上睑凹陷是一种较为常见的眼部缺陷，严重影响眼部美观，成为近年来眶周年轻化的一个重要课题。该文对上睑凹陷的发生机制、分类及凹陷程度评估方法作了介绍，对上睑凹陷的矫正方法及其适应证、优缺点和术后效果进行了全面的总结对比，以期根据患者上睑凹陷的原因及程度寻找合适的矫正方式。
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上睑凹陷是指睑板上方与眶下缘之间的区域向内塌陷，常与眼睑皮肤松弛、下垂同时发生[1]。明显凹陷的上睑会影响眼部美感，给人以疲惫和衰老的印象，同时也会产生视觉疲劳、眼睛干涩等症状。为重现年轻化眶周，改善上睑凹陷的方式层出不穷，各有优缺点。在临床工作中，我们发现不同患者上睑凹陷的原因及程度不尽相同，为此，我们对各类治疗方法的适应证及优缺点进行了综述，以期为患者提供个性化的治疗方案。
上睑饱满度与4组脂肪有关，分别是皮下脂肪、眼轮匝肌后脂肪、睑板前脂肪和眶隔脂肪，其中与眶隔脂肪关系最大，眶隔脂肪过少就会产生眼球退缩、眶缘凸显、上睑凹陷的表现[2]。另外，单睑的东方人眶隔下缘与提上睑肌腱膜交界点的位置较低，眶隔脂肪的位置也较低和前突，上睑显得饱满；反之，如交界点位置较高，上睑凹陷则会更加明显。当今多数眼部美容手术都包括去除多余皮肤和眶隔脂肪，使得二者体积比例失衡，从而进一步导致上睑凹陷。
眼球在上睑处为球面形，加之睑板上、下移动，且中、内侧有上斜肌及滑车存在，重力作用使眶内容物不断向外侧间隙移动及下沉，导致眼眶上部空虚。此外，Camirand等[3]指出上睑提肌腱膜的退化、延长或与睑板离断，使腱膜前脂肪垫随上睑提肌腱膜的后移而向后外侧移位，骑跨在眼眶边缘，外观上也表现为上睑凹陷。
骨骼结构对眼周软组织起到有效支撑，可对抗重力作用，从而减少组织移位。若骨骼因老化而发生结构改变，骨性支撑作用减弱，附着在骨骼表面的软组织凸度降低，眼部皮肤松弛程度及软组织吸收量则会随之增加[4]。
眶区骨折后眼球内陷是眶腔容积与眶内容体积比例失调的结果。眼眶骨折因眶壁移位和缺损造成眶腔绝对扩大，或因眶脂疝出和瘢痕化造成眶腔相对扩大，临床上以2种机制混合发生多见。
先天性的上睑眶隔内脂肪缺乏，眼窝上部凹陷明显，使眼球显得向前突出。
在排除肌源性、神经源性、代谢性、假性上睑下垂等多种病理疾患所造成的上睑凹陷的前提下，特指年轻时无上睑凹陷，随着年龄的增长眶下缘处逐渐内陷，呈现出一种上睑老化凹陷的临床表现。
上睑手术时过多地去除眶隔脂肪，造成术后上睑凹陷。有些伴有多层皱折的上睑凹陷是眼轮匝肌去除过多而导致上睑皮肤与深部软组织直接粘连所致。
各种原因所致的眼外伤使得眶骨骨折、眼部软组织受伤、眼球移位以及眼部疾病，如眼球萎缩和巩膜葡萄肿等，在行摘除眼球义眼填充术后出现不同程度的上睑凹陷。
一些严重的消耗性疾病，如慢性胃炎，慢性肾炎等，此类患者体质消瘦，且由于皮肤皮脂腺及汗腺分泌不足，皮下、眶内的脂肪脱水萎缩，可造成不同程度的上睑凹陷。
患者坐位平视前方，测量上眼眶边缘至上睑最凹陷的水平距离。1级：凹陷深度≤0.5 cm；2级：0.5 cm<凹陷深度<1 cm; 3级：凹陷深度≥1 cm；4级：凹陷深度同3级，伴有上睑下垂[1]。此法受眉弓高低与眼球凸度的影响，更适合高加索人种，且因未规定测量平面而缺乏精确性。
孙宝珊[5]根据上睑凹陷的形态将其分为轻度、中度、重度。轻度：上睑眶睑沟轻度凹陷，上睑外观不饱满，显得单薄。中度：上睑眶睑沟明显凹陷，上睑外观瘪缩，并可显出眼球的轮廓，眉弓较平坦者显得眼球略突出。重度(上睑凹陷畸形)：上睑眶睑沟严重凹陷，上睑外观明显瘪缩，即使眉弓突出者也不能掩盖眼球上部清晰的球状轮廓，眉弓不突出者眼球更显突出。该评估方法较主观，分级不明确，临床应用缺乏较强的科学严谨性。
患者平视前方，在角膜缘内侧和外侧子午线水平上，上睑比率＝眉下至上睑皱襞距离/睑缘至上睑皱襞距离，上睑饱满者上睑比率>1，上睑凹陷者上睑比率≤1。据此将上睑凹陷分为2型：A型角膜缘内侧处比率≤1，角膜缘外侧处比率>1，此型凹陷初发，内侧阴影呈三角状；C型角膜缘内、外侧处比率均≤1，此型凹陷向外侧扩展，呈完全的C型空洞[6]。对于重度上睑凹陷伴上睑下垂患者，上睑比率倒置程度更大。该方法能简单方便地评估上睑凹陷程度及形状，术前、术后比率变化更是客观评估手术效果及双侧上睑对称性的良好手段。
上睑凹陷的修复原则是组织填充，恢复容量和眶隔的正常解剖关系，如有粘连先松解粘连并防止再粘连。目前国内外研究中的治疗方法可概括为3大类：组织的重新定位；注射及填充；联合应用。
先天性和后天性上睑凹陷的患者或多或少都会伴有眶隔脂肪容量不足，这是导致上睑凹陷的一个重要原因，凹陷主要出现在内侧及中央，将中央脂肪垫外侧延伸部以中央脂肪垫为蒂转移至内侧可有效填充凹陷。眶膈脂肪团随意性好，适合修复小范围凹陷缺损。刘庆阳等[7]认为无论上睑凹陷程度如何，中央脂肪垫外侧延伸部始终存在，仅有大小区别，因其有眶骨支撑，所以转移后并不会出现凹陷，反而会减轻外侧下垂，改善"三角眼"外观。李盛华等[8]随访49例患者，凹陷深度1级、2级、3级的手术有效率分别为90.0%、31.0%、0，说明眶隔脂肪瓣重置具有一定的局限性，仅适用于轻中度上睑凹陷患者。眶隔脂肪瓣因有血运供应，所以不存在吸收问题。将拟丢弃的外侧脱出眶脂肪团加以利用，变废为宝，内、外侧眶膈脂肪解剖结构相同，使效果更自然。该方法操作简单、损伤小、并发症少、恢复快，获得了较高的患者满意度，已成为上睑手术中重要且常见的附加术式。
此外，不少医生使用睑袋患者膨出的下睑眶隔脂肪来填充上睑凹陷，成为又一变废为宝的新术式[9]。从下睑眶隔内切取脂肪而非负压抽吸颗粒脂肪，移植时脂肪置入也非高压注射，都降低了对脂肪的损伤，提高了脂肪成活率。且对切取的脂肪不做切割，维持其原有形态，保证了较好的支撑作用。良好的组织胚胎学同源性与相近的组织结构和柔软度，也是下睑眶隔脂肪移植成活率高、术后形态好且并发症少的重要原因。此术式局限性在于只适用于有下睑睑袋的上睑凹陷患者，且受限于膨出的眶隔脂肪量，中、重度上睑凹陷及下睑眶隔脂肪量较少者仍需联合其他手段，方能达到最佳效果。
如果上睑脂肪萎缩或既往手术去除过多眶隔脂肪，单纯眶隔脂肪释放并不能完全矫正凹陷；或考虑到即使上睑有足量的眶隔脂肪，释放过多也会导致新的上睑凹陷或多重睑形成。对此，术中可将睑板前眼轮匝肌游离至眶缘，利用其自然回缩力上移填充于凹陷区，同时将眶隔脂肪拉出平铺于重睑线以上并固定，分2步增加凹陷区的组织容量(图1)。杨峰[10]通过大量手术后发现，眼轮匝肌瓣折叠后重睑线会更流畅，切口上、下缘皮肤更平整。该方法利用上睑自身组织，能有效解决上睑容积的缺失，并且转移物血供稳定，吸收率低，操作简单，无额外创伤，适用于眶内容物移位或萎缩的先天性、老年性上睑凹陷，但眶隔脂肪量少或行重睑术时眶隔脂肪及眼轮匝肌去除较多的患者不适合采用本术式。
上睑提肌薄弱或上睑提肌腱膜结构改变，如伸长、变薄、裂孔、部分或全部从睑板表面离断，将导致上睑提肌连同眶隔脂肪退缩后移，出现上睑皱襞变宽及上睑凹陷。Park[11]通过调整上睑提肌腱膜与睑板连接状况，折叠和前徙上睑提肌腱膜，可改善上睑凹陷。陈力等[12]将上睑提肌腱膜、节制韧带及眶隔3层联合折叠，并固定于睑板中、上1/3交界处，术后上睑凹陷及上睑下垂均得到明显改善。近年来微创技术不断发展，许多医生开始经由无切口重睑成形术联合结膜入路对提上睑肌进行折叠，也达到了较满意的矫正上睑凹陷的效果，因为提上睑肌折叠使眶隔软组织随之向上移动，填补了上方凹陷[13]。此类方法适用于因上睑提肌腱膜退化延长而导致眶内容物移位的患者，但通过上睑提肌腱膜的移位改变眶隔脂肪位置的能力有限，只适用于轻度上睑凹陷合并轻中度上睑下垂，如凹陷严重可适当配合游离脂肪移植，以获得更佳的美容效果。
对于上睑凹陷合并重度上睑下垂患者的治疗，在使用眶隔脂肪释放、眼轮匝肌折叠、脂肪移植等方法矫正上睑凹陷时，可同期或二期手术矫正上睑下垂，单纯行上睑下垂术后上睑凹陷也会有所减轻。
2003年，侯文明等[14]提出眼轮匝肌后脂肪瓣(retro-orbicularis oculus fat，ROOF)转移法，该瓣可设计成4 cm×2 cm,蒂部设计在经瞳孔垂直线与眉毛相交处，宽度约1 cm,将瓣翻转后覆盖上睑，可修复上睑凹陷、粘连等畸形。王佳琦等[15]通过重睑线切口分离ROOF，形成1个蒂在上方的脂肪瓣，将其向内下旋转并固定在睑板上缘，填充上睑凹陷(图2)。ROOF有眶上动脉等良好的血供营养，易成活且远期效果明显而持久。该法适用于上睑脂肪容量不足所致的凹陷畸形，如先天性、老年性、手术性上睑凹陷，其受区与供区邻近，易于转移。但手术具有一定的复杂性和难度，蒂部过窄将影响脂肪成活，脂肪瓣过短则张力增大，影响眼睑闭合及重睑线形态。由于眼轮匝肌后脂肪垫主要位于眶外缘，修复中、内侧凹陷的能力有限。
2013年，马希达[16]报道了在行提眉术时用额肌筋膜-皮下脂肪瓣治疗老年性上睑凹陷。额肌筋膜位于皮下脂肪层下、ROOF之上，实为浅表肌肉腱膜系统(superficial musculoaponeurotic system, SMAS)筋膜层(眼轮匝肌与额肌腱膜的交织区)，可设计成4.5 cm×0.9 cm，筋膜瓣蒂部与眼轮匝肌相连。在切除眉区松弛皮肤的同时，沿ROOF表层剥离额肌筋膜-皮下脂肪瓣，若为轻度上睑凹陷，使其自然回缩至眶下覆盖凹陷区，中、重度凹陷则需向下翻转并将眼轮匝肌缝合固定于眶隔膜上，可明显改善凹陷。由于额肌腱膜与眼轮匝肌、皱眉肌相互交织，即使部分切除，也有完整的眼轮匝肌环状结构，皱眉、皱额以及关闭和缩小眼裂等功能正常存在。此外，借助ROOF的滑膜作用，自然回缩的额肌筋膜-皮下脂肪瓣并不会对上睑提肌产生太大的压力，不会造成术后上睑下垂。此法切口隐蔽，转移方便，由眼轮匝肌供血，成活率高，同样适用于先天性、老年性、手术性等因上睑脂肪容量不足所致的上睑凹陷，但不适合重度上睑凹陷患者。
Maniglia等[4]曾报道应用骨膜瓣矫正上睑凹陷，术中切开并游离上眶骨内、外侧骨膜，保持骨膜附着于上眶缘，将骨膜向下翻转180°缝合于眼轮匝肌深面，并在眶缘钻孔悬吊眶骨膜，避免发生机械性上睑下垂。此法适合重度上睑凹陷或眶骨骨折导致眼球凹陷及眼球摘除术后患者，但手术难度大，恢复期长。李桂珍等[17]采用相对简单的眶骨膜悬吊术，在眼轮匝肌下隧道用丝线将睑板前筋膜组织W形悬吊于骨膜上，通过加强对眼轮匝肌及表面皮肤的支撑力来消除凹陷。此法操作简便，无需另外取材，无组织收缩、吸收等问题，适用于因骨质吸收导致骨性支撑作用减弱、眼部皮肤松弛的患者，但并未解决上睑容量缺失的问题，眼轮匝肌后组织间隙能否有新的组织增生尚不清楚，而且丝线对皮肤和眼轮匝肌的支持效果并不明确，调整过度还可能造成生理性眶睑沟消失。
Shorr等[18]在1988年将游离的自体脂肪比作"珍珠脂肪"，并用来填充眶区软组织凹陷。2002年，Frileck和Stanley[19]使用"蚓状脂肪"移植，即取长3～4 cm、直径为5～8 mm的脂肪组织，修剪后填塞于眼轮匝肌与眶隔之间的间隙。除了腹部脂肪，还有一些学者采用腋部脂肪、颊脂垫、眼袋疝出的游离脂肪等修复上睑凹陷。游离脂肪来源丰富、取材方便、弹性及组织相容性好，但由于块状脂肪没有血运，容易发生缺血、液化、坏死和纤维化。也有因移植物成活率过高而行部分脂肪去除的报道[17]，所以脂肪成活率较难预测。另外，条块样的脂肪不易按需到达不规则的凹陷区域内，与眶隔脂肪解剖差异大，且有瘢痕粘连倾向，以致术后眼睑外形异样感。Eppley等[20]通过实验表明，带蒂脂肪移植体存活率较高，与游离脂肪移植相比有显著差异，所以单纯的脂肪移植已很少应用。
单纯脂肪移植易吸收、坏死，如和真皮一起移植，可减少吸收、增强抗感染能力，且真皮组织具有完整的毛细血管网，可提高脂肪成活率。Park[11]从臀沟获取真皮脂肪复合组织，位置隐蔽、瘢痕不明显、脂肪颗粒小、存活率高且组织量丰富，是目前常用的供区选择。林秀兰等[21]、谭青等[22]也采取臀沟真皮脂肪瓣矫正眼睑凹陷，考虑到术后吸收，切取量应适当比受区大10%～20%，且应彻底去除表皮，防止囊肿发生。术中分离眼轮匝肌深面与眶隔膜浅面至平眉上缘，将真皮脂肪垫缝合固定在ROOF上，使真皮层朝上、脂肪层朝下。自体真皮脂肪瓣抗感染能力强，支撑作用好，可矫正各种程度的上睑凹陷。不足之处在于分离范围大，术后肿胀明显，恢复期长，较厚韧的真皮易导致上睑外观不自然和活动受限，移植边界明显等。此法在矫治先天性或外伤所致中、重度眼睑凹陷畸形时效果满意。
筋膜连同脂肪一起移植，适用于面部较大凹陷的填充。Lee等[23]采用阴阜、耳前区为供区制备筋膜脂肪复合组织，填充上睑凹陷及上睑多重褶皱，取得满意效果。将杏仁状的复合组织修剪后植入眶隔，填充量常比凹陷需求量多10%以防止吸收，使脂肪层朝向眶隔脂肪，固定时尽量保持其原有张力。眶隔表面的微血管可增加脂肪的血供，固定时尽量保持筋膜的原有张力，便可保持其形状及容量[14]。但该方法需另取筋膜组织，且制取困难，吸收率也较真皮脂肪瓣高，因此临床应用受限，常用于半侧颜面萎缩或眼球摘除后的眶区凹陷。
自体脂肪颗粒注射移植，因取材广泛，操作简单，微侵入性等优势，已广泛应用于上睑凹陷的修复中。其治疗成功的重要因素在于脂肪颗粒细小，能在早期缺血环境中及时从组织中获得营养，重建血液及淋巴循环并再生毛细血管，从而提高移植成活率。目前普遍认为脂肪细胞破碎越多，液化、吸收就越严重，细胞受损越小，成活率越高。中外学者都表示将沉淀后的脂肪离心纯化可获得高质量的脂肪颗粒，去除肿胀液、血液、油脂、纤维组织和破碎细胞的脂肪细胞更容易成活[24,25]。Piasecki等[26]通过实验得出最佳离心速率为1 000 r/min(3 min)，并发现离心后脂肪细胞的活性和纯度都较离心前增高。但近年来众多学者更倾向于采用静置法处理脂肪，因此法操作过程简单，可降低污染风险，缩短脂肪在体外停留时间，最大程度保持了脂肪细胞微环境[27]。吸脂量通常为注射量的2～3倍，就上睑而言一般为20～30 ml。手术采用眶上神经阻滞，神经阻滞达不到的区域可行肿胀麻醉，Ciuci和Obagi[25]选取眉中部及外眦部外侧颧弓处为进针点，注射时一般选用1 ml注射器，以减少脂肪细胞损伤，Lin等[28]、黄昱豪和林才民[29]介绍应用MAFT-Gun(精微自体脂肪移植注射枪)进行更为精准定量的注射，保证脂肪颗粒直径小于3 mm，以获取更高的移植成活率。注射部位从解剖上看以眶隔内最佳，更有学者将脂肪颗粒填充在眶脂肪包膜内，使眶脂肪解剖学复位的同时不影响提上睑肌的功能[30]。但在临床工作中考虑到眶隔内注射风险大且技术要求高，许多医生选择注射于眼轮匝肌下层(ROOF)，既不影响上睑提肌功能，也不会造成上睑凹凸不平，但此法脂肪颗粒不能填充上眶缘与眼球之间的空隙，不利于眼外形的恢复。注射时应适当超量20%～30%，至上睑轻度膨隆，平均每侧为1.5～2.0 ml。张晖和冯幼平[24]推荐注射至高出眉弓水平1～2 mm为宜。脂肪组织游离移植后吸收率高达45%～60%,常需多次填充才能达到一定效果，二次注射常在6个月后，因此时移植的脂肪细胞达到数量和体积上的稳定。由于上睑皮肤薄，若注射不均匀、层次过浅或皮下瘢痕粘连，易发生上睑不平整和两侧不对称，注射层次过深或注射量过多则易导致上睑臃肿，或压迫上睑提肌造成暂时性上睑下垂，另外还有感染、液化、坏死、纤维包裹、泪腺损伤、脂肪栓塞、失明等严重并发症[31]。但自体脂肪颗粒填充因操作简单、创伤小、无排异反应、术后即刻有效果等优点成为常用的治疗方法。此法适应证广泛，可用于各种原因所导致的凹陷，可单独应用或辅助其他方法，以达到更佳的效果。
脂肪颗粒注射因其无切口、微侵入等优势成为上睑凹陷微创术式的首选方案，但随着临床实践的增多其某些弊端也慢慢出现。采用锐针或暴力操作导致眼睑结构损伤或刺破血管形成血肿，注射脂肪与提肌腱膜形成纤维连接，注射层次过深、注射量过多形成机械负荷等，均易出现上睑下垂等并发症。所以有学者认为无切口或小切口的脂肪注射是危险的，因为这相当等于在盲视下进行手术，故推荐在开放切口可视情况下注射[32]。
随着上睑凹陷治疗方法的不断发展，组织重新定位与注射填充联合应用正逐渐成为当今的治疗趋势，整形医生通过合理选择，为各种需求和特点的患者提供最适合的治疗方案。比如，针对上睑皮肤松弛的上睑凹陷患者，安香花等[36]将本需去除的多余的皮肤去表皮后，连同皮下组织及眼轮匝肌向上内翻以充填凹陷，效果稳定。对于中、重度上睑凹陷患者，单纯眶隔脂肪释放重置无法达到满意效果，许多医生会辅以自体脂肪颗粒移植[1,31,37]，或者联合眼轮匝肌折叠[38]。杨峰[10]将眼轮匝肌瓣折叠与自体脂肪填充联合应用，可有效防止注射的脂肪移动，切口边缘获得更好的填充效果，重睑线更佳流畅。为了在改善上睑凹陷的同时防止再次睑粘连，王佳琦等[15]将眶隔脂肪释放、眼轮匝肌后脂肪瓣转移和自体脂肪颗粒移植联合应用。靳海涛等[39]提出阶梯性手术的概念，将提上睑肌腱膜固定或折叠，眶隔脂肪重置及自体脂肪颗粒移植合理搭配，按顺序逐步恢复上睑的动力系统和容量，使上睑的解剖结构、运动功能、外形美化等都取得良好的手术效果。
人们的生活节奏不断加快，许多不良习惯都会加速眼周老化，上睑凹陷患者也愈发低龄化，相信在未来，上睑凹陷会是整形外科比较受重视的整形项目之一。但不同的个体上睑凹陷程度和表现各不相同，各类手术方法的适应证及局限性也不尽相同，这就要求整形医师对个体进行全面评估，根据其凹陷的原因及特点，并结合患者的诉求，制定个性化的治疗方案，才能为患者塑造符合美学且年轻化的眼睑外形。
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