块，术后病理示皮样囊肿伴急慢性炎性细胞浸润，符合术前辅助检查结果，术后切口愈合良好，随访2年瘢痕不明显。讨论：①皮肤主要良性肿瘤皮样囊肿和皮脂腺囊肿在组织学和病理学上的区别；②本例手术方式及其细节，包括切口线设计、止血方式、缝合方法等。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
面部巨大皮样囊肿一般不多见，很多患者在肿块体积较小时已选择手术治疗。2013年12月我们收治了1例左面部巨大皮样囊肿患者并对肿块进行了切除，效果较好。
患者男，69岁，因左面部肿块逐渐增大20年，破溃伴渗出1 d入院。患者20年前发现左面部一肿块，突出于体表，无痛痒，质地偏硬，未重视，后该肿块缓慢增大，并逐渐占据左面部大部分面积，质地由硬变软，入院前1 d出现破溃，溢出物呈豆腐渣样，无特殊不适感，以"左面部巨大肿块待查"收住入院。检查：一般情况尚可，心肺未见明显异常。专科检查：正面观时左右面部不对称，左侧面部见巨大蛋形肿块(图1)，界限较为清晰，前达左口角外侧4 cm，后至耳屏及耳垂前，下缘位于下颌缘，上缘至颧弓，突出体表约5 cm，基底宽约10 cm，长轴长约13 cm。质软，肿块顶部有破溃，可见豆腐渣样物质溢出。肿块周边无红肿，活动度不佳。颞下颌关节正常，张口无受限，颈部未及明显肿大淋巴结。无特殊既往史。头颅CT示左颊部皮下椭圆形肿块影，边缘光滑，密度均匀，CT值约23 Hu(图2)。体表B超示低回声肿块，未见异常血流信号。
手术在全麻下进行，用美蓝于患者面部肿块基底部沿皮肤纹理设计梭行切口线，并标记面神经分支走行位置以免术中误伤(图3)。沿切口线外缘约2 mm处行间断缝合1圈，缝合线内填塞纱布局部加压。用1∶1 000肾上腺素做皮下局部浸润，控制术中出血。先于肿块内侧沿切口线切开皮肤、皮下至SMAS筋膜层，见肿块包膜完整。沿肿块基底部向外侧逐步分离至耳前，钝性剥离和锐性分离相结合，将肿块连同包膜完整切除(图4)。从切除肿块的纵断面取组织送病理。通过观察颜色及质地修剪肿块边缘病变皮肤，创面直接拉拢缝合。术后7 d间断拆线，术后9 d完全拆线，切口愈合良好(图5)。病理检查结果：皮样囊肿伴急慢性炎性细胞浸润(图6)。术后2年随访，面部手术瘢痕不明显，左右面部对称，肿块未再复发。
皮样囊肿属先天性疾病，是错构瘤的一种，起源于异位的胚胎上皮细胞，是胚胎发育早期(3～5周)在神经沟封闭时将部分皮肤组织带入的结果，由偏离原位的皮肤细胞原基所形成的先天性囊肿，常位于皮下，所在部位较深，不与表层的皮肤相粘连，质柔而韧，有较大张力，其基底部常和深部组织如筋膜或骨膜等粘连，不可移动[1]。皮样囊肿需与皮脂腺囊肿相鉴别。皮脂腺囊肿是因皮脂腺导管阻塞，腺体内皮脂腺聚积而形成的囊肿，多为单发，偶见多发，形状为圆形，边界清楚，基底可推动，与皮肤粘连，有囊性感，中央处有时可见黑色毛囊孔，挤压或破溃后流出白色皮脂[2]。皮样囊肿和皮脂腺囊肿均为良性肿瘤，最关键的区别在于病理诊断，皮脂腺囊肿在囊壁周围可见大量皮脂腺组织，而皮样囊肿囊壁周围可有汗腺等皮肤附属器。
本例患者由于面部肿块巨大，术前无法预知其与面神经及血管的关系，且不知肿瘤是否长期压迫面神经，以及解除压迫后是否会导致组织水肿。这就需要术前设计精密的手术方案[3]：①切口线设计，紧贴肿块基底部设计切口线，不浪费1寸正常皮肤，于肿块上标记出重要血管神经的体表投影，以免术中造成损伤；②采用沿切口线外缘约2 mm处间断缝合，缝合线内填塞纱布局部加压，肾上腺素皮下局部浸润等多种方法控制术中出血，肿块切除止血成功后将切口线外缘缝线拆除；③注意对肿块包膜的保护，使用钝性分离、锐性分离相结合的方法将肿块完整切除，因受肿瘤长期压迫，周边皮肤色泽、质地均有改变，切除肿瘤后注意修剪周边病变皮肤；④肿块切除后尽量选择直接缝合的方法修复创面，避免再次植皮，尽量将缝合后的伤口置于相对隐蔽的部位。
