本刊2019年第1期刊载了《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018年）》^[1]。为了进一步认识本病，提高其诊治水平，我们应该认识本病对全身各系统的危害。

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是指由于上气道梗阻，患者在睡眠过程中出现打鼾，且鼾声不规律，呼吸时虽然存在胸腹运动，但没有气流，从而反复出现呼吸暂停、低通气。患者自觉憋气，甚至反复被憋醒，夜尿增多，晨起头痛、头晕、口咽干燥，由于夜间反复出现觉醒和微觉醒，正常睡眠结构被破坏，睡眠效率明显降低，白天出现嗜睡，记忆力下降，严重者认知功能下降；夜间反复发生呼吸暂停和低通气造成慢性间歇低氧、二氧化碳潴留，交感神经兴奋性增高，全身炎症反应以及氧化应激反应增强，抗氧化能力不足，可引发或加重心脑血管疾病及代谢紊乱，尤其是2型糖尿病和胰岛素抵抗。目前普遍认为OSA是一种全身性疾病，是多种慢性疾病的源头疾病，也是引起猝死、道路交通事故的重要原因，因而是一个严重的社会问题^[2]。

大量研究结果证实OSA可以造成全身多系统、多器官损害，缕述如下：

1．OSA与冠心病：流行病学研究显示OSA患者中冠心病患病率为20%~30%，同时研究结果显示呼吸暂停低通气指数（AHI）是预测冠心病死亡的独立危险指标，治疗OSA后心血管事件发生率及病死率显著降低^[3]。

2．OSA与心律失常：国外研究结果显示严重OSA患者夜间发生复杂性心律失常的风险是无OSA者的2~4倍，包括心房纤颤、室上性和室性早搏，80%以上的OSA患者呼吸骤停期间出现明显窦性心动过缓，50%以上的重度OSA患者出现窦性停搏、Ⅱ°房室传导阻滞。来自欧洲的多中心研究结果显示需要植入起搏器的患者中OSA患病率高达59%，而68%的房室传导阻滞患者存在OSA。因此，美国心脏协会/美国心脏病学会基金会（AHA/ACCF）专家共识建议，对于心脏传导功能正常的OSA患者，治疗OSA应当是缓慢性心律失常的一线治疗的重要内容。对于拟行心脏起搏治疗的缓慢性心律失常患者，特别是夜间出现缓慢心律失常者应先筛查是否患有OSA。如确诊有OSA可进行持续气道正压通气（CPAP）治疗，如果无效再考虑安装起搏器治疗。2012年AHA提出睡眠呼吸暂停可诱发房室传导阻滞和长时间窦性停搏。若患者无明显症状，这种心律失常不需要安装起搏器^[3]。

3．OSA/中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）与心力衰竭：目前人们已经认识到睡眠呼吸暂停中主要是CSA与慢性充血性心力衰竭关系密切。国外流行病学研究资料显示慢性充血性心力衰竭患者中CSA发生率高达30%~40%，而且其严重程度与心功能受损程度呈线性相关。研究结果还表明在控制了所有潜在危险因素后，CSA是影响心力衰竭预后的独立危险因素。2011年欧洲心脏病学学会在其指南中指出，重度心力衰竭患者中睡眠呼吸暂停发生率高达50%。研究结果显示CPAP治疗可以快速消除CSA，稳定心力衰竭患者的呼吸控制系统，提高呼吸肌张力，降低心脏跨壁压，减轻心脏负荷，从而改善血流动力学，乃至减少室性心律失常发生率，特别是CPAP治疗慢性充血性心力衰竭具有快速、简便、无创、经济等优点^[3]。

4．OSA与高血压：近年来国内外研究结果显示，OSA是引发高血压的重要原因，而且是第一位原因。高血压患者中30%合并OSA，而OSA患者中50%~90%合并高血压，难治性高血压中OSA患病率高达83%。OSA与高血压两者之间可以互为因果，形成恶性循环，治疗OSA有助于高血压的病情控制，减少降压药物的使用^[3]。

5．OSA与脑卒中：大量研究表明，除了高血压、心血管疾病、肥胖等危险因素之外，OSA也是脑卒中的独立危险因素。日益增加的证据表明50%~70%的脑卒中患者存在睡眠呼吸紊乱，其中90%为OSA。OSA既是脑卒中的独立危险因素，又可因脑卒中而加重或并发OSA，两者形成恶性循环。脑卒中合并OSA者的神经功能缺损重，住院及康复时间长，脑卒中再发及病死率增加。此外，还有研究结果显示OSA与老年痴呆、帕金森病、癫痫、精神抑郁等关系也十分密切^[4]。

6．OSA与糖尿病：国内外大量研究显示OSA与2型糖尿病、胰岛素抵抗关系十分密切，两者无论是在流行病学、发病机制还是临床方面均有相关性。OSA是引发和加重2型糖尿病的独立危险因素，OSA患者中糖尿病的患病率>40%，而糖尿病患者中OSA的患病率也高达23%，而且OSA的严重程度与胰岛素抵抗程度显著相关。CPAP可以改善胰岛素的敏感性，有助于控制血糖和降低糖化血红蛋白水平。此外，OSA还与甲状腺功能低下、垂体瘤等关系十分密切^[5]。

7．OSA与消化系统：很早人们就注意到OSA很容易引发胃食管反流（GER），后者又会加重OSA。此外，GER还会引起慢性咳嗽、难治性哮喘和特发性肺间质纤维化（IPF）。近几年大量研究结果显示OSA是引发非酒精性肝损害乃至肝硬化的重要原因。

8．OSA与泌尿系统：OSA与高血压、糖尿病关系密切，这两种疾病均可引起肾功能损害，同时OSA本身会造成全身（包括肾脏）的血管阻力升高、血液浓缩、血流缓慢、血管内皮受损。因此，如果OSA没得到及时治疗，必将会引起和加重慢性肾功能损害乃至肾功能衰竭。有研究结果显示，慢性肾功能衰竭（尿毒症）患者中OSA患病率高达70%~80%。对于这些患者的OSA进行治疗可以明显减缓肾功能损害的进程，减少透析次数^[6]。

9．OSA与生殖系统：大量研究显示鼾症者妊娠高血压与先兆子痫发生率高于对照组。鼾症孕妇血压明显高于非鼾症者，夜间血压增高更为突出。重度妊娠高血压还会发展为妊高症，影响孕妇与胎儿的健康，重者会威胁两者的生命。因而认为鼾症是先兆子痫的重要危险因素。此外，研究发现OSA妊娠者易引起妊娠糖代谢紊乱和糖尿病。鼾症和OSA影响胎儿生长发育。鼾症孕妇新生儿生理评分低于7分者的比例明显高于非鼾症者。除了鼾症者、妊高症与糖代谢紊乱发生率增高外，早产率和剖宫产、产后出血比率均显著增高。鼾症孕妇发生子痫、肺动脉高压、妊娠糖尿病时还可能发生巨大胎儿、胎儿畸形和死胎。因此OSA对人体健康的危害始于妊娠期^[7]。

其次，罹患OSA后还会引起男性性功能障碍，包括性欲低下、阳痿、早泄。OSA还会影响配偶的睡眠、心理、性格，导致夫妻感情不和，甚至家庭破裂。

10．儿童如果患有OSA，不仅会影响身高发育^[8]，而且会影响其智力发育，学龄儿童还会影响学习成绩^[9]。

11．OSA与耳科、眼科疾病的关系：OSA会造成耳鸣、听力下降、眼底出血、青光眼、视力障碍等不良后果。

睡眠呼吸暂停虽然属于呼吸疾病，但许多呼吸科医师对于本病知之不多。OSA除了本身属于呼吸系统疾病范畴外，它还与许多呼吸病关系十分密切^[10]，包括：

1．OSA是难治性哮喘的重要原因。

2．OSA与慢性阻塞性肺疾病关系密切，两者并存称之为重叠综合征，病情进展快，治疗措施与单纯OSA、COPD不同，病死率高。

3．OSA又是慢性咳嗽的重要原因之一，可惜很少引起人们重视。

4．OSA是肺血栓栓塞的独立危险因素。

5．OSA与IPF的发病有关，其机制可能与GER有关。

6．OSA可以引发一种特殊类型的呼吸衰竭，人们对此基本不认识。

7．此外，近年来研究表明，OSA还会增加肺癌等恶性肿瘤的发生率，促进恶性肿瘤的转移。

睡眠呼吸暂停与道路交通事故：OSA患者正常睡眠结构遭到破坏，睡眠效率降低，夜尿增多，晨起头痛、头晕、口干，白天嗜睡，记忆力和注意力下降，甚至出现心理、智能、行为异常等。因此，如果司机患有OSA而且没有得到有效治疗的情况下开车，很容易引发各种交通事故^[11,12]。

尽管OSA/CSA对人体可以产生广泛、长期、严重的危害，然而人们包括医生对这个问题的认识很不够，在临床和科研中，对于与OSA/CSA相关疾病的诊断、治疗中，对OSA/CSA缺乏必要的重视。分析其原因，大概有以下几个方面^[13]：

1．现代医学科学技术发展迅猛，新概念、新技术、新进展日新月异。人们大约是从20世纪80年代开始认识OSA，至今只有约30年的时间。其间有关OSA的文献日新月异，人们还来不及消化、吸收这些东西，主观认识落后于外部客观世界的发展。

2．现代临床医学分科过细，医生视野过窄。临床医学分为专科、亚科固然有其长处，同时也有诸多弊端，专科医生每天只限于诊治、研究与其专业有关的疾病，而对专科以外的疾病的了解则若明若暗，形成管状视野，如井底之蛙。

3．尽管近年来人们已经认识到临床分科过细的弊端，提出整合医学建议，然而收效甚微。究其原因除了与旧有的习惯性思维、习惯势力有关外，还应该考虑到整合医学的实施可能会影响到各个亚科的潜在利益。比如，如果对窦性停搏患者由原来的一律安装起搏器改为有选择地进行无创通气，顽固性心力衰竭患者由药物治疗改为有选择性地无创通气或药物加无创通气，继发性高血压非药物治疗加上CPAP，难治性糖尿病患者考虑进行无创通气，那么相应的药物治疗就会明显减少，结果必然会影响到专科医师的收入。因此OSA理念和相应治疗措施要想渗透到相关学科中去就会遇到各种阻力。为了解决这些问题，我们建议：

1．各专科医生应尽可能开拓视野，冲破单一学科的局限性，积极拓展自己的知识面，尤其是要关注那些对总人口死因关系重大的疾病的防控知识、技能。

2．临床医师应当冲破分科过细的壁垒，以整合医生观念为指导，以患者的健康利益为中心，多学科联合，通过会诊、联合查房等方式加强不同学科间的沟通，取长补短，从整体上，特别是不同疾病的相互联系上，全面完整地认识人体的结构和功能，认识疾病的发生发展规律，提高各种重大疾病的防控水平。

3．将整合医学的思想贯穿到各种类型学术会议中，提倡多学科办会，让不同学科的人聚集到一起，各种学科思想互相碰撞。长城会议在这方面做出了有益尝试，值得推广。

4．提倡以疾病为中心，多学科联合攻关，包括申请科研项目，特别是重大项目，以及申报重大科研成果。