由于自体组织材料的多功能性及被证实的优点，已经被广泛用于各种鼻整形手术。相对异体材料或者生物合成材料，自体材料有良好的组织相容性，感染、穿破皮肤等情况较少发生，整形外科医生已经把自体材料作为鼻整形手术的最佳选择，尤其是使用最常见的自体软骨：鼻中隔软骨、耳软骨、肋软骨等。随着自体软骨在临床的广泛应用，其在使用过程中所暴露出来的问题也受到关注，该文对自体软骨在鼻整形的应用及其并发症进行了综述。
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由于生物合成材料存在免疫反应、排异、移位、材料穿出、血肿、感染、轮廓可见等诸多缺陷[1]，近20年来，自体软骨已经逐渐成为欧美国家鼻整形材料的第一选择，被普遍认为是鼻整形中"黄金标准"移植材料[2]，取材最多的自体软骨是鼻中隔软骨、耳软骨、肋软骨。自体软骨可应用于鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼多个部位的整形，其具有多功能性及相对低的并发症发生率，但在应用中也出现了一些并发症，很多学者努力探讨降低软骨并发症发生率的方法，促进鼻整形手术的发展。
移植材料的选择是影响手术效果很关键的一个环节[3]，目前常见的移植材料包括[4]：①来源于同一个体的自体移植物。②来源于同一种类生物但不是同一个体的同种异体移植物。③通过生物合成的能够置入人体的生物材料移植物。
同种异体移植物由于组织免疫学因素及排斥反应，已逐渐减少使用；常用生物材料移植物[1]有硅胶假体、膨体聚四氟乙烯、多孔高密度聚乙烯、聚二恶烷酮板、人类脱细胞基质。亚洲人鼻整形中生物材料使用较为普遍，在欧美人中使用很少，可能跟亚洲人鼻部解剖结构特点、整形外科医生经验习惯及患者需求有关[5]。生物材料移植物有其特有的优势：容易获得和使用、供量上没有限制、不存在供区损伤[6,7]，但同时伴随很多并发症，如移位、轮廓外显、感染、血清肿、材料穿出、异物反应、功能障碍等，所以它的使用在国内外仍存在争议，需要进一步研究以对其安全有效性及长期效果作出明确的结论[1]。
自体组织移植物常选用鼻中隔软骨、耳软骨、肋软骨，传统上首选鼻中隔和耳甲腔软骨[8]。鼻背外置移植、鼻中隔延伸移植、鼻中隔撑开移植、鼻小柱支撑移植、鼻尖和鼻翼缘等进行的鼻部整形及修复，最常使用的材料是鼻中隔软骨，因其可以在同一个手术切口下进行，而不需要额外暴露手术视野，且去除部分鼻中隔软骨以改善气道，还可同期可解决鼻中隔偏曲等问题[9]；但由于鼻中隔软骨是鼻的支架组织之一，切除过多可造成鼻背失去支撑力发生塌陷，通常只能提供(3～4) cm×1 cm的移植物[10]，此为西方人数据，亚洲人提供的软骨量更少，且鼻中隔软骨片较薄，支撑力较弱，如果需要提供较大强度的支撑，鼻中隔软骨就显得不够。自体耳软骨为弹性软骨，从耳后入路，暴露外耳凸面，通常可以获取约3 cm×2 cm的移植物[11]，由于其天然的弧度及韧性，是理想的鼻尖塑造、鼻小柱填充材料；将切取的耳软骨雕刻成楔形后插入鼻小柱中间作为支撑物，可以稳定鼻基底，确保术后鼻尖突度[12]；在重度鞍鼻畸形、外伤后鼻畸形、二次鼻整形术、某些罕见的自身免疫性疾病如韦氏肉芽肿病等患者中，由于大部分鼻中隔软骨损失或上次手术已经用尽[13]，而患者又需大量移植物来进行重建修复，有学者使用耳屏软骨联合假体进行鼻尖部整形[14]，其切口隐蔽、供区损伤很小，但可提供的骨量较少；使用耳软骨进行鼻背抬高能够取得早期满意效果，但随着时间的延长鼻背表面的不规整变得明显，同时其软骨的有限量阻碍了它的应用[15]。自体肋软骨由于充足的供量、本身的强度及使用功能的多样性使其成为鼻整形中理想的自体移植材料，尤其是使用肋软骨经验的日益成熟及切取肋软骨技术的不断精进，肋软骨使用更加广泛[5,8,11,13,15]。
耳软骨及鼻中隔软骨手术获取操作相对简单，所导致的并发症相对较少。一般选择耳甲腔软骨作为移植物，获取方式分为前入路和后入路，后入路从耳背切开，切口隐蔽，应用较多，需要注意的是只能切取耳甲腔内软骨，保留对耳轮及三角窝软骨，范围不能超过耳甲腔，否则可能导致耳廓形态的改变，软骨取出后供区彻底止血，凡士林纱布填充耳甲腔，防止耳软骨供区的出血；鼻中隔软骨的切取按照鼻整形飞鸟状切口入路，充分显露整个外侧脚与内侧脚联合的穹窿部，逐步剥离鼻中隔软骨，注意避免鼻中隔穿孔，使用中隔软骨旋转刀切取软骨，注意在其鼻背侧和尾侧部分至少还要保留7 mm宽的L形支撑，以保持鼻支架和软组织必要的支持力度，防止鼻部塌陷[11,16]。
Von Mangoldt在1889年首次报道应用肋软骨作为移植材料进行鼻畸形重建[17]。传统的肋软骨切取技术大都是在直视下逐层解剖表皮、皮下组织、筋膜、腹直肌鞘，暴露肋软骨，再将肋软骨整块取出，根据移植部位需要进行雕刻，这种方法有导致气胸的危险，并有手术创伤大、手术时间延长、胸廓畸形、术后供区疼痛、瘢痕增生明显等缺点[18,19]。Chauhan等[20]在传统手术方式上进行改良，提出保留肋软骨下缘的肋软骨切取技术，即使用刀片切出所需大小块状软骨，保留了肋软骨下缘，此方法保持了肋骨弓的连续性，大大降低了术后软骨供区的疼痛；Lee等[3]治疗了322例鼻整形患者，使用保守中央船状部分软骨切取，保留三边的完整，在保证美观的前提下，无出现气胸及胸膜破裂的病例，大大减少了术后疼痛及胸壁瘢痕，也未发生术后肋软骨弯曲移位；Ching和Hsiao[21]介绍了经脐内镜切取肋软骨，完全避免了胸壁瘢痕，脐部切口2周内愈合而且没有明显瘢痕，术中也未发生气胸，但手术时间长达2～2.5 h，故这种方式适合很在意术后胸壁瘢痕的患者。也有文献报道保留软骨膜的肋软骨切取及剩余软骨碎片回植入软骨膜腔技术[22]，这样避免了死腔形成。这些获取肋软骨技术的不断精进，降低了软骨供区并发症发生率，使得软骨的应用得到了更多人的认可。
获取鼻中隔软骨和耳软骨引起的并发症较轻，往往仅是供区的血肿、血清肿，一般术中彻底止血，油纱布或者棉球加压包扎可以避免，供区感染、耳廓变形、鼻中隔穿孔往往跟术者没有严格遵守无菌原则及操作水平有关，文献中报道这些并发症的发生极少。
耳软骨供区首选耳后入路，术后瘢痕隐蔽，鼻中隔供区就是按照鼻整手术切口进入，不增加额外切口，所以供区瘢痕对患者来说是可以接受的。
肋软骨切取导致的并发症较常见，Varadharajan等[19]检索了1980至2014年各大数据库(Embase、PubMed、Medline、Cochrane Database of Systematic Reviews)及相关文献，筛选出符合条件的21篇研究报告，对这些文献进行系统回顾研究，汇集总结出肋软骨在鼻整形手术应用中出现的供区并发症：气胸(0.1%)、胸膜破裂(0.6%)、感染(0.6%)、瘢痕相关问题(2.9%)、严重的供区疼痛(0.2%)；Wee等[23]检索了1946至2013年收入在数据库(Medline、PubMed、Embase)的数据，根据入选标准及排除标准筛查出符合条件的10篇文献进行meta分析，汇总出来的并发症跟上述有些差异：增生性胸壁瘢痕5.45%(95%CI, 0.68%～13.24%)、气胸0%(95%CI, 0%～0.32%)。①气胸、胸膜破裂是最严重的供区并发症，术者应仔细解剖保留软骨后膜防止这种并发症的发生[5,23]，内镜辅助使用也可以预防医源性气胸及胸膜破裂[22]。发生了胸膜破裂可以通过一期缝合解决，但如果发生了气胸，则需要使用胸腔引流，气体排除后拔除。术中判断是否发生了气胸及胸膜破裂的方法，是倒入生理盐水至供区，然后使用正压通气或者瓦尔萨尔瓦动作检查供区是否有气泡产生[5,15]。也有文献报道术后拍胸片评估气胸[5,24]，但如果已在手术中排除，术后X线片在绝大多数情况下不是必须的。②供区瘢痕相关问题是发生率最高的供区并发症，特别是年轻女性很在意这个问题，胸壁切口一般取3～ 5 cm，为了尽可能地减少瘢痕形成，希望尽量做最小切口，但如果切口太小，可以暴露切取的肋软骨就少，可以提供的软骨量很有限，必然会影响手术效果，所以在保证能够提供足够量软骨情况下，取最小切口。逐层对合缝合也可以减少瘢痕；经脐内镜取肋软骨可以避免胸壁瘢痕[20]，但手术时间较长，影响手术进展。临床上胸壁增生性瘢痕经常使用硅凝胶、硅酮贴片，也可注射曲安奈德。③血肿、血清肿发生的原因是渗血、浆液积聚在手术产生的潜在腔隙中，术中彻底止血可以减少血肿的发生；有文献报道使用中央肋软骨切取技术保留部分软骨，可以大大减少血清肿形成。Kawanabe和Nagata[22]在整块切取肋软骨时，完整地保留软骨膜，在三维肋软骨支架雕刻完成后，将剩余的肋软骨切成小块，回填至软骨膜袋内，消灭死腔，一方面有利于软骨再生，恢复原来肋软骨的连续性，另一方面减少了血清肿的发生。④供区疼痛也是比较常见的并发症，Walton和Beahm[25]放置小号灌注导管在供区，通过注射局麻药减轻术后疼痛，也有口服镇痛药的临床报道。
自体软骨跟人工合成生物材料相比，与受区有很好的组织相容性，不存在组织异物反应、机体免疫排斥反应。耳软骨由于其本身弧度及柔软度，用于鼻背移植时，可能会发生远期鼻背不平整，可将其制备成颗粒状移植，避免此现象，Erol[26]在一期和二期鼻整形中使用一种氧化纤维素膜(Surgicel)包裹的软骨颗粒移植物修复鼻背部不规整，取得了满意效果。鼻中隔软骨作为鼻整形材料，手术受区并发症很少，但在多次修复、外伤等原因鼻中隔软骨已经使用完或者手术需要大量软骨时，鼻中隔软骨供量十分有限。
在临床上和文献中发现受区并发症最多的是肋软骨的使用，Varadharajan等[19]发表的系统回顾研究，汇集总结出肋软骨在鼻整形应用中出现的受区并发症：肋软骨弯曲(5.2%)、感染(2.5%)、移位/穿出(0.6%)、移植物断裂(0.2%)、移植物吸收(0.9%)。Wee等[23]关于肋软骨并发症的meta分析，汇总出来的并发症：弯曲3.08%(95%CI，0%～10.15%)、吸收0.22%(95%CI, 0%～1.25%)、感染0.56%(95%CI, 0%～2.61%)、移位0.39%(95%CI, 0%～1.97%)。
肋软骨的弯曲是肋软骨鼻整形术中最常见并发症，其发生率高达15%。在鼻部重建及美容手术中肋软骨内在的弯曲特性，一直困扰着整形外科医生。Fry[27]认为软骨的内在应力及机械特性是我们理解弯曲复杂性的基础，所以我们不要尽量去对抗不可预知的内在应力，而是通过一些技术改变应力源的方向达到平衡。临床上已经出现多种技术来减轻软骨弯曲，研究发现几乎90%肋软骨移植弯曲发生在手术最初的15 min[28]，也有发现肋软骨出现弯曲可持续到术后1个月甚至更久[29]，所以最常使用的技术是在软骨雕刻或移植入受区前，将其浸没在盐水溶液中，使用这些技术后，各个报道的弯曲率差异很大，从0%[30]～26.1%[31]。
肋软骨中央部分获取及平衡横断面雕刻这种方法也用于很多研究中[3,29]。Gunter等[28]以克氏针内固定肋软骨应用于28例鼻整形患者，没有出现肋软骨弯曲的病例；Ozturan等[32]介绍辅以手风琴技术雕刻肋软骨用于23例鞍鼻畸形矫正术中，术后随访没有出现弯曲情况；Tastan等[30]使用一种新的雕刻肋软骨方法，即斜分裂法，用于43例鼻中隔成形术，没有出现弯曲并发症；Hsiao等[33]嵌合肋软骨和骨做成鼻背移植物用于31例鼻整形或鼻再造，没有出现软骨弯曲情况；Eren等[34]介绍将微型钛板缝合在预先雕刻有中央纵行凹槽肋软骨上，7例病例随访发现没有出现弯曲，而单纯使用肋软骨的病例出现了弯曲；Lee等[3]在322例中使用肋软骨的中央部分雕刻鼻背移植物，可以很明显降低出现弯曲的可能性，目前这点已经是整形医生雕刻肋软骨作为鼻背移植物的基本标准；Farkas等[29]通过尸体标本研究发现获取肋软骨水平(第6～10肋)、雕刻平面(前后、首尾)及对立缝合技术，在术后1个月弯曲情况差异无统计学意义。关于预防弯曲，广大医学工作者做了很多尝试，但目前还没有一种方法可以完全避免。
感染也是软骨移植常见并发症，但软骨移植后具有血管化，抗感染能力较生物合成移植物强，引起的往往是轻度感染，通过抗炎或者引流基本可以消除。至于软骨的移位及穿出与其本身没有太大关系，往往与操作者的水平有关。
自体软骨吸收也是鼻整形术后出现的并发症，软骨的吸收直接影响着手术美学效果，比如鼻背形态的不规整[35]、鼻背高度的降低[5]。同时在临床工作中发现患者非常关注软骨吸收的问题，很多文献里报道临床病例中出现软骨吸收情况很少[3,5,20,23,30]，而且有关软骨吸收的详细介绍极少。软骨吸收少可能是由于自体软骨存活良好而不容易吸收，只有当出现感染时，软骨吸收才较多[36]。关于软骨吸收没有具体描述其定义，也没有客观的测量指标来评价，所以研究存在很大的主观性，进一步的临床及实验研究有待进行，以利于更好地应用于实践中。
自体软骨已经成为鼻整形术中最受欢迎的移植材料，而且随着临床上对其使用的熟练及各种技术设备的应用，其功能越发多样性，为自体软骨应用于各类手术构建了良好的平台。然而其应用所带来的供受区并发症也不容忽视，因此减少并发症发生、降低并发症给患者带来的损害仍是该术式当前的研究探讨方向。此外，随着现代科技发展，探索更加安全有效的人工生物材料来替代自体软骨也不失为一种减少并发症的手段。目前，生物工程是很热门的技术，在实验室已经可以合成各种骨、软骨等，虽与进入临床的实际应用还有一定距离[37]，但是很有发展前景。
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