假体乳房再造术是乳腺癌术后乳房再造的最常用的手术方式，但术后感染率较高，是导致再造手术失败的重要原因。目前国内对外科手术围手术期抗生素的使用有严格限制，增加了临床医生对假体再造术后感染控制的难度，现对于假体乳房再造术中局部是否可以使用抗生素仍有不同认识，对围手术期抗生素的使用方法和时间缺乏共识。该文系统分析了目前假体乳房再造术后的感染、影响因素以及预防控制策略，得出以下结论：(1)假体乳房再造术后的感染发生率(2.5%～24.0%)明显高于其他清洁手术。(2)应用扩张器或假体、脱细胞异体真皮、术后放疗和引流时间长等是增加假体乳房再造感染率的因素。(3)预防性应用抗生素、采用混合抗生素溶液冲洗假体置入腔隙，可以有效降低乳房再造术后感染发生率。(4)术后延长抗生素应用的利弊尚需进一步研究。(5)在预防性应用抗生素后发生感染的情况下，需要使用替代性抗生素。
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乳腺癌是中国女性最常见的癌症，预计到2021年乳腺癌的发病人数将达到250万例[1]。乳房再造术是乳腺癌综合治疗的重要内容，对于恢复乳腺癌患者的自信心、提高乳腺癌术后生活质量至关重要。假体乳房再造术是乳房再造的最常用的方式，占所有乳房再造方式的2/3以上[2,3,4]。与自体组织乳房再造手术相比，假体置入物或引流管可能会产生感染灶，导致假体乳房再造的感染率升高，是导致再造手术失败的重要原因，因此，有必要应用抗生素预防感染[5,6,7]。但目前国内乳房再造手术围手术期抗生素的使用受到严格限制，术后抗生素的应用没有明确的指征，很大程度上是基于医生个人经验。医生对于假体乳房再造术中局部是否可以使用抗生素有不同认识，对围手术期抗生素的使用方法和时间缺乏共识和基于循证医学的指南[8]。本文系统分析了目前假体乳房再造术后的感染、影响因素以及预防控制策略。
(一)假体周围感染的发生率2.5%～24.0%，大多数发生在术后4个月内[9]，大部分由革兰阳性菌引起。轻度感染只需要短期的抗生素治疗，但严重的感染会导致假体再造的失败。
(二)目前建议按照浅表感染、深部感染和器官感染对乳房再造后的感染进行分级[10]。浅表感染通常指乳房的蜂窝织炎，分为Ⅰ和Ⅱ级乳房再造手术部位感染，可用口服或静脉注射抗生素治疗；深部感染为Ⅲ级，可向下延伸至筋膜，需要切口进行引流；器官感染为Ⅳ级，包括假体周围的感染，可导致假体再造失败[10,11]。这种分级方法有助于整形外科医生对预后进行标准化评估。
(一)乳腺癌切除即刻乳房再造手术暴露时间较长，若联合应用自体组织皮瓣再造时手术范围较大，均增加了假体乳房再造术后感染几率[11]。
(二)在假体乳房再造手术中，扩张器或假体和引流管的使用本身存在感染风险，再造术后假体被覆组织发生坏死、放疗后切口延迟愈合等因素常导致术后引流时间延长，Tutela等[12]发现即刻再造术后的感染与术后引流时间的延长之间存在明确关联。
(三)脱细胞异体真皮在假体即刻乳房再造中具有良好的临床应用价值，得到广泛应用，然而其使用也增加了术后血肿和感染的发生率[13]。Chun等[14]研究发现，应用脱细胞真皮基质时，适当延长术后引流时间、尽早处理切口周边的组织坏死、避免过度扩张，可降低假体乳房再造的感染发生率。Momeni[15]提出在利用脱细胞真皮基质辅助即刻假体乳房再造时，应谨慎选择手术适应证、组织扩张器或假体体积，以及加强术后管理，Citron等[16]、Ranganathan[17]等研究发现，预防性应用抗生素和适当延长引流时间可降低假体乳房再造术后感染的发生率。
(四)应用假体进行乳房再造的患者，术后若进行放疗，会导致远期并发症发生率升高，如感染、包膜挛缩等，严重影响乳房对称性与美学效果[18]。
在假体乳房再造手术中，限制围手术期静脉抗生素的使用，术后感染率增加了4倍。目前普遍建议，应用假体或扩张器的乳房再造术中应预防性使用抗生素[19]。
2014年Khansa等[20]发表的文章中概述了减少感染的最佳标准化方案，患者术前使用洗必泰(氯己定)擦洗，手术开始前30 min按体重预防性应用抗生素(如头孢唑林；青霉素过敏者使用克林霉素)；术中使用三联抗生素混合液浸润扩张器(50 000 U杆菌肽，1 g头孢唑林，80 mg庆大霉素，500 ml生理盐水)。对青霉素过敏的患者，在500 ml生理盐水中加入80 mg庆大霉素和稀释的碘伏。在置入扩张器之前，用抗生素溶液彻底冲洗乳房腔隙，术后持续静脉滴注抗生素(第1代头孢菌素或克林霉素)24 min，然后口服第1代头孢菌素或克林霉素，直到拔除引流管。以上方案可将组织扩张器的感染率降低55%。Tutela等[12]的一项研究中使用术后封闭式抗生素灌洗，结合庆大霉素、头孢唑啉和杆菌肽，流速为40 ml/h，持续24 min，使感染率从20.0%降至2.9%。另外，在假体乳房再造术中预防性应用可降解的抗生素珠，可有效地降低假体周围的感染率，或者应用从硫酸钙中释放出来的高浓度抗生素，可以在几天内显著减少生物膜的形成，并呈对数减少或完全消除成熟的生物膜。以上这些方法可有效地降低假体乳房再造术后的感染发生率[21]。
目前抗生素应用指南建议术后24 h后停用抗生素[22]，但整形外科医生并不建议将这一标准应用到假体辅助乳房再造术中，因为经扩张器或假体的细菌播散可能会导致感染或生物膜的产生，甚至包膜挛缩[8]。许多外科医生在术后继续使用抗生素预防感染，直到拔除引流管，这可能需要1～2周的时间。在临床实践中，假体乳房再造术后延长抗生素的广泛应用是具有争议的[23]。在假体乳房再造手术前使用抗生素可以降低术后感染的发生率，但没有确凿的证据表明延长预防性抗生素的使用可以降低术后手术部位感染的发生率[24]。在Phillips等[25]Meta分析中，分析了关于各类乳房再造术的抗生素使用和感染率的研究，认为术后应用24 h以上预防性抗生素治疗，没有给患者带来任何益处。而Clayton等[19]分析了250例接受乳房再造术的患者情况，发现术后未接受抗生素治疗的患者发生手术部位感染(surgical site infection，SSI)需要再次手术的可能性是接受抗生素治疗的患者的4.7倍。Avashia等[18]研究发现在假体乳房再造术中，抗生素使用24 h的患者感染发生率高于使用48 h的患者(31.6% vs. 7.9%)。笔者认为术后抗生素的应用至少为48 h。
长期使用抗生素对乳腺癌患者构成了额外的风险，并与增加的成本、系统性不良反应、艰难梭状芽胞杆菌结肠炎和其他耐药感染相关[23]。第1代头孢菌素用于预防性治疗的耐药率高达20%至54%。许多专家建议手术区域发生感染时需要使用替代性抗生素。McCullough等[26]研究发现，延长预防性的抗生素使用并不能降低扩张器辅助乳房再造术后发生手术区域感染的总体风险，但在发生感染时可能会影响抗生素耐药性模式，最常见的是头孢唑啉。Weichman等[27]证实了头孢唑啉对感染手术区域中的病原体效果较差，发现40%的感染对头孢唑啉产生耐药性，如果患者可以口服抗生素，应该使用氟喹诺酮类药物。如果患者不适合口服治疗，建议除了亚胺培南或庆大霉素外，还应开始静脉滴注万古霉素。Feldman等[28]在回顾31例SSI时发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)感染的发生率很高，并建议使用万古霉素作为经验性抗生素的治疗。
假体乳房再造术后的感染发生率明显高于其他非假体乳房再造术。应用扩张器或假体、脱细胞异体真皮、术后放疗和引流时间长等是增加假体乳房再造感染率的因素。以下措施可以有效地降低假体乳房再造术后感染发生率：(1)预防性应用单剂量抗生素，通常选择对革兰阳性细菌有效的头孢唑啉，对于青霉素过敏的患者，可使用克林霉素，其次是环丙沙星和万古霉素，术后24 h后停用静脉抗生素。(2)在置入假体之前，用混合抗生素溶液(50 000 U杆菌肽，1 g头孢唑啉，80 mg庆大霉素，500 ml生理盐水)彻底冲洗假体置入腔隙。(3)术后延长抗生素应用时间存在争议，有待更多循证医学证据的支持。(4)在预防性应用抗生素后发生感染的情况下，需要使用替代性抗生素，如氟喹诺酮类、万古霉素等。
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