颏部构成了面下份最突出的部分，维持着面部的平衡与协调，其大小、形态、空间位置及所占比例的变化均可导致各种颏部畸形。颏整形术在改善面部外观中起着举足轻重的作用。近年来，研究发现单纯应用一种术式进行颏部矫形很难完全达到颏部美学的需求，多种颏整形术的联合运用已成为整形外科学的热点。作者就颏部形态分析、颏整形术的术式发展、各种术式的优缺点及其综合应用进行综述。
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在面部美学中，轮廓美应为容貌美的第一要素，拥有清晰而自然的轮廓，将使整个面部显得和谐而凹凸有致。王兴等[1]应用三维测量分析美貌人群的侧面结构，发现面下份的个性特征比较明显。颏部是下颌骨的重要组成，从正面观，其与下颌角、颧骨、颞部构成了正面的主要轮廓；从侧面观，其与鼻、前额构成了侧面的主要轮廓，故颏部形态是面部轮廓美的重要因素。颏整形术是最早的颅颌面轮廓整形手术之一，常用的术式有截骨整形术、自体骨或假体置入隆颏术。近年来，随着整形技术及人们生活质量的不断提升，颏部整形已变得越来越普遍，患者对手术效果的预期也越来越高。本文就颏部形态分析、颏整形术的术式发展，各种术式的优缺点及其综合应用进行综述。
协调的面部可分为上、中、下三等份，面下份的高度应等于或略大于面中份高度，且在面下份中，上唇高及下唇颏高的比例关系应为1∶2(女性可略小于1∶2)，故理想的颏高应占面下份的三分之二。颏突度应满足颏前点轻贴于鼻根点垂线，过于前突与后缩会影响颏部侧面轮廓。颏部的对称性也会影响颏部形态，如颏中线偏斜、颏结节突度不佳以及颏下缘不对称等都会影响颏部形态，从而影响整个面部的对称与和谐。下唇、颏唇沟与颏部构成了颏唇复合体，它们之间的结构关系决定了颏部的侧面轮廓，尤其是颏唇沟的深度，中国男性颏唇沟深度为5～6 mm，女性为4～5 mm。颏唇沟位于下唇与颏下点之间，它不仅受颏部高度与突度的影响，也受颏部软组织厚度的影响。Ricketts[2]提出以鼻尖到颏前点的连线平面(Ricketts审美平面)为标志，理想的鼻唇颏关系为双唇位于该平面后方2～4 mm，其中上唇约距该平面4.0 mm，下唇约距2.0 mm，口裂位于鼻下点与颏下点之间上1/3相交处。可见，理想的颏部形态应位于面下份下2/3，对称且满足Ricketts审美平面，颏唇沟深度自然且轻微上翘，而东方人普遍存在鼻颏突度较低，上下唇位相对靠前的问题，常达不到颏部审美标准。
颏部畸形的分类方法有很多种，根据病因分类可分为先天性和后天性颏部畸形；根据测量平面分类又可分为前后向、垂直向、水平向畸形等。Mccarthy等[3]根据有无咬合关系异常将颏部畸形分为2类：(1)下颌骨畸形，伴咬合异常但颏部形态不一定异常，常见于安氏Ⅱ类或Ⅲ类咬合畸形，此类患者多可通过矫正牙齿改善颏部形态；(2)颏部畸形，咬合基本正常，而颏部本身形态异常，只能通过手术治疗改善颏部形态。Guyuron等[4]根据颏部骨性组织和软组织畸形特点将颏部畸形分为7型：(1)巨颏；(2)小颏；(3)联合型；(4)不对称型；(5)女巫型；(6)假性巨颏；(7)假性小颏。其中以小颏最常见，并根据各型的具体情况制定了相应的手术方法，分类清晰并且实用。
截骨整形术是通过颏部截骨后移位、去除、牵引或增加骨移植材料来改变颏部的长度、突度、宽度以及整体形态，从而改善颏部以及面部整体形态。1942年，Strauss和Abubaker[5]首次提出了颏部水平截骨整形术(horizontal sliding osteotomy)的构想，1957年Davis[6]经口外途径实施该手术，并在此基础上发展了水平截骨前上移颏整形术(horizontal osteotomy and jumping genioplasty)，不仅可以实现颏部在水平和垂直方向的改变，还可明显增加颏突度，使颏唇沟更加明显。同年，Trauner和Obwegeser[7]报道了口内入路行该术式，减少了瘢痕的产生。1983年Bell和Gallagher[8]提出应保护颏下缘肌肉软组织的附着，保证截骨段的充分血供，避免截骨段发生缺血性坏死和软组织下垂等并发症。1985年Thomson[9]报道了矢状位弧形截骨术(the sagittal curving osteotomy)，该术式加强了对颏神经的保护，降低了术后颏部神经损伤及感觉障碍等并发症的发生。1993年，Satoh和Onizuka[10]结合水平截骨术与矢状位弧形截骨，改进形成颏部台阶状截骨术(stepped osteotomy)，再结合自体骨和人工骨的填充，使颏部整体形态得到显著的改善。1999年，Celik等[11]创造了颏部垂直劈开前移截骨法(splitting advancement genioplasty)，通过将截骨面间保留一定距离，诱导成骨形成来增加骨量，效果持久且避免台阶样畸形，术后形态美观自然。2009年Triaca等[12]报道了颏部盾形截骨术(chin shield osteotomy)，在增加颏部高度和凸度的同时避免了颏唇沟过深，使颏部正面观形态饱满，外观自然。2010年，Schendel[13]报道了颏部矢状劈截骨术(sagittal split genioplasty)，由于截下的颏部骨块横径略小于其原来所处平面的骨性横径，下移后颏部冠状面会形成自然的线性轮廓，避免了水平截骨造成的沙漏样畸形。2015年，Tauro和Uppada[14]报道了颏部斜矢状劈开滑行截骨术(oblique sagittal split sliding genioplasty)，该术式在较之前的矢状劈开截骨术更加灵活，特别是垂直方向上，骨面接触更加贴切，颏部形态更加自然。最常用于矫正巨颏畸形的手术方式为T形截骨术(T-osteotomy)[15]，后又发展为"V-line"颏部截骨整形术[16,17]，除了缩短颏部宽度，还切除两边突出的下颌角部分，使面下份线条更加自然、和谐。Z形截骨术(Zigzag genioplasty)[18]保留了颏中部骨组织的完整，更多地保留了颏部软组织附着，有利于断骨的存活。目前颏部截骨整形术在临床上应用广泛且技术成熟，可用于矫正颏部发育过度、不足以及偏斜等涉及前后、上下及左右等三维方向的异常，术后效果稳定，可用于矫正绝大多数颏部畸形。
严重的颏部畸形如重度小颏畸形、颏部严重不对称等，因其骨性组织不足，单纯用截骨矫正无法达到手术预期效果，故需在截骨面间填充骨性材料。目前用于充填的材料首选自体骨，因其发生排斥反应少，患者容易接受，一般可采用下颌骨、髂骨或肋骨等。虽然自体骨填充很少发生排斥或炎性反应，但自体骨的切取会增加手术创伤、痛苦、瘢痕以及相关并发症。人工骨的出现不仅可以杜绝自体骨采取所造成的额外伤害，而且最终会被降解，从而诱导成骨形成。目前，人工骨已经被广泛运用于医学领域，归来等[19]曾报道珊瑚石人工骨在颏整形术中的应用。
截骨整形术虽然能使颏部美观得到显著的改善，但手术操作复杂、手术时间长、风险大、费用高、术后恢复时间长，且若手术失败不易通过再次截骨进行修复。假体隆颏术的出现弥补了这些不足，并凭借自身的优势成为颏部整形的主流。现在，使用的假体主要为硅橡胶、高密度多孔聚乙烯(Medpor)、纤维膨体聚四氟乙烯(e-PTFE)、聚对苯二甲酸乙二醇酯网片(mersilene)和聚丙烯网片(prolene mesh)等。
硅橡胶取材方便且容易塑形，手术操作简单、时间短、痛苦小、费用低，理化性质稳定，置入后会被纤维组织形成的包膜包绕固定，当要去除或更换假体时，打开包膜取出假体即可，术后组织耐受性相对较好[20]。但硅胶假体隆颏后容易出现骨质吸收，可能与硅胶假体置入后增加骨面压力及与骨面结合不紧密，出现碰撞磨擦损伤有关。Friedland等[21]对85例硅胶假体隆颏患者进行纵向研究，发现有一半以上出现了骨质吸收。另外，硅胶假体置入后没有固定，上颏部肌肉的反复收缩、假体与颏部骨面贴合不良、术中剥离的腔隙过大、软组织不能长入硅胶假体等原因会导致假体移位出现。目前，只能通过减小剥离腔隙或使用个性化假体(如3D打印)来增加假体与骨面的贴合，从而减少硅胶假体移位的发生率。若皮下组织过薄、假体反复摩擦或外力过大还会导致假体外露，甚至引起局部皮肤感染、破溃等并发症。
是微孔膨体材料的典型代表，其内部有超微多孔结构，可允许有限的组织长入、稳定性好、炎性反应轻且无包膜形成，与颏骨贴合面的顺应性也相对较好，可与颏骨发生紧密结合，从而减小了置入体与骨面间的应力，故骨吸收现象轻[22]，且假体移位的发生率也较少，但置入后难以取出。有报道称e-PTFE感染率比硅胶高，在隆颏术中其感染率为0.62%[23]。此外e-PTFE质地较软，常用于隆鼻，颏部的骨性组织较鼻部硬，e-PTFE用于隆颏的术后效果不及Medpor材料。
是一种高密度多孔聚乙烯聚合物，作为骨组织代用品置入动物和人体内已经有20年的经验[24]。Medpor与e-PTFE一样属于多孔置入物，具备e-PTFE的优点，其硬度较e-PTFE大，更适用于颏部塑形，目前已有制作好的Medpor颏部假体，只需结合患者实际情况稍作雕刻便可置入，并得到满意的术后效果，解决了其塑形困难的问题。置入后使用钛钉固定，避免了下颌运动时肌肉牵拉所造成的假体移动，消除了假体和骨面间的缝隙，更大程度地维持了颏部形态的永久性。另一方面，Medpor颏部假体两端有较长的臂，可贴合于下颌骨体下缘，使术后颏部线条更加流畅、自然，避免了硅胶假体置入后颏部与下颌下缘形成的局部凹陷。并且Medpor材料的组织相容性好，很少发生排异反应且不易发生感染[25]。但由于Medpor质地较硬，缺乏弹性，故其置入颏部所需手术切口较大，相应的并发症也较多，如颏部软组织下垂等，且术中需使用钛钉固定，手术过程也相对更加复杂。
1990年McCollough和Weil[26]第一个提出并将mersilene mesh用于隆颏手术，1999年Gross等[27]报道了使用mersilene mesh隆颏后骨质吸收少，感染率低，可以保持长期的效果；2011年Ilhan等[28]提出将Prolene mesh运用于隆颏术。Prolene mesh是广泛用于医学的修补网片(如疝气的修补)，具有不可吸收、不致癌等特点，另外，Mersilene网的孔径小于10 μm，Prolene的孔径有1～2 mm[29]，原则上孔径大于100 μm可允许纤维组织通过网格促进粘连形成[30]，减少瘢痕的形成。但网片对颏部形态的塑造与硅胶、Medpor等材料相比稍差一些。
软组织填充隆颏术是通过补充软组织的厚度来改善颏部形态，常用材料有透明质酸(HA，玻尿酸)注射，自体脂肪填充等。透明质酸注射隆颏术由于具有操作简单、起效快、并发症少、对塑形效果不满意可用透明质酸酶溶解等优点，深受广大爱美人士青睐，但透明质酸会被人体慢慢吸收，效果不能持久。脂肪填充隆颏手术过程相对痛苦，植入的脂肪组织有可能被大量吸收，往往需要反复注射才能达到预期效果。还有报道采用真皮组织[31]、折叠颏肌[32]用于填充颏部软组织，但手术过程相对复杂。软组织填充隆颏术虽然可以满足那些不愿接受假体隆颏和截骨颏成形术的患者，但软组织填充难以塑形，术后形态过于饱满不够自然，且术后效果不持久。
目前，颏部截骨整形术是公认的效果最好的颏成形术，但颏部畸形往往过于复杂，不同的颏整形术之间以及与其他整形技术之间的联合应用，逐渐开始为整形外科学注入新的血液。一方面，大多数颏部畸形常合并其他面部畸形，单纯地矫正颏部畸形，对患者容貌改变的作用不大，如临床上小颏畸形常合并下颌角肥大，可采用下颌角截骨术联合颏成形术，将截除的下颌骨雕刻好填充于颏部后用钛钉固定，利用截除的下颌角同期完成颏成形术，恢复面部下1/3的比例关系。也可用下颌骨磨除的骨屑填充于颏部骨膜下，且自体骨屑易于成活并可诱导骨生成[33]。这样的联合手术可一次完成，减少相关并发症，患者更容易接受。另一方面，整形美容手术越来越强调面部整体和谐的重要性，颏整形术与其他整形美容手术联合应用可整体改善患者容貌。如颏成形术联合颈部吸脂术[34]，当患者存在颈部脂肪的堆积时，单纯颏整形术效果不明显，结合颈部吸脂术，可获得更加明显的颏颈角，使颏部轮廓更加清晰。此外，行鼻综合整形术时，由于鼻部位于面部中央，其高度和长度的变化会间接影响颏部的视觉形态，加重颏部后缩。对于单纯行鼻综合整形术的患者，若未达到鼻唇颏审美平面，需同时行颏前徙术，保证侧面部轮廓的协调性。此外，颏整形术还可联合丰颞术、面部除皱术等手术。
不同颏整形术之间的联合应用也很重要。临床上严重的小颏畸形多倾向于运用截骨整形术[35]，但传统的颏部水平截骨术向下及向前的移动有限，往往颏部矫形不够，特别是对于伴有轻度小下颌畸形的患者作用有限。颏部截骨成形术与假体隆颏术联合运用，可以很大程度地改善颏部形态，尤其是对颏突度的改善效果好。严重的半侧颜面萎缩患者如单纯采用截骨也很难达到颏部完全对称，若联合假体填充，更有利于改善颏部的对称性。此外，运用口内牵引技术治疗半面短小症时需联合假体隆颏术，才能整体矫正面下份发育不全。此外，颏部截骨整形术虽然基本可以矫正颏部畸形，达到颏部美学标准，但术后颏部形态常有台阶样畸形、后期软组织萎缩等不足，适当地行软组织填充，如玻尿酸注射、自体脂肪注射等[36]，可使颏部形态更加饱满、自然。
一般颏部截骨整形术可用于矫正大部分颏部畸形，而填充颏整形术仅适用于矫正矢状位颏突度轻中度不足(≤10 mm)，及缺陷在4～5 mm以内的颏唇沟较浅、颏部偏窄或面下部整体轮廓偏窄等[35,36]，并且隆颏失败的患者则必须采用颏部截骨术重新对颏部畸形进行矫正[35]。颏部软组织填充的灵活运用可以很好地矫正面部软组织不足，所用材料一般较易接受并且手术效果立竿见影，但颏部的软组织相对较少，单纯用软组织填充治疗，对于轻微的颏部畸形勉强能改善，过多地运用则会显得颏部软组织肥厚，影响颏部外观。每一种颏整形术都有其适应证和不足，需要合理地选择手术方式、综合运用、取长补短，再联合其他美容整形手术，更大程度地、全面地改善面部外观。
颏部位于面部下1/3的正中部位，其形态以及与周围器官的协调关系直接影响到整个面部的美观。颏部畸形的表现形式千变万化，最常见的是小颏畸形。颏部畸形的矫正需要综合的治疗，术前应进行全面而精确地评估，根据患者年龄、全身系统疾病、心理与经济状况，进行详细地术前沟通后选择最合适的、性价比最高的手术方式，才能获得最佳的临床效果。研究表明，年轻的患者行颏部截骨整形术，骨折的愈合及重塑较年龄大的患者更好，术后效果也相对较好，故有明确指征需行颏部截骨整形术的患者应尽早进行手术(15岁以前)[37]。此外，行颏部整形手术时需考虑颏部本身的不对称性[38]，然后通过手术来平衡这种不对称，否则会使不对称加重。对于因发育问题导致的颏部畸形，单次手术很难达到最终手术预期，即使第一次术后效果完全符合颏部审美要求，随着年龄的增长，由于颏部骨质的不均衡生长以及长期存在的颏部肌肉力学差异等，还会出现二次畸形[39]，故术前一定要与患者及其家属进行详细沟通，并强调早期手术及家人的长期支持更有利于患者的身心健康。
随着科技的不断进步与发展，出现各种导航技术、计算机辅助外科手术模拟(CASS)[40]、3D打印技术[41]、制作数字化导板等，颏部整形术的发展也变得更加精准、个性化，在损伤更小的基础上获得更好的、更持久的手术效果和更少的并发症。但由于操作复杂、所需时间长、增加额外的经济负担等多种原因，这些技术并没有普及临床。目前，只能通过整形外科医生提高美学素养，积累临床经验，合理选择手术方式、精炼手术技术、严格预防手术并发症来提高手术效果，更高效的手术方法、更完美的填充材料及假体还有待探索与研究。
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