内眦赘皮为内眼角前方的一条半月形皮肤皱褶。由于内眦赘皮解剖结构的复杂性，存在术后矫正不充分、复发及留有明显瘢痕等情况。对其解剖学的探索有助于理解其形成机制、以便更精准地实施手术，以矫正内眦外形。该文对内眦赘皮的解剖学研究进展及手术矫正方式进行简要概括，为其术式选择提供思路。
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内眦赘皮为内眼角前方一条半月形的皮肤皱襞，多见于东方民族，在亚洲人群中最为常见，又称蒙古皱襞，主要表现为内眦部纵向的皮肤皱褶将正常的内眦角及泪阜部分或全部遮盖，直观看来内眦间距增宽，睑裂狭小[1]。严重的内眦赘皮还会遮挡部分视线，甚至造成假性内斜视。随着时代的发展，现代东方女性热衷于西方人的眼型，希望消除内眦赘皮和上睑臃肿的脂肪，使眼睛富有立体感，所以近几年内眦赘皮矫正术应用得更加广泛[2]。如想取得较好的手术效果，首先要了解内眦赘皮的成因、解剖结构以及两者之间的关系。然而，内眦赘皮解剖结构复杂，易发生矫正不充分、易复发以及术后瘢痕明显等问题一直困扰着整形外科医师，也正是这些原因导致了内眦赘皮矫正术的多样化。
内眦是睑裂的内侧起点，它以内眦韧带为基础，由眼轮匝肌纤维和皮肤构成立体三维结构。Kang等[3]报道了内眦韧带的精细结构，认为其可以分为前支及上支，附着于鼻骨泪棘，Martínez-Escala等[4]于术中观察到内眦韧带的矢状向分支，其固定于额骨鼻突和鼻骨额突。现普遍认为内眦韧带存在3条分支，其分别在水平向和矢状向悬吊于内侧眼睑，不同方向分支的长短变化可改变内眦形态[5]。切开皮肤后可清楚观察到内眦韧带前支由内眦向鼻侧走行，呈明显的白色条索样，止于泪前嵴，其上、下缘及深面有眼轮匝肌附着。内眦韧带上支在前支深面，与上支之间有纤维交叉，无明显间隙，其深面紧靠泪囊表面筋膜，由内眦起点向鼻侧内上走行，呈扇形止于泪前嵴外侧缘及泪囊窝上端，在内眦韧带所有分支中最宽，厚度较前支薄；后支位于泪囊平面，由内眦起点向鼻侧走行，呈楔形止于泪后嵴缘[6]。
根据王炜[7]的描述，眼轮匝肌为椭圆形扁肌，可分为3个部分：眶部、眶隔前部和睑板前部。睑板前部和眶隔前部眼轮匝肌分深浅2头，浅头附着于内眦韧带表浅的前支和深层的后、上支；深头在泪囊后方，止于后泪棘，又称为睑板张肌(Horner肌)，它的功能是使眼睑与眼球紧贴并维持眶鼻沟的深度。内眦赘皮时眼轮匝肌深、浅头肌纤维于内眦起始处错位、错构，且伴有皮下组织增厚[8]。外侧眼轮匝肌的3个部分层次基本一致，内侧则有明显的深浅区别，其中睑板前部因贴合眼球故位置最深，眶隔前部居中，眶部骨质连接处最浅[9]。
内眦部位垂直方向上的皮肤较水平方向相对不足，纵向张力过大，而横向相对松弛。并且，亚洲人眼睑皮下脂肪丰富，Uchida[10]首先描述了亚洲人眼睑的3种脂肪组织，分别为皮下脂肪组织、睑板前脂肪组织、眶隔脂肪组织。因此亚洲人的上眼睑看起来饱满且易形成内眦赘皮。
矫正内眦赘皮的术式和思路层出不穷，每次术式的更新也反映了手术者对于内眦赘皮成因理解的更新。到目前为止，内眦赘皮仍被视作一种多因素所导致的皱襞，研究者对其中主要因素持有不同观点。我们选取以下3点作简要阐述。
鼻骨高低是高加索人种和蒙古人种的重要区别。内眦赘皮在幼儿时期均普遍存在，但随着颅面骨骼发育，高加索人种中98%内眦赘皮消失，而蒙古人种约50%终身存在[11]。胚胎时期随着颅骨发育，双侧眼球逐渐内移并后缩，内侧眼轮匝肌由深至浅睑板前部、眶隔前部、眶部层次逐渐清晰，由于眶隔部与骨质附着最少，受眼球内移挤压后明显臃肿，从而形成内眦赘皮。此后伴随不同程度的鼻骨升高和眼球后缩，双眼间软组织张力出现较大差别[12]，鼻背高眼窝低时双眼间皮肤张力大，鼻背低眼窝高时双眼间皮肤张力小，张力小而皮肤量多易致更多脂肪纤维组织存留。由此看来，内眦赘皮的主要成因为垂直向皮肤相对水平向的缺乏、脂肪和皮下纤维组织过厚[13]，也可称之为鼻骨发育不足。
Park[14]认为内眦赘皮的皮肤皱襞是皮肤-结缔组织和肌纤维组织-皮肤构成的夹心结构。肌纤维源自眼轮匝肌，结缔组织发自内眦韧带甚至更深层的泪囊筋膜。Sayoc等[15]认为上睑提肌腱膜后层发出纤维穿过眼轮匝肌止于皮肤，从而形成内眦处皮肤皱襞。Kakizaki等[16]的解剖结果否定了上睑提肌纤维属于内眦赘皮的成分这一学说。Lee等[12]根据Kakizaki的解剖结果提出以下理论，他认为皮下纤维结缔组织张力异常是形成内眦赘皮的主要原因，Liu等[17]在术中亦观察到内眦赘皮中含有从内眦韧带分出的致密结缔组织，但无人能够解释这些由深至浅发射的纤维组织束如何使内眦赘皮形成。Park和Hwang[9]在其早期的解剖研究中提出这些纤维结缔组织使内眦韧带延长，导致内眦处眼轮匝肌外移。解剖教材认为上、下眼轮匝肌汇聚才形成内眦韧带，但究竟是内眦韧带延长导致肌肉起点分散，还是肌纤维的错位导致韧带组织延长，目前难以定论[18]。然而，皮下结缔组织张力异常这个原因的提出使众多整形医师意识到，在内眦矫形手术中离断皮肤与深层结缔纤维组织连接的重要性，并引出通过离断或折叠内眦韧带来矫正内眦赘皮的思路[19]。
宋建星等[20]的解剖研究指出眼轮匝肌在内眦起点相互交错是形成各型内眦赘皮的主要原因。该研究拓展了传统内眦赘皮分型的内涵，在其研究中显示，上睑眼轮匝肌浅头起点交错在内眦韧带下方，并部分覆盖下睑眼轮匝肌浅头起点时，即形成上睑型内眦赘皮；上、下睑的眼轮匝肌交叉错位并遮盖眼轮匝肌深头起点时，则形成内眦型内眦赘皮；下睑眼轮匝肌浅头起点交错于内眦韧带上方并覆盖部分上睑眼轮匝肌浅头起点时，即形成倒向型内眦赘皮；上、下睑眼轮匝肌互无交叉时则无内眦赘皮[19]。Zhang等[21]随后的解剖研究也证实了眼轮匝肌错位点和内眦赘皮类型的关系，并提出错位的眼轮匝肌起点是形成内眦赘皮的主要原因。冯越骞等[22]根据内眦赘皮的方位和走向将其分为上睑型、内眦型和下睑型(倒向型)。目前，大多数整形外科医生接受因为肌纤维起点错位导致内眦赘皮，据此提出应在术中剪除错位的肌纤维，可极大降低内眦皮瓣的张力，减少术后复发和明显的瘢痕[23]。
内眦赘皮矫正术在短短几十年内发展极快。从最早Von Ammon以赘皮即多皮的思想而设计的鼻侧梭形皮肤切除缝合法，到Blair以横皮竖补的思想而设计的局部三角瓣法[24]，再到Lee以松解皮下张力和缩短内眦韧带为目的而设计的单切口复位法[12]，可以看出内眦赘皮术式发展的历程也是术者对内眦赘皮解剖学成因理解不断更新的历程。以笔者看来，内眦赘皮矫正术式创新的源动力是如何让瘢痕更加隐蔽。而隐藏瘢痕的方法主要有2种：①通过皮瓣转移、皮下松解、减张缝合等来减小皮肤张力；②尽量将切口藏于生理沟壑中。传统的五瓣法、Mustared法、Y-W法对部分重度内眦赘皮如先天性小睑裂综合征患者仍有较大应用价值，可以明显改善外观，但瘢痕明显，现在应用较少[25]。Lee等[12]通过重睑延长线的切口直接剪除错位的眼轮匝肌并将内眦悬吊于鼻背筋膜上；Oh和Lee[26]通过对沿下睑缘、交界点、赘皮下缘连线横切纵缝，可将瘢痕完全隐藏于内眦下睑缘，虽然这2种方法几乎能够做到术后无痕，但均存在内眦形态不自然、易复发或赘皮转位不彻底等问题[27]。目前，内眦赘皮方面文献多以Y-V法和Z-成形术的应用为主，由于篇幅有限，仅对这2种方法进行简要回顾。
首先标出内眦赘皮缘的泪阜水平定点A，将赘皮向鼻侧牵拉皮肤直至完全暴露内眦赘皮下的内眼角，定出新内眦点B，连接AB水平线，AB长度可根据矫正情况适度向内延长，并在内眦部做横Y形切口，皮瓣下分离，将赘皮向鼻侧牵引后V形缝合[22](图1)。单纯Y-V缝合皮瓣易回缩，往往需要辅助内眦韧带折叠缩短术。Cho和Lee[28]等将Y-V法与内眦韧带缩短术结合，Y字两臂瘢痕分别隐藏于重睑线和泪沟，但缝合时两臂顶点处易形成猫耳。Lee等[13]所设计的改良Y-V法是将Y字两臂延长至瞳孔中点的垂直线处，该术式特点如下：①改形所去除的赘皮可在Y字两臂处缝合，因此横向臂切口极短，无需另行重睑术隐藏；②所有切口局限于睑缘外1 mm处，基本避免了瘢痕外露和瘢痕增生等并发症。但有学者认为该术式切口过长且剥离面积较大，在操作过程中易损伤睫毛甚至结膜，并会增加出血几率[29]。然而，笔者认为该方法提出了一个很好的切口隐藏思路。Chen等[11]所设计的内眦开大方法与重睑术结合，Y字两臂切口均位于睑缘外约1 mm处，上睑臂长约5 mm，下睑臂长约2 mm，重建的内眦点与重睑线相延续，既可保证两臂切口位于皮肤最薄处，也可避免过长切口带来的风险。Lee等[13]认为切口处皮肤厚度与瘢痕增生的可能性呈正相关，Y-V法的Y字两臂切口可分列于上下睑缘，切口本身更为隐蔽且位于眼睑皮肤最薄的部位，横向短臂暴露泪埠，缝合后多与重睑线内侧头重合，因此在很大程度上避免了瘢痕外露和瘢痕增生。虽然Y-V法设计思路相对于Z-成形术更易掌握，但因Y字两臂多可越过上下泪囊管，所以在进行皮下分离和眼轮匝肌剪除时需更加留意[30]。
Z形皮瓣又称交错皮瓣成形，是实用、有效且应用广泛的一种基本修复方法。该法能通过改变张力线的方向与位置改善瘢痕挛缩的功能与外形。在治疗蹼状瘢痕时可充分利用Z形切口将局部已被拉长的皮肤及皮下脂肪组织交错互换位置，横皮竖用使蹼消失[8]。由于内眦赘皮是内眦处自然形成的半月形皮肤皱襞，其形态与蹼状瘢痕相似，所以根据Z形皮瓣原理设计Z成形术能够彻底地矫治内眦赘皮[31]。根据切口设计不同，Z成形术可分为正向Z成形术和反向Z成形术[32]。
以内眦赘皮缘为轴，Z字上臂位于鼻侧皮肤，下臂位于结膜侧皮肤，2个三角瓣交错转位后缝合。Kao等[33]最早报道此法，缝合后一部分瘢痕自内眦指向下内侧，较为明显。Park[18]对该法进行改良，通过改变下臂长度和方向，使切口缝合后隐藏在重睑线及下睑缘鼻泪沟方向，不跨越鼻侧增厚皮肤，减少瘢痕增生。马继光等[34]在Park法的基础上适当延长重睑延长线，结膜侧瓣的顶点位于内眦角的稍下方，而不是在泪点和内眦角的连线上，这样既能彻底向上旋转结膜侧瓣，又不会破坏下睑的泪小管。Zhao等[35]也认为结膜侧瓣的顶点适当外移更有利于在术后形成自然的内眦形态。由于正向Z成形术的上臂切口可直接设计为重睑延长线，因此更易做出平行式重睑[36]。
以内眦赘皮缘为轴，Z字上臂位于结膜侧皮肤，下臂位于鼻侧皮肤，2个三角瓣交错转位后缝合。Zhang等[21]首先明确Z各顶点的位置，将下臂改为弧形切口，使鼻侧皮瓣足以完全掀起内眦部相对多余的皮肤，通过剪除鼻侧瓣下的眶隔部眼轮匝肌和结膜侧瓣下睑板部眼轮匝肌使2个三角瓣能在低张力下轻松对位。Li和Ma[37]的研究认为，反向Z成形术可更加灵活地调节平行型重睑和扇形重睑。术后因结膜侧瓣的回缩更易形成扇形重睑，更符合亚洲人的自然形态。反向Z成形术须将转位后的上臂切口与睑板前筋膜固定，以保证重睑延长线与内眦分离。但皮下的固定处往往有瘢痕增生倾向，使重睑线内侧头出现凹陷[38]。Hu等[39]为了减少该处张力在反向单Z瓣的上臂切口增加一小Z形切口，进一步减小上臂张力，但此法因切口更多，重睑线内侧流畅度依然受影响，且有重建内眦偏离自然位置的情况。反向Z成形术的下臂瘢痕较正向Z成形术更短，但当2个瓣角度和大小不等时有可能出现切口裂开或内眦赘皮矫正不彻底，需要二次手术，因此皮瓣的设计更考验整形医师的经验。
内眦赘皮矫正术的目的是在瘢痕尽量隐蔽的前提下打开遮盖泪埠的皮肤蹼，每种术式都其独特的巧妙之处，体现着整形外科的独特魅力，并随着对内眦赘皮成因和解剖结构认知的更新而不断发展。无论是Z成形术、Y-V法还是V-W法、横切纵缝法，人们更倾向于通过综合处理皮下结缔组织、眼轮匝肌、切断或折叠缝合内眦韧带等方式，使所设计的皮瓣得到更有效地转移。内眦赘皮矫正术具有巨大的发展潜力，相信随着解剖学研究的不断深入，会给术式的不断完善提供更多的思路。
