2019年12月12日在湖北省武汉市发现了首例由新型冠状病毒引起的肺炎，随后出现多名华南海鲜市场暴露史和家庭聚集的患者，后研究人员证实该肺炎由一种新型冠状病毒所致^[1]。2020年1月12日，世界卫生组织将该新型冠状病毒命名为2019新型冠状病毒（2019-nCoV）。随着疫情的进一步蔓延，无华南市场暴露史的病例和无武汉旅行史的病例在进一步增加，截止2020年1月23日24时，全国累计报告新型冠状病毒感染的肺炎确证病例共计850例，重症177例，死亡25例（并已出现武汉以外的死亡病例）^[2]。现该疾病已被纳入乙类传染病，采取甲类管理。根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第三版）》^[3]，目前主要是针对患者症状进行对症治疗，尚无有效的抗病毒药物。寻找到合适的抗病毒药物、以及合理的用药时机，对于治疗患者、控制疫情的蔓延、降低病死率具有重要意义。在国家卫健委的第三版版诊疗方案中提到：可尝试使用α-干扰素雾化吸入或洛匹那韦／利托那韦（LPV/r）进行抗病毒治疗。

冠状病毒（Coronaviruses, CoVs）是一种有包膜的正单链RNA病毒，其包膜有特有的太阳帽状刺突。冠状病毒亚科被分为α、β、γ和δ四个属，此前的中东综合征相关冠状病毒（MERSr-CoV）、严重急性呼吸综合征相关冠状病毒（SARSr-CoV）以及本次2019-nCoV均属于β属冠状病毒。冠状病毒包膜表面可见到膜蛋白（membrane protein, M或E1）、突起蛋白（spike protein, S或E2）和E蛋白（envelope protein）三种膜糖蛋白。其中，M蛋白决定并影响病毒出芽，S蛋白通过于敏感细胞（如呼吸道上皮细胞）的受体结合引发急性细胞感染。此外，病毒颗粒中央的病毒基因组上结合有核壳体蛋白（nucleocapsid protein，N）也是主要结构蛋白之一，与病毒RNA复制和病毒的出芽、成熟相关^[4]。冠状病毒是所有RNA病毒中最长的，长约30kb，其5’端帽子结构之后有60-80个碱基的先导序列和200-500个碱基的非编码区，3’端有poly （A）尾。这一结构与真核mRNA十分相似，是RNA自身即可发挥翻译模板作用的结构基础^[5,6]。

LPV/r作为一种在抗HIV治疗中应用多年的蛋白酶抑制剂，人们对于其在抑制RNA病毒复制中的机理已有充分认识。LPV/r是由洛匹那韦和利托那韦共同组成的一种复方制剂，其中的洛匹那韦用于阻止HIV的Gag-Pol聚蛋白分裂；利托那韦的作用位点是病毒的天冬氨酰蛋白酶，通过抑制HIV蛋白酶使该酶无法处理Gag-Pol多聚蛋白的前体。上述两种成分的共同作用下，导致病毒复制最终产生的是不具有再生能力的非成熟形态的HIV颗粒，从而达到降低HIV病毒载量的作用。同时，利托那韦还是洛匹那韦的增强剂，其可抑制CYP3A介导的洛匹那韦在肝脏的降解，从而在血液中产生更高的洛匹那韦浓度。

为了尽快给临床一线应用LPV/r治疗2019-nCoV感染者提供循证医学最佳证据，笔者开展了本项研究。旨在通过检索LPV/r在既往冠状病毒感染疫情（即非典型肺炎-SARS和中东呼吸综合征-MERS）临床诊疗过程中的研究，探讨其在抗2019-nCoV中的作用。

经过系统检索，有230篇文献进入初筛，经过去重、去除与冠状病毒治疗不相关的研究，并排除体外／动物实验后，最终有4个研究被纳入本系统评价。文献检索与筛选流程见图1。

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图1

所示为文献检索与筛选流程

Fig 1.

Literature screening and selection

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图1

所示为文献检索与筛选流程

Fig 1.

Literature screening and selection

对于队列研究采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)评价量表对研究进行质量评价，评价结果见表2。

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表2

纳入研究的质量评价结果

Table 2.

The quality evaluation of included studies

表2

纳入研究的质量评价结果

Table 2.

The quality evaluation of included studies

纳入研究/年代	研究类型	1	2	3	4	5	6	7	8	总分
Chan/2003	队列研究	a	a	b	a	a	b	a	b	6
Chu/2003	队列研究	a	a	c	a	a	b	a	b	6

纳入研究的特征如表3所示，包括两项队列研究（均为针对SARS患者），1个病例报告及1项临床指南（后二者均为针对MERS患者）。

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表3

纳入研究的基本特征

Table 3.

The characteristic of the included studies

表3

纳入研究的基本特征

Table 3.

The characteristic of the included studies

研究名称/时间	研究类型患者类型	药物组成	患者数量	LPV/r作早治疗	用L P V/r期用作抢（救治疗	药物剂量LPV/r)	主要结局	次要结局	随访时间	不良反应/副作用
Chan/2003	队列研究SARS	LPV/r	75	44	31	400 mg/100 mg, 1次/1 2 h	早期治疗组总病死率下降	氧饱和度下降趋向减少	10～14d	血清转氨酶升高，血清淀粉酶升高
Chu/2003	队列研究SARS	LPV/r及利巴韦林	41	41	N/A	400 mg/100 mg, 1次/1 2 h	ARDS发生或病死率明显降低	类固醇用量下降	21 d	肠胃不适、肝功能不全、头疼、视力模糊
Kim/2016	病例报告MERS	LPV/r+干扰素-α+利巴韦林	1	N/A	N/A	400 mg/100 mg, 2次/d	患者存活，体温明显下降	N/A	N/A	N/A
Chong/2015	诊疗指南MERS	Lopinavir/ritonavir	N/A	N/A	N/A	400 mg/100 mg,1次/12h	N/A	N/A	10	N/A

经过对纳入队列研究的质量评价，结果显示质量较高见表3。经过文献梳理，发现已有多项研究的结果，均倾向于LPV/r能对引起SARS、MERS等呼吸系统疾病的病毒起到抑制作用，基于LPV/r的药物方案能够以极少量抑制SARS病毒的细胞变异作用。在SARS早期就使用LPV/r方案能够有效降低病死率，晚期使用，病死率显著增加^[7]。针对MERS患者，也应尽早开展LPV治疗方案，一直持续10 d同时笔者注意到有部分研究在治疗方案中采用了干扰素，可能会损害骨髓造血功能，需慎重使用^[10]。

本研究的第一个重要发现是，LPV/r作为一种抑制病毒颗粒成熟的蛋白酶抑制剂在2003年SARS及其后MERS疫情爆发的临床治疗中，被临床队列研究证实具有抗冠状病毒的效果。虽然从外部方法学特征看，本研究纳入的原始研究均为队列研究，其证据等级无法与高质量RCT相比，然而就本病（或本类疾病）而言，要求开展随机对照试验，无论是从临床现实还是伦理学上，都是不允许的。因此，该等证据，应被视为目前为止的最佳证据。

2003年SARS爆发后，一些研究者就开始筛选已上市应用的抗病毒药物试验性的用于该病治疗，其中就包括了LPV/r^[5,6,7,8]。目前，已知感染人类的冠状病毒共有7个，其中SARS冠状病毒（SARS-CoV）、中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）以及本次发现的2019-nCov对人类危险性最大。基因组研究表明，2019-nCoV与SARS-CoV、MERS-CoV的全基因组对比发现有~70%和~40的序列相似性，且2019-nCoV通过S-蛋白与ACE2蛋白的相互作用从而感染呼吸道上皮细胞，并在结构上维持了SARS-Cov的S-蛋白与ACE2蛋白相互作用的结构构象^[1,11]。由以上证据，笔者认为目前病毒的蛋白结构已经明确，且与SARS/MERS有很多共同之处，加之LPV/r与SARS病毒有明确结合位点^[12]。因此，可以推断，LPV/r用于SARS、MERS的治疗经验与证据，对于其用于2019-nCoV冠状病毒的抗病毒治疗是有极大借鉴意义的。在现有证据中提示的重要线索还包括，LPV/r的抗冠状病毒效果主要显现于早期应用，可降低患者病死率和减少糖皮质激素用量。但若错过了早期治疗窗，晚期应用则其并无显著疗效。综上所述，LPV/r可以作为一种试验性疗法用于新型冠状病毒治疗，尤其是用于新发感染者的早期治疗。并值得立即快速开展真实世界临床研究（即对无用药禁忌症的新发感染者进行试验性用药治疗，并采用回顾性数据进行匹配对照），笔者推测，这对于减少患者病死率和激素相关副作用，将是十分重要的。

总之，笔者建议将LPV/r作为一线治疗用药纳入更新版的治疗指南，并在患者确诊后尽早开始治疗，建议治疗剂量为LPV/r 400 mg/100 mg，1次／12 h，治疗周期不少于10 d。并尽快基于真实世界研究方法，开展临床验证研究。