淋巴水肿是肢体顽固性增粗的常见的病因，严重影响患者生活质量，亦是临床治疗的难题。虽然治疗方法诸多，但仍无一种方法能够治愈淋巴水肿，近年来利用显微外科技术的血管化淋巴结移植成为研究热点。本文针对血管化淋巴结移植机制、不同皮瓣的选择、药物治疗研究进展、围手术期的处理作一综述。
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淋巴水肿是由于先天性淋巴管发育障碍或继发性原因致使淋巴回流受阻所引起的肢体浅层软组织内体液积聚，晚期可继发纤维结缔组织增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整个患肢变粗的病理状态。目前，医源性淋巴管道的损伤引起的继发性淋巴水肿更为常见，如恶性肿瘤相关的淋巴结清扫、放疗等治疗。乳腺癌相关的患侧上肢淋巴水肿发生率为9%～41%[1]，妇科肿瘤相关的下肢淋巴水肿发生率为1%～48%[2]，恶性黑色素瘤相关的患肢淋巴水肿发生率为1%～66%[3]。在过去的20年间，以减少淋巴结清扫术后淋巴水肿发生率且不影响治疗效果为目标的前哨淋巴结活检术应用于乳腺癌、妇科肿瘤、恶性黑色素瘤等治疗领域，但术后肢体淋巴水肿发生率仍为4%～10%[4,5]。近年来，以手法引流、绷带包扎、皮肤护理和功能锻炼为基础的手法淋巴引流综合消肿疗法治疗早期、轻度、甚至重度淋巴水肿取得满意效果[6,7]，其较空气波压力治疗、烘绑疗法等传统保守治疗具有明显优势，尤其适用于肿瘤术后淋巴水肿患者。但对于晚期、重度病例，保守治疗无效，仍须考虑手术治疗。治疗淋巴水肿的手术主要分为切除病变组织的"减容"手术[8]及重建淋巴通道、促进淋巴管生成的"生理性"手术[9,10]。切除病变组织的"减容"手术可以导致残存的淋巴管受损致水肿恶化，而且术后外观不满意，故此类手术只适用于晚期、重度、肢体活动严重受限的病例，或作为其他术式的辅助方式。"生理性"手术包括淋巴管静脉吻合术、淋巴管旁路术及血管化淋巴结移植等术式。淋巴管静脉吻合术、淋巴管旁路术等重建淋巴通道的手术，因淋巴管直径通常小于1 mm，要求医生具有超显微外科技术，且后期肢体消肿过程中因静脉淋巴压差梯度改变而产生静脉逆流，易造成吻合口堵塞，导致手术失败。目前，同样利用显微外科技术的携带淋巴结的游离皮瓣移植即血管化淋巴结移植(vascularized lymph nodes transfer，VLNT)成为研究热点，本文针对血管化淋巴结移植机制、手术、预后作一综述。
1979年，Shesol等[11]在进行腘窝淋巴结清扫的大鼠模型中进行腹股沟淋巴结岛状皮瓣转移或游离移植，术后7 d移植物存活，并可见淋巴管道功能恢复。1988年，Becker和Hidden[12]将鼠的旋髂浅血管周围的腹股沟浅淋巴结上群移植至水肿上肢腋窝，上肢淋巴水肿改善，且未见下肢淋巴水肿的发生。1990年，Chen等[13]提出在犬模型中进行血管化淋巴结移植，其研究不仅显示血管化淋巴结移植对于改善下肢淋巴水肿有效，同时也暗示淋巴管吻合术对于缓解淋巴水肿并无明显优势。2009年，Tobbia等[14]在羊的动物模型中观察到血管化淋巴结移植后淋巴结功能的恢复，并提出血管化淋巴结移植术后效果明显优于不经血管化的淋巴结移植。
1991年，Becker等[15]首次将血管化淋巴结移植应用于临床，该研究中入组病例为24例乳腺癌术后患者，均因患侧上肢水肿将包含腹股沟浅淋巴结、旋髂浅血管及周围脂肪组织的游离皮瓣移植至腋窝，其中7例患者因术后效果不满意再次将对侧的血管化腹股沟淋巴结皮瓣移植至患侧肘部，并在2006年作出长期随访报告，证实了手术对淋巴水肿的症状及并发症的改善均有明显效果。2009年，Lin等[16]报道将血管化的腹股沟淋巴结移植于淋巴水肿上肢腕部，同样取得理想效果。2012年，Saaristo等[17]报道携带旋髂浅血管周围腹股沟浅淋巴结的改良DIEP或TRAM皮瓣，在重建乳房的同时改善患侧上肢淋巴水肿，大大提高了患者生活质量。2013年，Cheng等[18]报道10例血管化腹股沟浅淋巴结移植病例，详细阐述了患侧上肢不同受区的血管解剖，并提出血管化淋巴结移植的可能机制。
关于其机制目前仍无定论，一般认为是移植的腹股沟淋巴结起着"淋巴泵"的作用，在动脉与静脉间高压力差的推动下，移植的淋巴结周围的淋巴管道、静脉系统吸收积聚的组织间液[16]。另外，重力作用使淋巴液直立位时从头侧引流至足侧，遂将腕部、踝部选为受区，能取得更满意的术后效果[18,19]。目前的一些研究也显示移植淋巴结在受区分泌C型血管内皮生长因子等能促进淋巴系统功能的恢复及新生淋巴管内皮的生长[17,20,21]。
(一)上肢腋窝、肘部、腕部均可作为受区。腋窝因既往手术及放疗的影响，纤维化明显，故不易解剖游离胸背血管，且由于位置较高，需抗"重力"作用，故效果差于肘部、腕部。肘部尺侧返动脉前支口径较小，可能需行端侧吻合。腕部桡动脉、头静脉位置表浅，易于解剖暴露。理论上讲，因地球引力作用，肘部和腕部引流效果并不一致，但差异无统计学意义。Cheng等[18]认为如果患者淋巴水肿病程较长、症状较重，首选腕部作为受区以保证更好的减轻淋巴水肿的效果。而对于受区外观要求较高的患者，可选择肘部作为受区。淋巴水肿消退后，患肢出现多余的皮肤，需要再次手术修复。Lin等[16]提出血管化的淋巴结皮瓣可通过去表皮化移植至受区，从而减轻淋巴水肿消退后多余皮肤的影响。
(二)继发性下肢淋巴水肿多为盆腔肿瘤患者，同腋窝情况类似，腹股沟区不作为理想受区。腘窝无可利用的吻合血管，且术中需要改变体位，故腘窝也不作为受区。踝部未受过放疗的影响，足背动脉、胫后动脉可作为吻合血管，且位置较低，故是最理想的下肢受区。
淋巴结多成群分布，数目不恒定，有600～700个，按位置不同分为位于浅筋膜内的浅淋巴结和深筋膜内的深淋巴结。淋巴结多沿血管排列，位于关节屈侧和体腔的隐藏部位，如腋窝、肘窝、腹股沟、腘窝、纵膈、胃肠道大血管附近。与淋巴结凸侧相连的淋巴管称输入淋巴管，出淋巴结门的淋巴管称输出淋巴管。
关于VLNT皮瓣的报道很多，包括腹股沟皮瓣、颏颈皮瓣、锁骨上皮瓣、侧胸部皮瓣、大网膜瓣，各皮瓣均有其优缺点。临床上结合水肿的部位(上肢或下肢)、受区及供区浅筋膜厚度、受区及供区血管、供区淋巴结特点、受区及供区术后瘢痕和外观以及外科医生经验选择适合的皮瓣。目前，因淋巴结的数量和密度，腹股沟皮瓣、颏下皮瓣是最常用的供区VLNT皮瓣。
腹股沟VLNT皮瓣尤其适用于乳腺癌相关上肢淋巴水肿的治疗，其优势包括隐蔽的切口、恒定的解剖及可携带较多的淋巴结。腹股沟浅淋巴结位于腹股沟韧带下方，分为上、下2群，上群沿旋髂浅静脉排列，引流腹前外侧壁下部、臀部、会阴和子宫底的淋巴；下群沿大隐静脉末端排列，收纳除足外侧缘和小腿后外侧部外的下肢浅淋巴管。腹股沟淋巴结分为浅、深淋巴结，腹股沟深淋巴结位于股静脉周围和股管内，引流大腿和会阴深部结构的淋巴结，并收纳腘淋巴结深群和腹股沟浅淋巴结的输出淋巴管。基于Viitanen关于"危险区"的定义，以股动脉为纵轴，旋髂浅动脉从股动脉发出点画出垂直于股动脉一横线为横轴组成的一个象限中，大腿内下侧象限为下肢淋巴引流主要区域，故为"危险区"。切取淋巴结皮瓣时，绝对不能切取或损伤此部位淋巴结。供区切取带旋髂浅血管的上外侧组腹股沟淋巴结不会影响下肢淋巴回流。改良的DIEP/msTRAM皮瓣包括腹壁下血管、旋髂浅血管及周围淋巴结[17]，在乳房再造同时治疗患侧上肢淋巴水肿，取得良好效果，提高患者生活质量。至今为止，还未见术后顽固性下肢淋巴水肿的报道[22,23]。Lee等[24]报道过3例急性下肢淋巴水肿，后经保守治疗水肿缓解。
2012年，Cheng等[19]首次报道6例下肢淋巴水肿患者进行血管化颏下淋巴结皮瓣游离移植至踝部的手术，并取得满意效果。颏下动脉为面动脉的1条恒定分支，面动脉行至下颌下腺后向上发出该支。颏下动脉发出后，沿颌下腺上缘，距颌下腺约1 cm向前内走行于下颌舌骨肌浅面，除发出肌支供应颈阔肌、二腹肌前腹、下颌舌骨肌外，尚发出3～5条皮支供养颏部皮肤，与对侧颏下动脉、舌下动脉、下唇动脉均有吻合，形成丰富的皮下血管网。颈颏皮瓣为颏下动脉、面动脉供血，颏下静脉为主要引流静脉，其注入面静脉。其优势包括可携带淋巴结数目较多(ⅠA区颏下淋巴结、ⅠB区下颌下淋巴结)、解剖恒定[25]、颏下动脉及面动脉直径易于吻合、皮瓣易于切取、切口位于下颌缘下方，位置较隐蔽，术后医源性淋巴水肿的发生率也较低。颈颏皮瓣缺点包括颈阔肌损伤、面神经下颌缘支损伤。利用显微外科技术可避免神经的损伤。
锁骨上VLNT皮瓣[26,27,28]位于颈后三角下部。颈后三角由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘及锁骨上缘所构成。该皮瓣的滋养血管是颈横动脉的肌支及其伴行静脉，携带颈部Ⅴ区淋巴结。颈部Ⅴ区淋巴结即颈后三角淋巴结群，以肩胛舌骨肌为界，分为后上方的副神经淋巴结(ⅤA区)和前下方的颈横或锁骨上淋巴结(ⅤB区)。和腹股沟皮瓣、颈颏皮瓣相比，锁骨上皮瓣携带的淋巴结较少。之前研究认为采取锁骨上皮瓣不会导致患侧上肢淋巴水肿，但2015年Lee等[29]报道1例锁骨上VLNT皮瓣术后发生同侧患侧上肢水肿。切取左侧锁骨上皮瓣时，应特别注意保护胸导管。锁骨上皮瓣另一常见并发症为锁骨上神经损伤，锁骨上神经是皮瓣主要感觉神经，来自颈丛，自胸锁乳突肌后缘中点穿出后，在颈阔肌深面呈扇形向下展开，于锁骨上方穿出颈阔肌，其损伤可致侧胸壁上部麻木。
侧胸部VLNT皮瓣[30]的血管蒂可以是侧胸动脉或胸背动脉的皮支，血管直径易于吻合。该皮瓣可携带第1组腋窝淋巴结，携带的淋巴结数目较多，但存在引起医源性上肢淋巴水肿的风险。
大网膜在建立动脉血管联系时，同时也建立起广泛的静脉和淋巴管的联系。1966年Goldsmith进行了用带蒂大网膜治疗下肢慢性淋巴水肿的动物实验，实验证明大网膜的淋巴管与肢体淋巴管相沟通，这为临床应用大网膜移植治疗淋巴水肿建立了理论基础。以往认为虽然大网膜皮瓣可提供大量淋巴结，但手术需入腹腔，故此类皮瓣仅被用于特殊情况。随着腔镜外科的发展，腹腔镜大网膜淋巴结的切取大大减少了腹腔供区并发症[31]，也避免了腹股沟等其他供区医源性淋巴水肿的发生。
RLM最早被用于乳腺癌腋窝淋巴结分期手术，其目的是避免上肢淋巴回流的淋巴管、淋巴结的切除。改良的RLM应用于血管化淋巴结移植，可减少医源性淋巴水肿的发生[32]。以采取腹股沟VLNT皮瓣为例，可于术前2 h于术侧足皮下注射放射性同位素99Tc标记的人血清白蛋白微胶粒使淋巴显像，术前γ射线探测仪器定位有放射活性的下肢淋巴回流的前哨淋巴结作为避免切除的淋巴结。于同侧下腹壁皮内注射专利蓝或吲哚菁绿荧光示踪剂，肉眼或SPY设备、近红外免疫荧光造影术识别下腹壁淋巴管、淋巴结，作为切除的血管化淋巴结。RLM的应用，可为医生提供个体化、精确的淋巴解剖，减少术后医源性淋巴水肿的发生。
术后需要坚持2～6个月物理治疗，包括抬高患肢、弹力绷带加压等。评价治疗效果的方法包括：健侧上臂与患侧上臂周径差值的变化、核医学[38]及核磁[39]淋巴管造影术，证实淋巴回流的再通；免疫组织化学测量生长因子的表达上升等。以上测量指标均可比较客观地反映血管化淋巴结治疗上肢淋巴水肿的情况。同时，患者停止物理治疗及患肢感染事件发生的减少也是预后良好的重要指标。
淋巴水肿治疗方法众多，各有优缺点，但近年来研究显示血管化淋巴结移植手术方法简单，并发症少，治疗效果显著，且有望在淋巴结水肿初期应用，以达到更好的治疗效果。但目前关于手术指征、供区的选择、术后的随访、手术失败率等问题仍需进一步研究，关于VLNT皮瓣移植后血管内皮生长因子的分泌、淋巴管形成等因素是否促进肿瘤的淋巴转移也是亟待解答的问题。
