为了对患者有更清晰、全面、系统的认识，构建了"患者就医冰山理论模型"，其中就医行为属于"显性因素"，而患者的想法(ideas)、担忧(concerns)、期待(expectations)属于"隐性因素"。在医患沟通过程中通过详尽的病史采集，并运用恰当的语言沟通技巧(列斯特评估量表)、非语言沟通技巧(空间距离、目光接触、倾听、语音语调、适当保持沉默)等方式，挖掘患者的隐性就诊需求，可帮助全科医生全面提升医患沟通能力及应诊能力。
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随着疾病谱的改变，医学模式已由传统的生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转变。在医学模式转化过程中，由于医患双方角色差异、掌握的信息量不对称、对疾病的认识角度不同，医患之间的沟通越来越重要。据中国医师协会2004年《医患关系调研报告》显示，在频发的医疗纠纷中，因技术原因引起的不到20%，其他80%均缘于服务态度、语言沟通和医德医风问题[1]。长期以来，我国医学教育主要借鉴苏联医学教育模式，只注重医学生专业知识的灌输、职业技能的培养，而忽视了医患沟通能力和服务理念的培养。2011年发布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出要大力推动全科医生制度的建立[2]。郭晓玲等[3]对分级诊疗制度下社区全科医生团队的SWOT分析结果显示，目前全科医生还面临资质水平待提高、居民对全科医生信任度不足等挑战。因此提高全科医生的医患沟通能力是摆在我们面前的一个重大问题。
心理学家弗洛伊德与布罗伊尔在1895年合作发表的《歇斯底里研究》中提出"冰山理论"，他认为人的人格就像海上的冰山一样，露出水面的冰山尖角就是意识层面，下面的三角形底部就是人的心理行为，但正是这看不见的部分决定着人的行为。美国著名心理学家麦克利兰1973年提出"素质冰山模型"，指出个人素质的不同表现就像一座冰山一样，能看到的是表面很少部分知识和行为，更大的部分却隐藏在深层，不为人所见，这部分包括自我认知、价值观、道德品质等。概括地说，"冰山以上部分"用于形容不同领域中可以看见、可以测量、容易改变的部分；"冰山以下部分"用于形容不同领域中难以看见、难以测量、较难改变的部分。
为了对就诊患者有更清晰、全面、系统的认识，在"冰山理论"的启发下，我们构建了"患者就医冰山理论模型"(图1)。
在"患者就医冰山理论模型"中，就医行为属于"显性因素"，往往可以通过问诊、体格检查、辅助检查等方式进行评估；而患者的想法(ideas)、担忧(concerns)、期待(expectations)往往是隐藏在背后的，很难被规范和评估，所以我们称之为"隐性因素"。依据"冰山理论"，"显性因素"属于露在外面的"冰山一角"，而"隐性因素"才是真正的主体，是患者就诊的真实原因及目的，所以"显性因素"必然由"隐性因素"来决定。运用患者就医冰山理论模型，在医患沟通过程中发掘患者就诊的内在驱动因素，满足患者的隐性需求，能够促进医疗服务水平提升，更好地实现生物－心理－社会三维医学模式的无缝对接。
在病史采集过程中不仅要问病，还要问人、问背景、问关系、问影响。这就要求全科医生必须掌握不同于传统问诊(SOAP法)的技巧—BATHE问诊方法：B(background)：背景，了解患者可能的心理或社会因素；A(affect)：情感，了解患者的情绪状态；T(trouble)：烦恼，了解问题对患者的影响程度；H(handling)：处理，了解患者的自我管理能力；E(empathy)：移情，对患者的不幸表示理解和同情，从而使他感受到医生对他的支持[4]。详细的病史采集，是建立良好医患关系的基石。
莱斯特评估量表(Leichester Assessment Package，LAP)是评估全科医生应诊能力的有效、可靠的评价工具，同时它也向我们提供了与患者进行融洽沟通的具体实施步骤。包含了病史采集(20%)、体格检查(10%)、患者管理(20%)、问题解决(20%)、与患者之间的关系/行为(10%)、预防保健(10%)、记录保存(10%)7个方面的要素，以推理思考的方法，鉴别诊断及解决问题，其中最重要的是病史采集、患者管理和解决问题3个部分[5]。
举例：患者男，27岁，自由职业者，主因"睡眠障碍3年"于全科门诊就诊。患者3年前无明显诱因出现睡眠障碍，夜间入睡困难，每日睡眠时间仅2～3 h。近3年辗转于全国多家医院就诊，症状时好时坏。后于本中心就诊，根据LAP理论结合冰山理论模型，全科医生对其进行了详尽的病史采集，发现患者极度担忧药物依赖性，常常自行停药，致使症状改善不佳，对医生产生了严重的怀疑；患者期望能得到全面的诊治，恢复正常的工作和生活。根据以上情况，初步诊断"抑郁症"，同时考虑到患者的抵触情绪及对药物治疗的偏见，全科医生为其量身订制了非药物治疗方法：联系之前治愈的一位抑郁症患者，在征得其同意后组建抑郁症治疗小组，通过成功案例共享，逐渐帮助该患者建立战胜疾病的信心以及正确规律的用药原则。3个月的治疗结束后，患者的症状较前改善，常通过微信方式向全科医生汇报自己的恢复状况。全科医生与患者始终保持专业而友好的医患关系，并进行长期的跟踪随访。
在该案例中，全科医生通过践发挥LAP理论详尽的病史获取特点，可发现患者就诊的隐性因素，抓住患者就诊的真正目的，对患者提供长期、持续、综合性的医疗照顾；打破常规诊疗思路，通过病友的经验分享，即用患者能够理解的方式与其沟通，消除患者的担忧及顾虑，最终与患者共同制定管理计划。这是保持专业而友好的医患关系的典范。
(1)空间距离：正确把握好医患交往的距离是医务人员应遵守的职业规范，同时也是尊重和理解患者的心理需要。在门诊接诊过程中，患者应坐在医生的右边，医生的身体应该稍侧向右边并适当前倾，这样有利于进行面对面的交流，同时方便医生用右手去检查、接触患者。距离患者0.5～1.0 m之间，即握手的距离为宜，太近了双方都不舒服，太远了不利于沟通。
(2)目光接触：交流时与患者保持一定的目光接触，表示医生在注意倾听，也不会遗漏任何患者的行为、情绪、个体偏好、文化敏感性等非语言信息，但不宜一直盯着患者的双眼，以免使患者感到局促不安。根据观察到的内容评估患者能接受的沟通方式及可接受程度，及时调整沟通方式。
(3)倾听：倾听是有效沟通的核心要素，占据了整个沟通时间的45%，要用耳、眼、嘴、脑、心灵去感受和思考，去理解患者的隐含意思。倾听时身体要稍前倾，目光不时的注视患者，让患者知道你在聆听，不做无关的动作和事情，设身处地站在对方的角度想问题，并及时给予反馈，如点头、抬眉、鼓励，倾听过程中尽量不要打断患者的叙述，不要以下一个问题取代细心倾听[6]。
(4)语音语调：说话的音质应比较低沉、浑厚，保持中等语速，音调不能太高，这样让患者觉得平和、可信、被尊重。如果音调高而尖，语速太快，会让人觉得医生不耐烦、浮躁、粗心、不尊重人。适当的语音语调可营造一种良好的沟通氛围，拉近医患之间的距离。
(5)适当保持沉默：沉默是一种超语言的沟通方式，它本身是一种无声的安慰，表示对患者的同情和理解，可缓解患者的紧张情绪，同时，给患者一定的自由空间去表达自己的想法、担忧及期待。但用这种方式要把握时间的长短，要适可而止。
综上，运用冰山理论模型培养全科医生着眼于整座"冰山"的能力，提高其发现患者就诊的显性因素为基础，重点培养隐性因素的识别能力，可全面提升全科医生的医患沟通能力及应诊能力。便于全科医生更好地服务社区居民，更好地践行生物－心理－社会现代医疗模式，充分发挥全科医生在基本医疗卫生制度中的"守门人"作用，使其成为"用得上"的合格的全科医生。
