从医三十多年，我在临床工作中时时感到临床基本功和临床思维判断的重要性，有时在紧急情况下它是关乎患者性命的。临床基本功包括询问病史和体格检查等；临床思维指对收集到的临床资料进行科学分析，透过现象看本质，去伪存真，抓住主要矛盾，解决关键问题或判断疾病发展趋势。随着医学科学的发展，各种影像和实验检查技术日新月异，为诊断提供了更多更先进的手段，但毕竟都是辅助检查，且需要由临床医生根据需要选择合适的检查项目，而选择本身就体现了医生的临床基本功和临床思维功底。全科医生处于基层医疗第一线，影像和实验检查项目非常有限，要熟练准确地判断病情，决定对策，就更需要扎实的临床基本功和临床思维。

20世纪80年代初，我刚从医学院毕业不久在急诊室值班。一天凌晨4时许，来了一个突然昏迷的男性老年患者。患者已完全昏迷，呼吸微弱，血压测不到，病情十分危急。我一边给他检查，一边询问家属病史，心里快速地思考着这到底是什么问题：脑出血？糖尿病酮症？脑炎？在此过程中，患者的一个过去史很快引起我注意：他有过多年肺结核，治疗不规则。结合听诊右肺呼吸音较左侧低，右胸叩诊鼓音，他的病情以肺结核合并右侧张力性气胸可以解释。容不得再犹豫，我立刻试行胸穿，当针进入胸腔，即有气体涌出，气胸诊断无疑。我立即常规抽气，当抽出大约300 ml气体时，患者开始清醒。接着进行胸腔闭式引流，大量气体不断涌出引流瓶。患者血压恢复，呼吸也恢复正常，神志完全清醒。试想，如果让患者先去进行胸透或胸片等检查，他极可能死在途中，这种教训不在少数。这体现了病史和物理检查以及相应的临床思维的重要性。

几年前会诊一位消化科患者，30多岁，不规则发热1周，精神及食欲均好，并无其他伴随症状。但起始症状却比较特殊：突然发生短时间晕厥和腹痛。不过之后未再发，过去也没有类似病史。因诊断不明，又曾有腹痛，故收入消化科。医生进行了心电图、胸片、胸腹部和头部CT、B超检查以及各种常规和血生化检查，均未发现问题。从症状上看，腹痛和晕厥与发热很难串联出一个诊断。我仔细询问了他的病史，虽然他是一个建筑工人，但是个工头，并无重体力劳动，平时即有劳累后感气短现象；再仔细检查，发现患者不仅心脏向左扩大，而且在胸骨左缘第二、三肋间听到粗糙的收缩期吹风样杂音，向整个心前区放射，心尖区还有轻微舒张期隆隆样杂音。结合患者有一过性腹痛和晕厥、不规则发热和重体力活动后气短表现，我考虑有基础心脏病(先天性心脏病)合并亚急性细菌心内膜炎的可能。后经超声心动图检查示二叶主动脉瓣伴室间隔缺损，有赘生物形成，从而证实我的诊断，患者腹痛和晕厥很可能是一过性栓塞所致。患者经手术后痊愈。医生如果在患者初诊时就仔细进行心脏体检，细问病史，诊断是不困难的。

患者男，47岁，农民，因乏力、食欲不振半年，伴全身水肿3个月就诊。患者在当地医院初诊时发现ALT明显升高，但胆红素、白蛋白和其他肝酶无明显变化，乙肝标志物检查阴性，诊断为"慢性肝病"，给予护肝降酶治疗并休息，无效。后辗转多家医院均未有明确诊断，ALT始终呈轻～中度升高。近3个月来出现全身浮肿，原有症状继续加重。我接诊这个患者时询问病史并无多少新发现，唯一的是发现患者春天仍然穿着羽绒服，再问发现他有畏寒。体检时发现患者精神萎靡，全身浮肿，按压似无凹陷；心率60次/min，律齐，无杂音。肝炎病毒标志物五项全阴性，心脏和腹部超声亦无异常，尿常规、肾功能正常。考虑患者先出现肝损害后出现浮肿，又无腹水和肝硬化迹象，且可排除心肾疾病，那么肝损害就可能是全身性疾病的一部分，因此需要考虑少见疾病。结合患者畏寒、食欲差、心率慢、全身浮肿，是否为黏液水肿？遂查甲状腺功能发现血清游离三碘甲腺原氨酸(FT₃)、游离四碘甲腺原氨酸(FT₄)明显降低，促甲状腺素(TSH)明显升高，确诊为甲状腺功能减退症。使用左旋甲状腺素片治疗后患者症状很快改善，浮肿消退，肝功能逐渐正常。该病例如果继续误诊，很可能发生黏液性水肿昏迷，后果不堪设想。况且"慢性肝病"也不是一个规范的诊断，必须探寻其病因。

具备扎实的临床基本功和正确的临床思维需要在临床工作中不断苦练，勤思考。对每一个就诊患者都要进行仔细的病史询问和体检，对有特殊症状的患者一定更要仔细分析，绝不可放过一点蛛丝马迹的线索。有人说，单凭病史和物理检查大约就能解决临床诊断中70%的问题，其余30%靠辅助检查，这个说法是有道理的。