为了解2010年上海市住院医师规范化培训(简称"规培")制度实施后住院医师培训工作的总体开展情况，为进一步完善培训工作提供依据，对上海市住院医师规范化培训项目进行二手资料分析，对项目的资源投入、实施情况和取得初步成效进行系统回顾。结果显示，截至2015年，规培医院的数量达到50家；带教老师的数量达到12 557名；上海市政府和规培医院对规培的投入有一定提高。规培工作的组织管理日趋完善；2010—2016年，共招录了规培医师16 241名；除全科医学、儿科、麻醉科等紧缺专业，招生名额有较大的增加，与2010年相比2016年各科人数分别增加113.3%、98.6%和157.4%。规培机构的执业医师考试通过率比非规培机构稳定高出20%。规培医师毕业出站考试合格率97%～98%。提示上海市住院医师规培成效较好，未来可进一步加强培训基地的考核，培养紧缺专业人才，规范带教老师的培训。
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住院医师规范化培训(简称"规培")是指住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，使其专业知识、技能和态度达到某一认可的医学专科中合格医生的应有水平[1,2]。2010年初，上海市颁发《上海市住院医师规范化培训实施办法(试行)》，实施取得双证(医师执业证及住院医师规范化培训合格证)上岗制度，标志着住院医师规培制度在上海建立并正式启动[3]。住院医师规范化培训按内科、外科、全科、儿科、精神科等不同专业方向进行，全科医生规范化培养是住院医师规范化培训的重要组成部分。住院医师规范化培训对培养有"胜任力"的全科医生具有十分重要的作用。政策实施以来，上海市住院医师规培政策获得了社会各方的认可，并获得教育部及上海市多项教育成果奖。之前本课题组已从就业医师、用人单位和带教老师三个角度分析了上海规培的成效以及满意情况[4,5,6]。现采用"投入－过程－产出"的逻辑模型对上海市住院医师规培工作的总体开展情况进行梳理、分析，为下一步规培工作的开展提供政策建议。
依据二手资料数据，采用"结构－过程－结果"评价模型[7,8]，对住院医师规范化培训制度进行评估。该模型已经广泛用于医疗卫生领域[9,10,11]。评估具体分为以下3个层面：①结构层面评估：评估各培训医院的投入和配置情况和政府财政支持力度，包括规培医院的投入，规培医师补贴、社会福利、师资队伍等人力成本投入，以及配套保障措施等。②过程层面评估：评估制度实施与管理情况，包括组织管理形式和规培模式；③结果层面评估：评估项目实施以来的成效情况，包括招生与就业情况，分析2010—2016年住院医师招生和就业情况。研究内容包括生源数量和质量、报考专业分布情况、毕业医师执业考试通过率、就业地和就业单位等。二手资料主要来自主管部门、协调部门和各实施单位，内容包括项目的组织管理、制度建设、资源投入、运行情况，项目自评和阶段性外评报告。
截至2015年，上海市共有规培医院50家。其中，复旦大学系统12家，上海交通大学系统18家，同济大学系统7家，第二军医大学系统4家，上海中医药大学系统9家。按医院级别分，包括三级综合医院29家，三级专科医院12家，二级综合医院9家。规培医院中，具备带教资格的医师共12 557名，其中复旦大学和上海交通大学系统分别占29.0%(3 642名)和33.2%(4 163名)，同济大学和第二军医大学系统分别占12.8%(1 603名)和13.1%(1 642名)，上海中医药大学系统占8.3%(1 507名)；研究生学历及以上学历者占61.9%(7 767名)；高级职称者占42.7%(5 364名)，中级职称者约为47.8%(6 002名)。
在资源投入方面，2010年规培政策出台后，上海市政府连续3年为各规培医院投入规培工作启动金，共计2.34亿元。市财政每年支付住院医师的基本工资、相应的社保金、公积金等，约2亿元。此外，每年支付工作经费约500～700万元。截至2015年，上海市财政的投入约为15亿元，上海市慈善基金会为住院医师培训的年度评优工作累计投入约570万元。
规培医院对住院医师规培工作的经费投入呈逐年增长的趋势，2014年达到4.5253亿元。2010—2013年，资源投入的70%左右用于在培医师的补贴、福利等，20%左右用于基地建设，对于师资的补贴非常少。2014年，对师资的补贴有大幅的增加。近5年，医院对规培工作的年平均投入为496.54万元。课题组根据各医院年招录医师数进行分摊测算，结果显示，规培医院对1位住院医师1年的规培投入约为11.06万元。
上海市建立由分管市领导牵头，市发展改革委、市卫生计生委、市人力资源和社会保障局、市教育委员会、市财政局、市政府法制办、市机构编制委员会办公室、上海申康医院发展中心等部门和单位的领导及专家组成的上海市住院医师规培工作联席会议，负责全市住院医师规培的领导和协调工作。在联席会议下设办公室，负责住院医师规培日常管理工作[12]。目前5所高校和54家培训医院均成立了毕业后医学教育委员会，负责本校(院)住院医师规培工作。
实行以"行业内社会人"为特征的一体化人事管理模式[13]，首创住院医师培训与临床医学硕士专业学位教育的结合模式("四证合一")[14]。培训对象在培训医院带教医师的指导下，按照国家卫生计生委和国家中医药管理局培训大纲以及《上海市住院医师规范化培训标准细则》的要求，接受以提高临床思维和实践能力为主的科室轮转培训。本科毕业生培训时间为3年，毕业研究生根据其已有的临床经历和诊疗能力测评结果，可相应减少培训时间。培训采用多种考核类型，主要包括公共科目考试、日常登记、出科考核、年度考核、结业综合考核。培训期间，培训医院与培训对象签订培训暨劳动合同，培训期限为合同期限。培训结束后，合同自然终止，培训对象将自主择业，形成优胜劣汰的竞争机制[8]。培训经费按照多元化投入的原则，由政府、培训医院和用人单位等共同承担。
同时上海市创造性地出并探索了住院医师保障机制，培训对象的工资待遇按照其学历和资历情况，参照其所在培训医院同类人员水平发放，同工同酬。培训期间计算工龄。培训期间依法参加并享有养老、失业、医疗、生育、工伤、公积金等社会保障，享受国家法律法规规定的以及合同约定的相关福利待遇。外地生源可以按应届毕业生进沪就业的相关规定申请办理本市户籍或上海市居住证。对培训结束后自主择业到郊区基层医疗机构工作并签订3年以上合同的住院医师，其培训年限视作在郊区基层医疗机构工作年限，并可按规定优先申请办理居住证转户籍手续[12]。
2010—2016年，共招录了规培医师16 241名。招生人数呈逐年上升趋势。招录所有医师中，男性所占的比例显著小于女性(36.9%，5 994人)，每年情况基本一致(图1)；本科学历的占比逐年递减，研究生占比呈增长趋势(图2)；外地生源占总人数的42.5%(6 905名)，而且呈明显增长趋势(图3)。各系统中，上海交通大学系统招录的人数最多，占总人数的37.4%(6 074名)；其次为复旦大学系统(23.6%，3 831名)；同济大学、第二军医大学和上海中医药大学系统的招录情况基本相当。
在专业分布方面，内科专业招录的住院医师人数最多，占总人数的14.0%(2 269名)；其次，外科占13.5%(2 196名)，全科医学占10.4%(1 697名)，中医科(含中医全科)占10.6%(1 718名)。近7年来全科医学、儿科、麻醉科等紧缺专业，招生名额有较大的增加，与2010年相比，2016年各科人数分别增加113.3%(143名)、98.6%(69名)和157.4%(96名)。
从2011届到2016届毕业规培医师共8 163名，每届毕业人数呈递增趋势。毕业医师在性别、学历和生源地方面的分布情况与招录的情况基本一致。近2年在本科毕业生中，住院医师培训与临床医学硕士专业学位教育相结合模式(即"四证合一")培养的人数占比维持在55%左右。在出站考试的合格率方面，近年来基本维持在98%左右。
对比近10年的上海市规培机构执业医师考试通过率发现，在2010年上海市住院医师规范化培训制度出台之前，总体考试通过率呈下降趋势，尤其是在技能考试方面；但2011年以后，尤其是2013年之后，执业医师考试总体通过率出现平稳上升趋势，2015年的规培机构考试通过率达到83.59%，比2011年的75.66%高出了10%左右。同时，规培机构的执业医师考试通过率比非规培机构稳定高出20%左右(图4)。
从就业地看，92.8%的规培医师留在上海就业，去外地就业的约占总规培医师数的4.0%。有39.1%的医师留在原规培医院就业(表1)。
2011-2016届上海市住院医师规范化培训毕业医师就业地分布[人(%)]
2011-2016届上海市住院医师规范化培训毕业医师就业地分布[人(%)]
| 就业地 | 2011届 | 2012届 | 2013届 | 2014届 | 2015届 | 2016届 | 合计 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 上海市本单位 | 67(76.1) | 523(47.8) | 563(39.3) | 672(36.9) | 693(38.6) | 674(34.9) | 3 192(39.1) |
| 上海市外单位 | 19(21.6) | 540(49.4) | 812(56.7) | 1 042(57.2) | 932(52.0) | 1 036(53.7) | 4 381(53.7) |
| 外省市 | 2(2.3) | 12(1.1) | 29(2.0) | 66(3.6) | 96(5.4) | 120(6.2) | 325(4.0) |
| 其他 | 0(0.0) | 19(1.7) | 29(2.0) | 43(2.4) | 73(4.1) | 101(5.2) | 265(3.2) |
| 合计 | 88(1.1) | 1 094(13.4) | 1 433(17.6) | 1 823(22.3) | 1 794(22.0) | 1 931(23.7) | 8 163(100.0) |
从就业单位的类别看，截至2016届的所有毕业生中，53.1%的规培医师在市级医院就业，22.0%的人员在区级医院，10.1%的人员在社区卫生服务中心就业。
从年度构成情况看，溢出效应明显。在区级医院和社区卫生服务中心等基层医疗机构就业的人数呈逐年上升趋势，而在市级医院就业的住院医师比例呈逐年下降的趋势。95%左右的全科医师在接受规培后到社区工作，基本达到全科规培工作的预期目标(图5)。
国外住院医师规培在国家层面很受重视，政府将行业协会对住院医师规培的各个阶段制定标准、认证程序、培训技术、考核等确定为一项制度，保证医师成长路径和执业能力的一致性[15,16]。以往我国住院医师规范化培训常存在很大的随意性、散碎化的问题。结合国内外的经验，上海市的住院医师规培政策从设计之初就强调统一和规范的原则，在全市层面制定和实施标准化的临床能力培训要求，包括各阶段的培训内容、培训标准、考核标准等，确保住院医师在不同规培医院所接受的规培内容是规范和标准的。同时，对于规培医师个体，又采用分类别的培养方案，缩小或消除住院医师之间的差距[17,18]。
2010年上海市规培政策出台后，执业医师考试通过率呈现平稳上升趋势，尤其是在临床医学专业方面。这表明经过严格的规培后，住院医师已掌握临床诊疗的基本技能，具有相应的临床医疗水平，尤其是具有较强的动手能力，有效增加了上海青年医师的整体素质。上海的社会化培养模式为基层机构培养了接受过正规规培的、同质化的规培医师，无形中提高了其人才水平。
2010年新规培政策出台后，上海招录和毕业的住院医师数量逐年增加，外地生源住院医师呈明显增长趋势，一些紧缺专业的住院医师数量有了较大的增加，同时在毕业时溢出效应明显。表明上海市的规培政策得到全国住院医师的认可，开展情况良好，可为全社会培养紧缺型优秀人才，在一定程度上可解决基层医疗资源不足的问题。
本课题组既往研究表明，在培医师对规培内容、效果以及带教老师的满意度都较高，并随培训年限的增加而提高，大部分带教老师和用人单位对于规培工作表示满意[2,3]；同时已就业医师对于规培制度十分认可，其中本科学历医师对于规培制度作用的认可度达到93%[4]。上海市规培制度得到各利益相关方的认可，有利于更高效化、持续化地开展规培工作。
中国引入全科医学理念、成立全科医学培训中心，距今已有28年。上海是我国率先实施全科医生规范化培养的地区，全市社区卫生服务中心在岗医师普遍经过全科岗位理论培训和临床半年的实践培训，在此基础上，2006年上海启动在全国率先招收临床医学专业本科生，并进行为期3年的全科医师规范化培训工作；至2010年，全科医师规范化培训广泛普及；2011年，培训工作正式纳入上海住院医师规范化培养体系[18]。上海市陆续出台优秀政策吸引全科医师在基层就业，一方面，通过向农村卫生人才提供专项补贴、购房和支医补贴、提供公租房等优惠政策；另一方面，推进符合社区卫生服务特点的薪酬制度改革，在分配上重点向家庭医生倾斜；提高社区高职称比例，并且在评审中适度放宽学历、科研项目等条件，强化具有社区特点的技能、业绩考核，促进全科医生职业发展，从而不断吸引优秀人才到社区工作。通过已毕业医师的就业单位分析显示，90%以上全科专业的住院医师在社区卫生服务中心就业，达到政策预期效应，对上海整个优质医疗队伍资源结构优化具有积极作用。
同时，经过培训的全科医师们拥有较全面的理论知识储备，并且有着较为完备的全科医学理念，对于创新性的工作形式接受度较高，能较快地转变服务观念，符合全科医师的标准，得到基层医疗机构较高评价[19]。至今，上海已连续3年评选出近200名"十佳家庭医生""全科医师基层服务卓越奖"获得者"社区好中医"，向社会充分展示了上海全科医师队伍精湛的技术水平和高尚的职业精神。
近年来，上海市规培工作在政策体系、管理体系、规培模式、保障措施等方面不断探索，逐步与国际接轨，这一重要"人才革命"运动被喻为"走出人才困境的牵牛鼻"之举[20]。2013年"四证合一"培养模式荣获了高等教育上海市教学成果奖的特等奖，并在2014年荣获每5年一次的高等教育国家级教学成果奖特等奖。另外上海探索并推行的规培与学位教育相衔接(5＋3＋X)，被列入教育部批准上海实施的23项教育体制综合改革项目之一[21]。2014年2月，在"建立国家住院医师规范化培训制度工作会议"后，上海规培的经验在全国得以推广。此外，上海市还与新疆维吾尔自治区、云南省签订"住院医师规范化培训工作帮扶协议"，结成帮扶关系，主要帮助对口支援地区培训骨干师资，并接受对口支援地区的委培住院医师，以期促进中西部地区人才队伍的建设。上海的规培工作逐步得到全国地区的重视和认可，正朝着可复制、可操作、可持续发展迈进。
近几年，带教老师在数量上有了较大的提高；但近50%的带教老师为主治医师，大部分可能还未经过教学方面的正规培训，在教学方法和教学思维方面相对薄弱。此外，大部分带教老师本职的临床工作很繁重，再加上带教工作的压力，可能会影响带教老师的积极性。未来在住院规培工作的开展过程中，需要完善并规范带教老师岗前培训及考核制度[22]，定期开展针对带教老师的先进教学理念、人文培训以及敏感性事务的培训，开展住院医师与带教老师交流会；各地可通过联合举办带教老师师资培训班，开展培训基地间的交流等活动，从而加强师资队伍建设。另一方面，需进一步提供更为多样化且实效性的配套激励政策，如将带教老师的带教活动与绩效工资挂钩，对优秀带教老师予以奖励，在职称评定方面予以更多政策上的倾斜[23,24]；同时建议政府部门投入针对带教老师的专项补助资金，制定使用标准，提高带教老师的工作主动性和积极性。住院医师规范化培训是医学人才培养的重要途径，在实施与管理上已取得了较好的效果。在未来的工作中，仍需不断完善规培相关配套政策，通过宣传进一步扩大政策影响力，为上海乃至全国的卫生人才梯队建设打下坚实的基础。
