全科住院医师规范化培训作为毕业后教育是医学教育的重要组成部分，在全科住院医师走向工作岗位的过程中发挥着重要的衔接作用，是培养优秀的全科医师的关键阶段。作为国家级全科住院医师规范化培训基地，培养具有全面岗位胜任力的全科住院医师是我们的核心目标。美国毕业后医学教育认证委员会在1996年明确指出，包含人际沟通能力在内的6项核心能力是对全科医师的职业胜任力要求；英国皇家医学会对全科医师核心能力要求是具备13项必备能力，其中也包含医患沟通；澳大利亚皇家全科医学学会提出全科医师独立行医所需具备的关键知识、技能和态度中，沟通技巧和医患关系处理是其重要内容^[1]。随着中国医改的不断深入，培养具有良好医患沟通能力，能担当卫生服务主力军、老百姓"健康守门人"的全科医师是改善中国卫生与健康状况的时代要求。

《国务院关于建立全科医师制度的指导意见》中指出，建立全科医师制度是保障和改善城乡居民健康的迫切需要，是提高基层医疗卫生服务水平客观要求，是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措^[2]。同时指出，到2020年，我国初步建立起充满生机和活力的全科医师制度，基本形成统一规范的全科医师培养模式和"首诊在基层"服务模式^[2]。医患沟通是医患和谐关系基石，良好的医患沟通能建立彼此间信任，有助于患者管理，提高患者依从性。全科医师是工作于基层、立足于社区，向个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生^[3]。只有具备良好沟通能力，才能获取患者信任，才能进行全人、全程的管理，用预防性、预测性、个体化、参与性和精准医疗的5P医学模式去处理临床问题，更好地服务于辖区居民。只有掌握良好的医患沟通技能，才可能成为具备全面岗位胜任力的合格全科医师。因此，良好的医患沟通能力应是全科医师全面岗位胜任力的一项重要内容，应是新医学模式下的必备职业素养，同时也是改善中国卫生与健康状况的时代要求。

近几年，在国家政策支持及全科医学同道的努力下，我国全科医学有了长足的发展，随着各地陆续开展全科住院医师规范化培训，初步形成规范化培训的管理制度、课程体系，但相比较于英国、美国、澳大利亚等国家完善的医学教育，仍需不断改进。目前我国全科住院医师规范化培训多重临床专业知识及操作技能，而轻人文素质和医患沟通技能培养。大多完成规范化培训的全科住院医师，在临床工作岗位上医患沟通欠佳、缺少必要的人文关怀。中国医学高等教育更多侧重知识理论教育，部分医学院校开展医患沟通课程，但多以讲座形式为主，缺乏必要的沟通实践活动和沟通技巧的指导^[4]。虽有学者倡导运用体验性教学、标准化病人提高医学生医患沟通能力，但未得到普及。调查显示，56.1%的规范化培训住院医师没有接受医患沟通技能培训，92.7%的被调查者认为有必要接受培训^[5]。另一项调查针对规范化培训一年级全科住院医师，对包括职业价值、态度、行为、伦理、沟通技能、临床技能和批判性思维在内的7项核心能力进行评价，发现沟通技能得分低于平均水平^[6]。总之，目前医患沟通技能的培训普遍比较缺乏。

巴林特小组培训医生从精神动力学的视角关注问题，可以讨论医患互动、团体协作和职业生活冲突等多方面的问题，形式上是一种团体活动，强调团体互助形式，特点是注重提高医护人员的倾听和共情能力^[7,8,9]。通过对内心体验的讨论和分享，可使小组成员识别、理解、处理复杂的情绪反应能力得以提高，包括自身的以及患者的情绪反应，同时，可以提升医生的医患沟通技巧，了解自身能力和责任的局限性，明确自身职业定位，提高职业认同感，最终更好地服务患者^[10]。1982年英国全科皇家医学会把巴林特小组列为职业培训的必修课程，美国也把这种方法运用在住院医师培训课程中。澳大利亚的全科医学师资培训标准中，要求全科师资必须精读巴林特的《医生，病人和疾病》一书，并参加巴林特小组的培训^[11]。

在中国，巴林特小组的工作模式于2003年首先在综合性医院得到应用，包括北京协和医院在内的多家单位陆续开展巴林特小组活动^[9]。一项关于巴林特小组在国内综合性医院实践的研究显示，通过开展巴林特小组活动，医师们在提高沟通技能等方面获得提高^[12]。第二军医大学长征医院以巴林特小组为主要形式开展医/护患沟通培训，发现该培训形式可以在较短时间内提高医护人员的沟通能力，医护人员在面对压力时能够采取更加积极的应对方式^[13]。近几年，巴林特小组活动在国内全科医师培训中有越来越多的应用。何燕玲^[14]认为持续开展和推广巴林特小组有助于增进初级医疗保健中医患沟通和理解，加强医患联盟，缓解全科医师职业中的压力，在社区卫生服务中心开展的实例也证实上述的结论^[15]。综上所述，巴林特小组实训活动具有提高医患沟通能力的独特魅力，在全科医师培训和初级医疗保健工作中有一定应用，但在毕业后继续教育，即"5＋3"规范化培训中尚未见通过组织巴林特小组活动来提升全科住院医师医患沟通技能的应用。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院较早建立全科医学科，为国家级住院医师培训基地。我们借鉴国外先进经验，结合中国实际，不断探索和创新，通过多年的临床教学积累，形成独特的邵医模式，如四早四进"早进临床、早进门诊、早进基层、早进社区"的教学安排，"H－C"联合暨"临床基地与社区实践基地一体化"教学管理，强调岗位胜任力培养的重要性，确保全科住院医师的培养和临床工作"无缝衔接"，得到卫生行政部门和国内同行的认可。然而，在教学过程中，我们发现医患沟通仍是规范化培训的短板，全科住院医师存在着许多困惑和不解，个别医生甚至存在职业困倦现象。因此，我们在核心理论课程、基础技能课程(如体格检查、眼镜、耳镜培训)基础上，增设医患沟通课程，探索以巴林特小组作为医患沟通核心技能课程的可行性及有效性。该课程设置为每半年1次，活动时间约2 h，由具有丰富临床和带教经验的全科医师担任小组主持人。全科住院医师提供案例，讲述其在临床实践中亲身经历的交流沟通困难案例。参与活动的小组成员包括全科师资、在培的各年级全科住院医师。

本次巴林特小组活动由全科医学科具有高级职称的临床指导老师主持，全科医学高年制师资2名、在培各年级全科住院医师8名参与小组活动。活动流程为主持人介绍课程的教学目的和安排，案例分享者用5～10 min讲诉实际临床工作的案例，其他组员的任务则为倾听、感知和形成自己想法；接下来，案例分享者有5 min时间进一步阐明自己的问题和关于此案例医患沟通方面的困惑，同样，小组成员也是倾听；下一步，全体小组成员可以询问案例的相关细节问题，案例分享者需要对这些问题进行回答；更进一步，全体小组成员自由表达对此案例的的看法、感受、建议，案例分享者则仅需要倾听，而此过程耗时约30 min；最后，案例分享者进行个人总结发言，此过程控制在10 min。至此，巴林特小组活动结束，并由主持人就整个过程进行总结和感谢。

一名二年级学员朱医师分享其在全科病房轮转期间碰到的医患沟通困难案例：68岁男性患者，职业为退休的火车乘务人员，就诊主诉"反复晕厥10余年，再发10 d"，就诊目的是明确晕厥病因。患者病情平稳，共住院6 d。住院期间，一切检查及治疗都被紧凑地安排着。然而，患者有不同的理解，认为医生开出的辅助检查没必要做、等待辅助检查时间、住院时间过长。因上述原因，在早查房时，患者和朱医师及其上级医师出现争执、冲突。对案例基本情况进行阐述后，朱医师进一步表明其在医患沟通中不解和困惑，主要有以下两点：第一，初始接诊时患者对年轻医师充分配合，医患关系很融洽，后来因等待检查时间长等问题，医患关系从和谐到冲突的戏剧性变化，让住院医师十分困惑；第二，住院医师认真地对待患者，希望能得到认可，但患者对年轻医师明显不信任、觉得医生有利可图、没有为患者尽全力等，让医师有强烈的失落感、无力感，以致于查房时眼神回避患者、甚至于有不想面对他的想法。

随后，巴林特小组成员就案例内容提问，如有无及时追踪辅助检查预约时间、有无提前告知患者平均住院日、有无适当解释检查目的、有无深入了解引起患者情绪不稳的家庭因素等。朱医师一一做了解答。在充分了解案例相关信息后，小组成员随意演绎案例涉及的不同角色，谈论自己想法和感受。如某学员说："如果我是管床医师，会运用适当的比喻性语言和患者解释辅助检查是需要较长时间等待的，可以利用患者曾是火车乘务员的职业特点，用春节排队买火车票做比喻和患者沟通"；某高年资全科医师表示"如果我是管床医师，会和患者女儿进一步沟通，以了解患者着急出院和情绪不稳的家庭因素"；也有另一些学员说"如果我是患者女儿，希望父亲能在医院受到友善的对待，而不是和医生争执、冲突""如果我是患者女儿，会劝导父亲积极配合医师的诊疗""如果我是患者，我希望百分百确定医师制定的诊疗方案是高效且经济的""如果我是患者，我也会很迷茫，为什么医生不告诉我得了什么病，而是给我开这么多检查，真的有必要吗？"。

认真聆听组员的发言后，案例分享者进行如下总结：通过该活动更能切实理解患者的抱怨和质疑、深刻认识到因不愉悦的医患沟通引起的无助感等情绪影响了其与患者的进一步沟通和交流；通过听取小组成员分享，认识到自身在医患沟通中"盲点"与不足。且反思并总结道：通过敏锐地识别在医患沟通中自己和患者的负面情绪，站在患者角度去思考，运用比喻性言语、和患者家属积极沟通、让患者家属加入到诊疗计划等技巧和方法，有希望和患者和谐相处，并逐步提高患者对医生的信任感。

最后，全科医师规范化指导老师兼主持人就该活动进行总结：通过此次活动，相信学员内心深处的不安、不解、困惑能够得到释放，也通过同行间的讨论，增强了年轻学员们妥善处理医患关系的信心，进一步认识到紧张医患关系这一复杂的"结"和"难题"是有解的、可破的。

案例最后，我们对参与人员进行问卷调查及访谈，针对课程形式、课程安排、课程效果、是否愿意参与等内容进行分析。调查结果显示参与人员高度肯定该课程形式，大多数医师喜欢这种小组讨论形式，觉得该课程收获很大，建议增加培训次数。其中，最大的收获来源于听取不同人物角色的感受后，能更好地感受患方的感受、认知患方的认知，不再单一从医生角度看待医患间的冲突，通过换位思考，能更好地理解患者的行为，特别是某些"难以接受"的行为；其次是听取全科师资面对医患矛盾时采用不同的处理方法和态度，能够主动认识自己在医患沟通中的不足，学会针对不同的患者采用不同的方式进行沟通。

世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：所有医生必须学会交流和人际关系的技能，缺少共鸣(同情)应该看作与技术不够一样，是岗位胜任力不足的表现^[16]。全科住院医师在高校医学教育中普遍未接受系统化医患沟通培训，交流沟通技巧较为薄弱，加之生活阅历低，临床经验少，在复杂、困难的医患案例中最容易出现负面情绪，降低职业认同感，影响服务质量及未来职业发展。

目前，住院医师医患沟通能力培养也逐渐引起重视，理论授课、床边示范教学、情景模拟教学、角色扮演等各种方式均有应用^[17]。上述活动和巴林特小组活的不同点在于后者是由全科住院医师学员主动讲述其在临床实践中遇到令其困惑不安、甚至难解的医患沟通问题，而前者案例多为培训老师挑选的；其次，在巴林特小组活动过程中学员通过同行间交流和讨论，能更好地识别阻碍医患沟通顺利进行的负面情绪，主动反思其在医患沟通中的不足，而其他培训形式的学员对负面情绪的识别和自身医患沟通能力的评价则更多来源于他人反馈；再者，参加巴林特小组活动的组员通过听取案例中不同角色如患者、患者家属、医生等的感受后，能更全方位地换位思考、学会共情，而前者则较为局限。

将巴林特小组活动作为医患沟通核心技能课程，通过全科住院医师主动分享临床实践中遇到医患沟通问题、同行间讨论和交流，更能让学员参与到活动中来，且更针对性地解决临床医患沟通难题，帮助全科住院医师学会灵敏地识别和处理医患沟通中自己以及患者的负面情绪、自我反思医患沟通技巧不足之处、学会医患间换位思考、学习同行经验、增强其胜任处理好医患关系能力和信心。这种医患沟通技能培训旨在"授之予渔"。再者，巴林特小组中分享的案例均触及职业定位和职业发展，且不同年资的医师均面临职业定位和发展的困惑^[7]。调查显示，遇到沟通不良问题后，多数住院医师选择的倾诉对象是同事和上级医生，说明医生所需要的理解和心理支持往往从同行那里最容易得到，这与医生职业的高度专业性是分不开的^[5]。通过巴林特小组形式的核心技能课程，能释放全科住院医师临床工作中负面情绪，得到同行情感上最大程度的支持，利于明确职业定位，解除职业倦怠感，有助于其职业长远稳健地发展。

总之，巴林特小组作为医患沟通核心技能课程尚处于探索阶段，我们希望通过探索、实践、总结，使其进一步规范化，成为适合我国全科住院医师医患沟通技能核心课程，提高其医患沟通能力，增强其岗位胜任能力，提高其医疗服务质量，让全科住院医师成长为更全面、更具有人文情怀的"健康守门人"。