比较Pavlik吊带与牵引后闭合复位石膏固定（牵引石膏）早期治疗发育性髋脱位（developmental dislocation of the hip，DDH）的疗效。
回顾性分析2009年1月至2013年12月经B超筛查确诊的Graf Ⅲ或Ⅳ型DDH患儿257例（298髋），男31例，女226例；初始治疗年龄为30~159 d，平均（74.1±39.2）d，末次随访年龄超过2岁。采用Pavlik吊带治疗190例（219髋），牵引石膏治疗67例（79髋）。末次随访时拍摄早期治疗成功病例2~3岁时的骨盆正位X线片，测量髋臼指数（acetabular index, AI）、干骺端中心边缘（O point edge，OE）角及Smith不稳定（Smith instability, SI）指数（包括水平位移SI-c、垂直位移SI-h），采用Salter标准判断有无股骨头坏死。
牵引石膏组复位成功率（97.5%）高于Pavlik吊带组（69.9%），差异有统计学意义（χ2=0.353，P=0.000）；牵引石膏组股骨头坏死发生率（6.6%）与Pavlik吊带组（4.6%）的差异无统计学意义（χ2=0.106 ，P=0.745）。Pavlik吊带组早期治疗Graf Ⅲ型DDH的复位成功率低于牵引石膏组（分别为80.7%和98.4%，χ2=11.248 ，P=0.001）；且Pavlik吊带复位成功后2~3岁时AI、OE角及SI-c（分别为22.9°±3.7°、16.5°±6.3°及0.74± 0.06）较牵引石膏组（分别为21.4°±3.4°、18.9°±3.6°及0.72±0.03）差（P均<0.05）。Pavlik吊带组与牵引石膏组早期治疗Graf Ⅳ型DDH复位成功率的差异较大（分别为25.6％和94.4%，χ2=24.231，P=0.001)，且Pavlik吊带复位成功后2~3岁时OE角（16.0°±4.1° ）较牵引石膏组（18.6°±4.5°）差（t=-2.141，P=0.038）。
Pavlik吊带早期治疗Graf Ⅲ或Ⅳ型DDH具有局限性，尤其是Graf Ⅳ型复位失败率高，不利于复位后髋关节发育；而牵引石膏固定能够显著提高早期治疗的复位成功率，有利于髋关节发育，且不增加股骨头坏死的风险。
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发育性髋脱位（developmental dislocation of the hip，DDH）治疗的关键是通过筛查尽早开始治疗以获得稳定的同心圆复位及避免股骨头坏死[1]。随着Graf超声筛查方法的普及[2]，DDH早期诊断提前至6个月以内。
Pavlik吊带是0~6个月DDH患儿最常用的简单安全的早期治疗方法[3,4,5,6]，但治疗失败仍是较为常见的问题[4,7,8,9]。Pavlik吊带早期治疗DDH的复位成功率为55%~95%[2,3,4,5,6,10,11]。欧洲及日本的多中心研究中Pavlik吊带早期治疗成功率均为80％左右，包含非超声诊断的DDH病例[5,11]。超声检查方法可以显示髋臼和股骨头软骨部分，更明确地诊断并区分DDH病例（Graf Ⅲ或Ⅳ型）[2]。Pavlik吊带早期治疗Graf Ⅲ或Ⅳ型DDH的复位成功率仅70％左右[12,13,14,15]。成功率低主要与病变严重程度、初始治疗年龄及单双侧有关[16]。Pavlik吊带复位失败后一般改用牵引后闭合复位石膏裤固定（牵引石膏）。但有研究表明Pavlik吊带治疗失败会明显降低牵引石膏治疗的成功率[8,10]及增加股骨头坏死的风险，这可能与脱位状态下股骨头持续压迫髋臼后缘有关[17]。
DDH早期治疗需要维持稳定的复位。Pavlik吊带是动态性固定，允许髋关节内收-外展活动；而石膏裤固定可以提供更好的稳定性，更好地维持复位，有利于复位后髋关节的发育。目前尚缺少Pavlik吊带及牵引石膏两种固定方法早期治疗DDH的对比研究。Graf分型体现了不同程度的脱位病理改变，是Pavlik吊带早期复位失败的重要相关因素[16]。因此，有必要分析比较不同Graf分型DDH的治疗结果。
天津市于2009年率先在国内开展全民性DDH早期筛查与治疗工作，Pavlik吊带是首选的治疗方法，但治疗成功率仅73.8%[14]。自2013年我们开始尝试采用牵引石膏方法早期治疗Graf Ⅲ或Ⅳ型DDH，旨在提高治疗成功率。本研究回顾性分析我科应用两种方法早期治疗的Graf Ⅲ或Ⅳ型DDH患儿的临床资料。研究目的：①探讨Pavlik吊带治疗Graf Ⅲ或Ⅳ型DDH病例的复位成功率；②比较Pavlik吊带及牵引石膏治疗Graf Ⅲ或Ⅳ型DDH的疗效及股骨头坏死风险；③探讨Pavlik吊带及牵引石膏治疗Graf Ⅲ或Ⅳ型DDH对远期髋关节发育的影响。
2009年1月至2013年12月收治经B超筛查确诊的初始治疗为Pavlik吊带或牵引石膏的DDH患儿257例。纳入标准：①GrafⅢ或Ⅳ型DDH；②具有完整的临床及影像资料；③末次随访时患儿年龄超过2岁。排除标准：①未规范治疗；②神经肌肉型或畸胎型的髋脱位病例。
本研究共纳入257例（298髋），男31例，女226例；初始治疗年龄为30~159 d，平均（74.1±39.2) d；单侧216例，双侧41例；Graf Ⅲ型237髋，Graf Ⅳ型61髋。
Pavlik吊带组190例（219髋），男23例，女167例；初始治疗年龄为30~150 d，平均（72.5±41.8）天；单侧161例，双侧29例；Graf Ⅲ型176髋，Graf Ⅳ型43髋。
牵引石膏组67例（79髋），男8例，女59例；初始治疗年龄为39~159 d，平均（80.5±30.9）d；单侧55例，双侧12例；Graf Ⅲ型61髋，Graf Ⅳ型18髋（表1）。
Pavlik吊带及牵引石膏治疗病例一般资料的比较
Pavlik吊带及牵引石膏治疗病例一般资料的比较
| 组别 | 例数（髋数） | 性别（男/女，例） | 单双侧（单/双，例） | Graf分型（Ⅲ/Ⅳ，髋） | 年龄（ ±s，d） |
|---|---|---|---|---|---|
| Pavlik吊带 | 190（219） | 23/167 | 161/29 | 176/43 | 72.5±41.8 |
| 牵引石膏 | 67（79） | 8/59 | 55/12 | 61/18 | 80.5±30.9 |
| 统计值 | - | χ2=0.001 | χ2=0.259 | χ2=0.353 | t=-1.309 |
| P=0.972 | P=0.611 | P=0.552 | P=0.676 |
2009年1月至2012年12月将Pavlik吊带作为DDH早期治疗的首选方法；2013年1月开始，牵引石膏优先用于DDH治疗，家属不接受时采用Pavlik吊带治疗。
Pavlik吊带治疗后每周复查B超一次，若3周后B超和临床检查显示未获得复位或能复位但容易脱出，则视为吊带治疗失败，及时更换其他治疗方法。超声检查提示Pavlik吊带复位成功则继续佩戴3个月，之后采用夜间支具固定直至髋臼发育正常。
牵引石膏组入院后先行10~14 d双下肢垂直（屈髋90°）悬吊牵引，根据牵引后肌肉放松情况逐渐增加外展、屈髋角度（增加至110°）（图1）。牵引外展达60°以上时于手术室在吸入麻醉下行闭合复位及人类位石膏裤固定（图2）。术中评估外展< 60°不能维持复位或安全区（髋关节最大外展角度和股骨头复位后逐渐内收再次脱出时的外展角度之差）<20°时，放弃石膏裤固定。石膏裤固定术后行MR检查评估复位是否成功（图3）。石膏裤固定位置满足屈髋约110°、外展<60°，固定时间为患儿月龄（如患儿3月龄则石膏固定3个月），6周~2个月后根据石膏裤松紧更换二期石膏裤。牵引石膏治疗复位失败的患儿行切开复位手术治疗。
Pavlik吊带或牵引石膏治疗结束后继续夜间佩戴支具，直至髋臼发育正常。1岁前3个月复查一次，1岁后6个月复查一次，2岁后每年复查一次。
随访时拍摄标准骨盆正位X线片。采用Trauma Cad （Voyant Health，以色列）软件在早期Pavlik吊带或牵引石膏治疗成功后2~3岁时的骨盆正位X线片上进行测量，评估髋关节发育情况。
双侧"Y"型软骨连线与髋臼骨顶连线的夹角（图4）。反映髋臼骨顶形态，髋臼骨顶越倾斜AI值越大，提示髋臼骨顶发育越差。
采用SPSS 16.0统计软件（SPSS，美国）对Pavlik吊带及牵引石膏复位成功率、股骨头坏死发生率及影像测量指标进行统计分析。年龄、AI、OE角、SI以
±s表示，两组比较采用成组设计资料t检验；两组性别、单双侧、B超分型、股骨头坏死率、复位成功率的比较采用卡方检验。检验水准α值取双侧0.05。
本组257例298髋，其中Pavlik吊带组190例219髋、牵引石膏组67例79髋。两组患儿性别、单双侧、Graf分型及初始治疗年龄的差异均无统计学意义（表1）。
Pavlik吊带组153髋复位成功（69.9%，153/219），牵引石膏组77髋复位成功（97.5% ，77/79）；牵引石膏组复位成功率高于Pavlik吊带组，差异有统计学意义（χ2=0.353 ，P=0.000）。Pavlik吊带组7髋发生股骨头坏死（4.6%，7/153），1髋表现出明显的骺板受累；牵引石膏组5髋发生股骨头坏死（6.6%，5/77），其中1髋明显累及骺板；两组股骨头坏死发生率的差异无统计学意义（χ2=0.106，P=0.745）。
Pavlik吊带组复位成功与复位失败病例的年龄、性别、单双侧差异无统计学意义，而Graf分型的差异有统计学意义（表2）。Graf Ⅲ型复位成功率（80.7%）远高于Graf Ⅳ型（25.6%）。
Pavlik吊带早期治疗复位成功的相关因素分析
Pavlik吊带早期治疗复位成功的相关因素分析
| 组别 | 例数（髋数） | 性别（男/女，例） | 单双侧（单/双，例） | Graf分型（Ⅲ/Ⅳ，髋） | 年龄（ ±s，d） |
|---|---|---|---|---|---|
| 复位成功 | 134（153） | 19/115 | 115/19 | 142/11 | 73.6±40.1 |
| 复位失败 | 56（66） | 4/52 | 46/10 | 34/32 | 69.8±27.5 |
| 统计值 | - | χ2=1.838 | χ2=0.413 | χ2=49.831 | t=0.589 |
| P=0.175 | P=0.520 | P=0.000 | P=0.563 |
Graf Ⅲ型DDH患儿采用Pavlik吊带的复位成功率为80.7%（142/176）、牵引石膏复位成功率98.4% （60/61），差异有统计学意义（χ2=11.248，P=0.001）。治疗成功后2~3岁时的影像学指标中，Pavlik吊带组AI、SI-c值大于牵引石膏组，OE角小于牵引石膏组，差异均有统计学意义；SI-h的组间差异无统计学意义（表3）。
Graf Ⅲ型两种方法早期治疗成功后的髋关节发育情况比较（
±s）
Graf Ⅲ型两种方法早期治疗成功后的髋关节发育情况比较（±s）
| 组别 | 髋数 | AI（°） | OE角（°） | SI-h | SI-c |
|---|---|---|---|---|---|
| Pavlik吊带 | 142 | 22.9±3.7 | 16.5±6.3 | 0.16±0.04 | 0.74±0.06 |
| 牵引石膏 | 60 | 21.4±3.4 | 18.9±3.6 | 0.16±0.03 | 0.72±0.03 |
| t值 | - | 2.039 | -2.636 | 0.405 | 3.084 |
| P值 | - | 0.044 | 0.010 | 0.686 | 0.003 |
Graf Ⅳ型DDH患儿采用吊带的复位成功率为25.6%（11/43 ）、牵引石膏复位成功率94.4%（17/18），差异有统计学意义（χ2=24.231，P=0.001）。治疗成功后2~3岁时的影像学指标中，Pavlik吊带组中OE角小于牵引石膏组，差异有统计学意义；而AI、SI-h及SI-c的组间差异均无统计学意义（表4）。
Graf Ⅳ型两种方法早期治疗成功后的髋关节发育情况比较（
±s）
Graf Ⅳ型两种方法早期治疗成功后的髋关节发育情况比较（±s）
| 组别 | 髋数 | AI（°） | OE角（°） | SI-h | SI-c |
|---|---|---|---|---|---|
| Pavlik吊带 | 11 | 24.8±4.8 | 16.0±4.1 | 0.16±0.04 | 0.73±0.04 |
| 牵引石膏 | 17 | 22.7±3.9 | 18.6±4.5 | 0.19±0.11 | 0.85±0.41 |
| t值 | - | 1.717 | -2.141 | -1.222 | -1.397 |
| P值 | - | 0.093 | 0.038 | 0.228 | 0.141 |
随着Graf超声筛查方法的普及，DDH早期治疗已提前至6个月以内。Pavlik吊带是目前公认的0~ 6个月DDH患儿早期治疗的首选方法，其治疗发育不良或半脱位的成功率高达95％以上[3,16,22]。但Pavlik吊带治疗完全脱位的Graf Ⅲ或Ⅳ型DDH的复位成功率明显降低。Walton等[12]报告Pavlik吊带治疗Graf Ⅲ或Ⅳ型DDH的成功率为72.1%（31/43）； Peled等[15]报告的治疗成功率为69.2%（54/78）；国内陈博昌等[13]报告的成功率为69.0% （20/29）。本组病例中Pavlik吊带治疗Graf Ⅲ或Ⅳ型DDH的复位成功率为69.9%，与既往文献接近，30％的病例早期复位失败。
本研究中Graf Ⅲ型Pavlik吊带复位成功率为80.7% ，Graf Ⅳ型仅为25.6%。Graf分型是Pavlik吊带早期治疗DDH复位是否成功的重要相关因素[16]。Graf Ⅲ型与Ⅳ型的主要区别在于股骨头脱位高低及继发的髋臼后外缘盂唇软骨复合体改变。Graf Ⅳ型股骨头脱位更高，刺激髋臼外后缘软骨增厚，明显突起，伴有盂唇软骨复合体内翻，是阻挡股骨头还纳入髋臼底的因素[2]。而Pavlik吊带复位的原理是在屈曲髋关节100°~110°时，脱位的股骨头下降至髋臼后缘，在自身下肢重力作用下自然外展髋关节，通过内收肌向前、向内的拉力使脱位的股骨头越过髋臼后缘纳入髋臼[23]。因此，Pavlik吊带本质上是一种自然复位的方法，主要在患儿熟睡时借助肌肉放松实现最大外展而获得复位[24]。Graf Ⅳ型脱位髋臼入口处盂唇软骨复合体改变是导致Pavlik吊带复位失败的主要病理改变，包括髋臼后外缘突起及髋臼入口狭窄。因此，Pavlik吊带复位Graf Ⅳ型DDH时需要更大的外展才能使股骨头有可能越过增生隆起的盂唇软骨复合体进入髋臼；且Graf Ⅳ型脱位髋臼入口处狭窄使股骨头不能完全深入臼底，复位后稳定性差。Pavlik吊带属动态固定方式，允许髋关节内收-外展活动，并非坚强的外固定[22]，获得复位后在髋关节内收时存在再次脱位的可能。因此，Pavlik吊带不适用于Graf Ⅳ型DDH病例。
既往文献中牵引石膏是治疗6~18个月DDH患儿的标准方法，复位成功率为57%~94%，股骨头坏死发生率为4%~60%[25]。Kahle等[26]采用牵引石膏治疗DDH复位成功率仅57%，其中23％的病例小于6个月。Murray等[25]采用牵引石膏治疗DDH复位成功率为94%，其中64％的病例小于6个月。
本研究中牵引石膏治疗DDH复位成功率显著高于Pavlik吊带（分别为97.5％和69.9%），且不增加股骨头坏死的风险（分别为4.6％和6.6%），患儿平均初始治疗年龄为80.5 d(39~159 d）。这一结果说明对DDH患儿采用牵引石膏早期治疗的重要性。
复位前通过垂直悬吊并逐渐增加外展的牵引，使股骨头位置下移，放松紧张的髋关节内收肌从而增大外展角度，有助于提高复位成功率及降低股骨头坏死的发生率。Kaneko等[27]通过延长时间的系列化水平-垂直牵引（6周）明显提高了6个月以上DDH患儿闭合复位石膏固定的成功率（96％），降低了股骨头坏死的风险（发生率2.7%）。股骨头还纳入髋臼后，石膏裤固定较Pavlik吊带固定更为坚强，能够维持相对固定的髋关节屈曲及外展体位，降低股骨头复位后再脱出的可能。坚强的外固定可能增加股骨头坏死的风险，而石膏裤固定外展角度< 60°能够有效降低这一风险[28]。
评估两种治疗方法在DDH早期治疗中的效果，除考虑复位及股骨头坏死外，还需要分析复位成功后髋关节的发育情况。理想的髋关节发育评估应随访至髋关节发育成熟。DDH牵引石膏治疗后1~2年为髋臼显著发育时期[29]。近期有研究表明Pavlik吊带治疗成功后2岁可作为阶段性评估髋关节发育的时间点[30]。因此，本研究通过测量早期复位成功后2~3岁时的骨盆正位X线片评估髋关节发育情况。AI可反映髋臼骨顶形态发育，OE角评估头臼包容情况，而SI指数则体现了股骨头位移（SI-h反映垂直位移、SI-c反映水平位移）。髋臼骨顶倾斜表明髋臼软骨骨化发育不良，髋关节包容不足或股骨头明显向外、上位移提示髋关节稳定不足。Graf Ⅲ型DDH牵引石膏复位成功后AI、OE角及SI-c结果优于Pavlik吊带组。Graf Ⅳ型DDH牵引石膏复位成功后OE角优于Pavlik吊带组，但AI、SI-h及SI-c的差异无统计学意义，这可能与Graf Ⅳ型脱位病例数较少有关。Pavlik吊带治疗成功后髋臼形态及稳定性发育欠佳的原因可能是因为良好的髋关节发育需建立在稳定的同心圆复位基础之上，而Pavlik吊带属于动态固定，允许髋关节有一定范围的内收-外展活动，股骨头复位后仅能提供不稳定的固定。
Pavlik吊带目前仍然是0~6个月DDH最普遍的治疗方法，操作简单，无需住院和麻醉，费用低。但Pavlik吊带早期复位失败比较常见，本研究中Pavlik吊带早期治疗Graf Ⅲ或Ⅳ型脱位的总体复位成功率仅69.9% ，Graf Ⅳ型脱位复位成功率更低至25.6%。而采用牵引石膏早期治疗的复位成功高达97.5%，即使是病理改变严重的Graf Ⅳ型脱位复位成功率也达到了94.4%。佩戴Pavlik吊带时股骨头位于髋臼后外侧，若股骨头不能复位将持续压迫髋臼后壁而增加股骨头坏死的风险，甚至导致髋臼后壁缺损即"Pavlik病"，降低后续牵引石膏治疗的复位成功率[31]。Jones等[8]和Viere等[10]的研究中Pavlik吊带治疗失败后行牵引石膏治疗仅50％获得复位成功。Tiruveedhula等[17]发现Pavlik吊带治疗失败后牵引石膏治疗的股骨头坏死率高达28%，显著高于直接采用牵引石膏组的8%。因此，对Graf Ⅳ型脱位宜首选牵引石膏治疗，尽早获得成功复位。
本研究中Pavlik吊带早期治疗Graf Ⅲ型复位成功率相对较高（80.7%），但成功复位2年后髋关节发育情况较牵引石膏组差，这提示不稳定的Pavlik吊带固定不足以维持稳定的复位，可能影响之后的髋关节发育。当然，这一结论还需要更长期的随访观察去证实。Grill等[5]及Malkawi[9]的研究结果均提示Pavlik吊带早期治疗DDH成功的病例中96％以上都在3周以内获得成功复位，佩戴超过3周并不会明显升高成功率。因此可以尝试使用Pavlik吊带治疗Graf Ⅲ型脱位，若治疗超过3周仍未获得复位，应及时更换为牵引石膏治疗，解除股骨头对髋臼后壁的压迫，将Pavlik吊带失败后的不良影响降至最低。
基于庞大的人口基数，国内DDH筛查治疗病例明显较国外研究多。本研究纳入病例数量超过多数现有的文献报道，通过系统评估Pavlik吊带及牵引石膏治疗DDH的疗效，能更好地指导DDH的早期治疗。本研究是回顾性研究，Graf Ⅳ型病例明显少于Graf Ⅲ型，有可能导致结论的偏倚。另外，对髋关节发育的评估，还需要继续随访至髋关节发育成熟。
