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世界卫生组织明确提出的四大类慢性非传染性疾病，包括心脑血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸疾病，其中相比之下慢性呼吸疾病的防治工作存在明显不足。以慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）为例，仅35.1%的患者得到明确诊断，不足25%的患者曾主动就医接受治疗。我国慢阻肺的诊断率和治疗率都远远低于实际患病率。慢性呼吸疾病的防治工作已成为我国慢性非传染性疾病防治的短板，必须得到社会各层人士的足够重视。
慢阻肺确诊需要肺功能检查，我们提倡基层医生应该"像量血压一样测肺功能"。在刚发表的《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》[1]（简称基层指南）中指出，基层医院不具备肺功能检查设备时，临床医生可以通过问卷筛查慢阻肺高危人群，对疑诊患者应该向上级医院转诊以进一步确诊。基层指南中阐述了慢阻肺高危人群的特征，增加了呼吸状况评估问卷，通过5个简单的问题发现高危人群，要求基层医生应仔细询问病史并进行体格检查识别高危人群，提出如不具备肺功能检查设备或者临床与肺功能检查不相符时，应该转诊。那么，基层医院应该采用何种慢阻肺筛查工具？这一直是业内临床和研究关注的热点。
流行病学研究显示，约75%以上的慢阻肺患者被漏诊[2]，近几年状况也不容乐观，这可能是由于临床医师缺乏对慢阻肺的临床诊断意识，较少进行肺功能检查，并认为治疗对早期慢阻肺无效有关。虽然肺功能检查是一种无创、安全、经济的检查方法，但也存在一些限制：一些患者不能配合肺功能检查；需要训练有素的技术人员；相比测血压或血糖等其他检查耗时较长。因此，如何改善慢阻肺的诊断不足尚有待进一步探索。慢阻肺防治全球倡议（GOLD）推荐对于有呼吸道症状和危险因素接触史的人群进行肺功能检查以确诊慢阻肺，但不推荐对无危险因素接触史和无症状的人群进行肺功能筛查，主要是基于在症状出现前诊断慢阻肺并没有影响疾病病程和患者预后。然而，这一推荐可能存在争议。尤其是在我国存在无症状慢阻肺者的比例较高、慢阻肺知晓率低、肺功能检查率低、诊断率低的情况，应积极倡议在40岁以上人群中普及肺功能检查，全面改善慢阻肺的诊断不足的现状。2014年慢阻肺首次被纳入我国国家慢病监测体系，2015年慢性呼吸疾病被纳入国家慢病中长期防治规划，2016年慢阻肺被列入第二批分级诊疗试点疾病，这体现了国家层对促进慢阻肺的早诊早治的重视。
肺功能出现持续气流受限是诊断慢阻肺的必需条件。但有研究发现，无气流受限的吸烟者存在呼吸道症状，生命质量受到影响，并出现急性加重样事件。有学者推荐用"慢阻肺前期"来定义，目前尚有争议。GOLD 2001到GOLD 2006都曾经把这部分人群划分为GOLD 0期，也有学者称这部分人群为早期慢阻肺，但对于早期慢阻肺的定义国内外的意见也不统一。2016年美国胸科学会（ATS）有关"GOLD 0期是否应该包括在慢阻肺的分期中"进行了正反方辩论，正方认为将GOLD 0期归在慢阻肺分期势在必行，指出吸烟或戒烟有呼吸道症状的人群即使肺功能正常也存在急性加重、活动受限和胸部CT异常改变，而且目前采用第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）固定比值来定义气流受限对老年人存在过诊而对年龄<45岁的人群则会存在漏诊的情况。而反方认为慢阻肺不应该包括GOLD 0期，指出GOLD 0期对是否发展为慢阻肺的预测价值有限，将有慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能无气流受限的群体作为GOLD 0期，可能延误其他呼吸系统疾病的诊断。
随着对慢阻肺研究的深入，我们逐渐认识到慢阻肺的异质性，GOLD 2011将慢阻肺由过去单一的仅依据肺功能气流受限严重程度进行评估，改为依据症状、肺功能、急性加重风险进行综合评估。由于肺功能表现和过去一年急性加重频率存在不一致，而且肺功能结果具有较大的波动性，GOLD 2017病情评估将肺功能从急性加重风险评估中去掉，仅依据症状及急性加重频率来进行综合评估，指导个体化治疗。GOLD 2018指出，评估是否存在气流受限时，单次使用支气管扩张剂后FEV1/FVC为0.6~0.8时，应在另一场所重复肺功能检查以确诊。因为在某些情况下，间隔一段时间后，由于个体差异，FEV1/FVC可能会发生改变。若初始使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.6，不太可能升至0.7以上。由于肺功能存在诊断波动和诊断逆转，2018年ATS对于"气流受限对诊断和治疗慢阻肺是否必要"进行了正反方辩论，同时提出了早期慢阻肺的定义包括2项必备条件：①年龄<50岁；②吸烟史>10包年；并存在下列3项中的1项或多项：①FEV1/FVC低于正常下限；②胸部CT提示存在肺气肿、气体陷闭、支气管壁轻度或重度增厚；③FEV1加速下降的证据（>60 ml/年）。国内外学者对于早期慢阻肺定义的差别也说明其需要进一步的研究探讨。国内郑劲平教授[3]认为早期慢阻肺为时间概念，疾病尚未发生或未产生全部临床影响。有3类典型早期慢阻肺均长期存在吸烟/生物燃料暴露：①无气流受限，有慢支炎症状；②无气流受限，无/有症状，有肺气肿；③有气流受限，无症状。这3类人群已存在肺部结构性改变，处于肺功能快速下降阶段，影响生命质量，运动耐量下降，发生急性加重，咳嗽咳痰，低一氧化碳弥散（DLCO），肺气肿，发展为慢阻肺的风险增高。新近研究发现，一些患者虽然吸入支气管扩张剂后肺功能FEV1/FVC比值正常，但其FEV1占预计值%已经下降，这组人群可能是限制性通气功能障碍，或称GOLD未分类肺功能（GOLD-U），他们的肺功能下降速率和死亡率增加，需要引起更多的关注[4]。因此，依靠目前气流受限的标准诊断慢阻肺存在一定的问题。
由此可见，慢阻肺的诊断和治疗前移是将来慢阻肺防控的突破点。单一肺功能检测手段对慢阻肺的诊断是远远不够的，如何全面地诊断、评估慢阻肺，药物干预对GOLD 0期的临床意义如何？在原有GOLD 0期定义的基础上丰富其内容，可能更具有临床价值，当然这需要更多的研究证实。
GOLD 2019指出，通过慢阻肺预测模型和邮寄筛查问卷，有助于筛查慢阻肺病例。大量慢阻肺患者在基层，通过上述方法可以提高慢阻肺在基层医疗实践中的诊断率，是值得借鉴的方法。一项在英国西米德兰兹郡初级保健电子健康记录的常规数据显示[5]，2 398例40~79岁的受试者，先前未被诊断为慢阻肺，评分模型包括：吸烟状况，年龄，呼吸困难，沙丁胺醇处方和抗生素处方，使用肺活量测定法评估未诊断的慢阻肺风险评分。使用来自初级保健电子健康记录的常规数据的新风险评分可以识别未诊断的症状性慢阻肺高危患者，这一评分可与临床信息系统相结合，以帮助基层临床医生有目的地发现慢阻肺患者。一项在英国进行的多中心聚类随机对照试验发现[6]，纳入40~79岁、先前未被诊断为慢阻肺的吸烟者，1∶1随机分为系统性筛查组和常规实践组，系统性筛查组进一步1∶1随机分为邮寄筛查问卷主动病例筛查组和机会病例筛查组，共74 818例受试者完成，主要终点是1年内被诊断为慢阻肺的百分比。与常规实践相比，系统性筛查可发现更多慢阻肺患者（1%比4%），主动病例筛查组慢阻肺患者更多（5%比2%，校正后的OR=2.34），且主动病例筛查组较机会病例筛查组的花费更少（333美元比376美元）。基层医疗邮寄筛查问卷进行系统主动病例筛查，是识别未诊断慢阻肺患者的有效方法。
慢阻肺筛查的新进展包括升级现有工具、发明新工具，筛查场所包括临床和社区。常用的筛查工具介绍如下。
1．慢阻肺人群筛查工具（COPD-PS）[7]：基于5个问题的调查问卷，自填问卷，每个问题0~2分，总分10分。见图1。
2．患者自测题：
（1）你经常每天咳嗽？数次？
（2）你经常有痰？
（3）你是否比同龄人更容易感觉气短？
（4）你的年纪是否超过40岁？
（5）你现在是否吸烟，或者你曾经吸烟？
如果有3个以上问题回答"是"，即应向医生咨询进行肺功能检查。
3．社区居民慢阻肺筛查表[8]：对于无论任何原因前来社区卫生服务机构就诊的40岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下，对居民进行慢阻肺的简单筛查和评估。筛查表见图2。
4．对人群进行预筛选，提高调查问卷的筛选效率。运用2项简单的问题（你是否现在吸烟或既往吸烟；你是否经常有咳嗽和/或呼吸困难症状）进行预筛选，然后进行问卷调查。相比未进行预筛选的，诊出1例慢阻肺需要对8例患者进行筛选，预筛选可以使慢阻肺需要筛检的人数（NNS）降至2.1例[9]。
5．肺功能调查问卷（LFQ）[10]：可以作为慢阻肺早期诊断的辅助工具。LFQ高灵敏度的特点可以作为需要进行进一步量表评估的风险患者的识别工具。曲线下面积为0.652，灵敏度为82.6%，特异性为47.8%，阴性预测值为92%。问卷见图3。
6．CAPTURE问卷：用于慢阻肺在初级保健中的评估，以确定未诊断的呼吸系统疾病和加重风险[11]，共5个问题，总分0~6分，包含暴露因素、呼吸困难、容易疲乏、急性加重，见图4。CAPTURE区分病例组和对照组的敏感性和特异性分别为95.7%和44.4%，CAPTURE联合呼气峰流速（PEF）敏感性和特异性增加，分别为89.7%和78.1%。
中国设立"重大慢性非传染性疾病防控研究"重点专项旨在突出解决重大慢病防控中的瓶颈问题，重点突破一批重大慢病防治关键技术，搭建重大慢病研究公共平台，建立健全重大慢病研究体系和创新网络，为加快重大慢病防控技术突破、控制医疗费用增长、促进技术合理规范应用、降低医疗和社会负担、遏制重大慢病发病率、死亡率居高不下的局面提供积极有效的科技支撑。慢阻肺是其中的重要慢病之一，有关慢阻肺筛查方法的项目包括4项：2016年"慢阻肺危险因素、病因与发病机制研究"项目，2017年"慢阻肺高危人群筛查和社区综合防控适宜技术研究及推广"项目，2018年"慢阻肺防治与呼吸健康管理的物联网技术研究"以及"慢阻肺早期筛查和诊断适宜技术的评价及应用"专项。希望通过这些项目的研究，提出具有中国特色的慢阻肺筛查工具。
综上，慢阻肺筛查具有重要的意义，如果发现时慢阻肺患者仍处于早期，通过适当的治疗和管理，可以延缓疾病的进展。因此，基层医生一定要仔细询问患者的危险因素、临床症状以及对日常生活的影响，对于慢阻肺高危人群进行肺功能确诊。未来慢阻肺筛查、诊断方法的发展方向，涉及通过筛查问卷方式邀请患者参加慢阻肺病例查找；运用多元的调查问卷/方式/手段开展工作；对工作量巨大的筛查使用大数据增加筛查效率；研究其他肺功能指标和影像技术在慢阻肺诊断中的价值；慢阻肺病例查找的远期效果和成本效益等等，均有待大家进一步深入研究。
作者声明不存在利益冲突
本期继续教育测试题（均为单选题，已注册参加本栏目学习者获取Ⅱ类学分及答题二维码的方法见活插页）：
1．慢性阻塞性肺疾病肺功能检查最常用的指标是：
A.第1秒用力呼气容积（FEV1）占其预计值的百分比（FEV1%预计值）和FEV1与用力肺活量（FVC）之比（FEV1/FVC）
B.残气量（RV）/肺总量（TLC）
C.肺一氧化碳弥散量（DLCO）
D.气道阻力
E.FVC
2．慢性阻塞性肺疾病最主要的发病危险因素是：
A.吸烟
B.寒冷气候
C.呼吸道感染
D.空气污染
E.过敏
3．慢性阻塞性肺疾病最主要的症状是：
A.慢性咳嗽
B.晨起痰量多
C.逐渐加重的呼吸困难
D.发作性喘息
E.持续性喘息
4．吸入支气管舒张剂后，肺功能检查确定气流不完全可逆的标准是：
A.FEV1/FVC<80%
B.FEV1/FVC<60%
C.FEV1/FVC>70%及FEV1<80%预计值
D.FEV1/FVC<70%
E.FEV1/FVC>70%
5．慢性阻塞性肺疾病包括：
A.慢性支气管炎、肺气肿、囊性肺纤维化
B.具有气流阻塞特征的所有慢性肺疾病
C.具有气流阻塞特征的慢性支气管炎、肺气肿
D.已知病因并有气流阻塞的一些疾病，如闭塞性细支气管炎
E.所有慢性支气管炎、哮喘和肺气肿
