提高在职全科医生的业务能力，提升规范化培训效果，需要结合工作岗位中遇到的具体问题进行培训。以高碑店社区卫生服务中心全科医学科病例讨论模式为例，介绍基于社区真实场景的全科医学病例讨论模式的特点、流程和注意事项，以期为加强社区医疗卫生机构全科医生业务培训及改进全科基地教学成效提供参考。
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全科医学在我国是新兴学科，处于发展中的阶段，如何加快增加全科医生的数量，保证全科医生培训质量是亟待解决的问题[1]。目前社区尚缺乏优秀的师资队伍，难以承担全科医生的培养任务，多由专科医生对全科医生进行继续教育培训，但由于工作性质、条件、环境等差别，专科医生不完全了解社区工作的特点，不能满足全科医生需求，造成学与用脱节的现象。因此，有专家提出根据全科的疾病特点开展案例教学[2]。北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心（简称中心）参考三甲医院举办临床病例讨论、以问题为基础的教学（PBL）等教学法的特点[3]，结合社区全科医疗的实际情况，每个月举办1次病例讨论会。病例讨论面向北京市的在职全科医生和在社区基地轮转的规范化培训（规培）学员，在三甲医院专家的指导下，从全科医生面对的真实临床问题出发，旨在提高全科医生的临床思维能力。经过4年多探索，初步建立了基于社区真实场景的全科医学病例讨论模式，取得了一定的成效。现将本模式的实施流程、内容和主要特点介绍如下。
中心的全科医生从自己管理的门诊患者中选择合适的病例，选择社区的常见、多发、具有代表性的病种，每个月的病例尽量不重复，如果是重复的病种，要选择不同的临床问题进行讨论，并且所选择的病例至少进行过2次以上的随访，以体现社区连续性管理的效果。
病例选定后，全科医生按照SOAP（主观资料、客观资料、健康问题评估和随访）的格式撰写病例摘要，并且设计出需要重点讨论的5个临床问题，将幻灯片（PPT）提交给教学负责人进行审核，然后按照审核意见进行修改，完善讲课中可能涉及的资料，并查询相关文献，确保资料来源可靠、诊疗规范且证据充分。教学负责人指出问题，讲者修改后第一次试讲，试讲后根据实际情况第二次修改，再进行第二次试讲。每次正式现场讨论之前，均经过多轮修改。准备过程大约需要1~3个月时间。教学负责人至少提前1~2周将病例摘要和临床问题通过微信群等方式发给各个社区的在职全科医生、全科规培学员和参与点评的专家。
采用"step-by-step"模式，从问诊（主诉和病史）、查体、辅助检查、鉴别诊断、治疗方案、药物调整、健康教育、随访实施、经验总结等环节展开讨论，充分展示临床思维的详细过程。讨论过程按照中心门诊接诊的场景进行分阶段设计，贴近社区临床中遇到的实际临床问题。病例讨论注重互动，开场后引导参加者积极思考、参与讨论，临床的背景问题和前景问题均可以设立提问环节。
全科医生讲者主导讨论，另设立1名主持人协助互动讨论和串场，邀请本单位的全科医学专家和三甲医院专家参与现场点评。现场参与的全科医生也可以提出其他相关问题，由全科医生讲者回答，遇到难题时，由参与的专家进行解答和示范，以促进参与者进一步思考和模仿。
包括现场总结和事后总结。全科医生讲者在讨论后进行现场总结，请专家阐述讨论中需要完善的问题；讲者和参与的全科医生对整个讨论进行反馈和总结学习体会，填写书面评估表。事后总结是指讨论会结束后，全科医生讲者整理病例讨论的相关资料，完善内容，总结经验，整理成文。
完全采用社区全科医生接诊的真实案例，由接诊该患者的全科医生进行病例汇报并主导讨论过程，贴近社区诊疗的实际情况，可吸引全科医生积极参与讨论。
对全科医生接诊的案例进行分解，设计成几个具体的接诊场景，围绕具体的场景来设计需要讨论的问题，使听众更有身临其境的感觉。
案例讨论模式充分体现了全科诊疗的全人理念，贯彻生物-心理-社会医学模式，强化学习以患者为中心的接诊方法，将全科诊疗服务的整体性、综合性、连续性、可及性、协调性等特点，落实到案例的具体实践中。
问诊技巧、查体手法、健康教育、药物使用、医患沟通等全科诊疗中必须掌握的技巧，每次在讨论中选择1~2项进行强化，打牢基本功。
落实循证医学的思想，对于全科诊疗中的临床前景问题如病因、诊断、治疗、预后和预防等方面，采用循证医学的"五步法"模式进行探讨，即:①提出1个可解决的临床问题；②检索证据；③严格评价证据；④将证据应用于患者；⑤后效评价[4]，通过实践提升运用循证医学的技能。
围绕问题进行充分讨论，所有参与人员进行积极的思考和回答，同时对部分关键技能环节采用角色扮演、模拟患者或请真实患者来讨论现场等方式，强化需要掌握的技能。
本模式的病例讨论由全科医生主导，专家负责临床知识和技能规范性的把关、重要临床知识的拓展、相关临床问题处理的点评，既充分发挥了专家的作用，又针对性地提升了全科医生处理社区临床问题的能力。
在讨论过程中，不仅仅只是讨论临床问题本身，同时也促进全科医生们进行自我反思，以前为什么没有掌握这些技能？今后如何在工作中运用这些技能？在每次讨论即将结束时，提问参与者的收获和体会，从不同角度进行反思，巩固学习效果。
社区的全科医生大部分没有经过专门授课能力培训，通过主导病例讨论，促进全科医生系统提高文献阅读、讲课设计、PPT制作、演讲技能、病例汇报和总结反思的能力，通过不断的培训和锻炼，形成良性循环，能有效地提高全科医生授课的综合能力和素质。
2014年11月至2019年1月，中心连续举办43场病例讨论，22名全科医生在病例讨论会上主讲临床案例，积累了大量病例资料，对推动全科医生临床基本功和临床思维的提升起到了很好的作用。对这些病例讨论的内容进行整理，汇编成册，在专家的指导下，已经在各类杂志发表论文10篇，在各类学术会议作大会发言8次，提高了全科医生查阅文献和书面表达的能力，同时向更多的同行介绍了全科临床思维方法和技巧。
大部分主讲的全科医生同时参与了全科带教工作，提高了自身的带教能力和授课技巧。参加现场讨论的在职全科医生和全科规培学员累计达600余人次，其临床思维和技能得到明显提高。可见，以社区场景中的临床问题出发，进行临床思维讨论的设计和实施对提升社区全科医生临床思维有一定帮助，是提升全科医生临床能力的重要途径之一[5]。
首先，组织病例讨论的目的是为了提高全科医生的临床能力，真正解决社区卫生服务面临的临床问题。全科医生所涉及的疾病谱较多，解决这些问题需要全方位考虑，案例教学能很好地满足需求[2]。其次，全科医生的临床问题一定要来自社区实践，找准全科医生真正需要解决的临床问题，由此进行深入分析和探讨，才能更好地培训全科医生的临床思维能力[6]。因此，采用全科医生接诊中遇到的鲜活案例，使讨论能更接地气，效果更好。
社区中心的全科医生如何能胜任病例讨论的准备、设计和主讲的任务？我们发现确实需要具有一定授课能力的全科医生才能胜任这个任务，而现阶段这些社区全科师资的培养，需要三级医院特别是教学医院中具有全科理念、临床综合能力强并热爱教学的专科医师团队（三级医院全科师资，包括全科医学科和其他相关专科）倾力投入。中心与北京协和医院有长达10年的合作，选派相关师资多次参加授课技巧、临床技能和病例讨论等教学活动，学习到临床教学理论和教学活动组织的相关技巧，经历了从以在三甲医院的培训为主逐渐过渡到开始在社区中心开展教学活动，从被动接受教学任务过渡到主动进行教学设计，从专科医生全程主导讨论过渡到全科医生主导讨论，通过多年实践探索，最终使本模式得以顺利开展。同时，临床病例讨论教学是一种激发主动学习的教学法，全科师资在准备的过程中，主动查阅文献资料，并逐层分析、深入理解，学习新指南、新技术、新进展，明显提升学习效率[7]。因此，通过组织和举办病例讨论，社区的全科师资也能不断提升自身的教学能力[8]。
在社区真实案例讨论过程中，专科师资和社区全科师资不断碰撞，能发现在社区诊疗面临的临床问题与医院之间的不同点、全科医生诊疗的优势和不足之处，从而使全科带教工作更加贴近全科医生的实际需求，探索出符合社区需要的高水平全科临床教学经验。
病例讨论不仅强调基本知识、基本理论、基本技能等基本医学素质的培养，同时也强调临床实践能力、独立解决临床问题能力的培养；本模式可以激发参加者自主学习的积极性，明显提高教学效率；有助于培养自主分析问题、解决问题的习惯[7]。因此，通过举行这样一场病例讨论能取得多方面的收获，可以强化临床基本功、全科理念、循证医学思维、临床问题分析的能力，使全科医生更加有信心处理实际的临床问题，形成良性循环。
最后，建议在有授课经验的社区教学基地，围绕全科医生应该掌握的具体临床实践内容，采用案例讨论的形式运用以临床能力为核心、以患者为中心、以问题为导向、以证据为基础的理念开展培训；建议与社区基地建立协作关系的全科临床基地的专家积极参与、不断提升对社区案例处理的指导能力，不仅仅从专科角度，更要代入全人理念，从帮助社区全科医生解决实际问题的角度出发，不断总结和反思，提升全科培训能力和质量，最终培养出真正能扎根社区的全科医学专家。
所有作者均声明不存在利益冲突
