老年人便秘是一个棘手的临床难题，对这一过程的管理极具挑战性。引起老年人便秘的原因包括衰老对肠道生理的影响、共病、药物因素、水分和纤维素的摄入不足以及肛门直肠感觉变化等。研究显示，65岁以上老年人中，慢性便秘的患病率为16%~26%，在84岁以上老年人中可高达26%~34%^[1]。目前，临床实践中对老年慢性便秘的处理仍欠规范性，且存在较多的误区。例如，部分老年人长期依赖刺激性泻剂（如蒽醌类泻药，包括大黄类、芦荟、番泻叶等）治疗，忽视了结肠黑变病、肠神经损害等不良事件的发生。本文通过介绍1例老年慢性便秘患者的诊治经过及转归，为基层医疗机构管理老年人慢性便秘提供参考经验。

患者女，70岁，因"便秘3年余，加重1年"于2017年3月20日就诊于北京协和医院消化内科门诊，要求医生开甘油灌肠剂通便治疗。

面对这样的老年慢性便秘的患者，如果是在全科门诊，全科医生应该如何展开有效的接诊，并做出合理的医疗决策呢？

便秘是一种症状，不是疾病，多种因素可以引起便秘。因此仅通过泻药治疗往往效果很差，寻找便秘背后的病因至关重要，详细的病史采集和体格检查必不可少。病史采集的重点包括：①便秘的症状及严重程度：可根据Bristol大便形状分型对大便的形态学进行描述，记录排便次数、排便困难程度，是否有排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感等，不同的便秘症状群可提示不同的病理生理机制^[2]；②便秘伴随症状：包括便血、消瘦、腹痛、腹胀等，可为便秘病因的鉴别诊断提供线索；③合并的慢性基础疾病和用药史，包括功能性疾病、器质性疾病以及某些药物，可能是导致或加重便秘的主要因素；④患者饮食结构：如膳食纤维的摄入量、日饮水量等；⑤患者精神心理状态：有无焦虑、抑郁等情绪以及不良压力的社会因素等，功能性便秘的严重程度可能与焦虑、抑郁的情绪障碍程度相关^[3]；⑥既往用药的种类、剂量和疗效：刺激性泻药可能导致不可逆的肠神经损害，加重便秘症状。体格检查方面，则需重点关注报警征象如贫血、淋巴结肿大、腹部包块等；另外，肛门直肠指检尤为重要，通过肛门直肠指检不仅可以了解肛门直肠有无肿物等器质性病变，还可以了解肛门直肠的功能状态，有助于协助功能性便秘分型。

询问病史，患者3年前排便次数逐渐减少，2~3 d 1次，粪球状。大便Bristol分型2~3型，排便费力，经非药物治疗后症状可短期好转。近1年便秘症状加重，4~5 d排便1次，大便Bristol分型多为1型，伴腹胀，无腹痛、便血、消瘦等，间断口服乳果糖10 g、2次/d治疗，开塞露2~3 d 1次，大便Bristol分型1~2型。近半年体重无明显变化。既往有焦虑症病史4年，不规律服用西酞普兰治疗，情绪控制欠佳；帕金森病病史3年，规律服用美多芭、咪多吡，病情较稳定，同时发现桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退症，予左甲状腺素钠片治疗；2年前结肠镜检查发现结直肠多发息肉，活检病理示腺瘤、炎性息肉。否认腹部手术史。以素食为主，日饮水量约1 000 ml，活动少，与老伴居住，情绪略焦虑，无不良嗜好。

查体：血压90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率70次/min，身高160 cm，体重60 kg，BMI 23.4 kg/m²，浅表淋巴结未触及肿大，未见贫血貌，心肺无殊，腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常。肛诊：肛门外观正常，直肠黏膜光滑，无触痛，未触及肿块，指套退出无染血及脓液。

通过上述病史和查体发现，患者多病共存问题比较突出，包括器质性疾病和功能性精神障碍，这些因素都有可能造成或加重慢性便秘。面对这样病情复杂的慢性便秘患者，接下来的全科诊疗思路应该如何考虑？

全科医生面对慢性便秘的患者，在接诊后做出病因诊断前首先需警惕有无报警征象，包括便血、大便潜血阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史等^[4]，以便及时转诊，避免遗漏严重的器质性疾病。患者有结直肠息肉病史，近一年便秘症状加重，有必要复查结肠镜，以排查结直肠器质性疾病（如息肉、肿瘤）等。

患者于2017年4月21日行结肠镜检查结果示横结肠见一枚直径3 mm的扁平息肉（图1），钳除后活检结果示腺瘤，余直肠黏膜未见明显异常；近肛门口处黏膜充血肿胀（图2），不除外灌肠所致，可见内痔。

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图1

老年慢性便秘患者结肠镜检查示横结肠扁平息肉

图2

老年慢性便秘患者结肠镜检查示近肛门口处黏膜充血肿胀

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图1

老年慢性便秘患者结肠镜检查示横结肠扁平息肉

图2

老年慢性便秘患者结肠镜检查示近肛门口处黏膜充血肿胀

患者结肠镜检查排除了肠管器质性疾病（肿瘤、结肠黑变病等）引起的便秘。另外，患者有帕金森病、甲状腺功能减退症、焦虑症，长期服用抗震颤麻痹药物和抗抑郁药物，这些因素都可能加重便秘，需要慎重考虑。除了器质性疾病所致便秘，所有便秘患者的诊治均需考虑功能性因素，包括进食量少、排便习惯受干扰、滥用泻药、胃肠动力不足以及结肠运动功能紊乱等。本例患者存在上述多种危险因素，如盲目应用泻药、胃肠蠕动功能减弱等，不能排除功能性便秘。

经过以上分析，患者的慢性便秘可由多种因素引起，而这些因素无法根治或去除。治疗原则以改善症状、减少复发、提高患者生命质量为主，应如何进一步采取治疗措施？

无论是器质性便秘还是功能性便秘，便秘的药物治疗均需结合便秘症状群考虑。不同的便秘症状群提示患者存在不同的肠道动力与肛门直肠功能改变特点，而根据该特点可将便秘进行分型，以指导临床治疗。分型主要包括慢传输型和排便障碍型两大类，慢传输型便秘以排便次数减少、粪便干硬为主；而排便障碍型便秘则表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感，排便费时、需手法辅助。临床上老年人便秘症状以混合型最多，约占60%^[5]。

本例患者既存在排便次数减少、粪便干硬，又存在排便费力、需开塞露辅助，综合考虑为混合型便秘，长期使用乳果糖和开塞露效果欠佳，进一步需考虑针对胃肠动力不足和肛门直肠括约肌收缩不协调进行干预。指导措施包括：①记录排便日记，积极纠正可逆因素，如合理的膳食、多饮水和运动，遵医嘱治疗帕金森病、甲状腺功能减退症和焦虑症；②指导患者进行腹式呼吸训练，以保持盆底肌群张力和协调舒缩；③用药方面，首选渗透性泻剂（证据等级：Ⅰ~Ⅱ级，推荐水平：A~B级）^[6,7]，如聚乙二醇、乳果糖，在此基础上加用促动力药，如莫沙比利，同时辅以肠道菌群调节剂，抑制腐败菌的生长。经过上述综合治疗后，患者便秘症状显著改善，乳果糖逐渐减量，以最小有效剂量维持治疗，间断开塞露辅助，大便Bristol分型3~4型。患者便秘的药物治疗方案及效果随访见表1。

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表1

患者便秘的药物治疗方案及效果

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患者便秘的药物治疗方案及效果

药物和大便症状	2017年3月20日	随访6周	随访10周	随访14周	随访18周	随访35周
乳果糖口服溶液	10 g、2次/d	10 g、2次/d	10 g、2~3次/d	20 g、1次/d	10 g、1次/d，逐渐减停	5~10 g、1次/d，
枸橼酸莫沙比利	未使用	5 mg、3次/d	5 mg、3次/d	5 mg、3次/d	停用	停用
双歧杆菌三联活菌胶囊	未使用	420 mg、3次/d	420 mg、3次/d	420 mg、3次/d	420 mg、3次/d	420 mg、3次/d
复合乳酸菌胶囊	未使用	未使用	0.66 g、3次/d	0.66 g、3次/d	停用	停用
甘油灌肠剂	2~3 d 1次	1~2 d 1次	10 d 1次	2~3 d 1次	2~3 d 1次	2~3 d 1次
大便症状	2~3 d 1次，粪球状，排便费力	1~2 d 1次，便干，略费力	1~2次/d，成形	偶有腹泻	1次/d，便干糊状	1次/d，软便

老年人慢性便秘的管理应充分考虑便秘的病因、分型和严重程度，对于需要长期用药维持治疗者，制定治疗方案时应遵循循证医学证据。Pare^[8]提出全科医生慢性便秘分步骤管理建议：第一步，识别报警征象，评估慢性便秘的继发性病因，以及是否存在药物性因素或便秘型肠易激综合征；第二步，评估症状，不仅要关注是否排便次数<3次/周，更需要询问排便困难情况，便秘的评估从详细的病史和肛门直肠检查开始，在缺乏报警症状的情况下，初始评估时不常规推荐便秘的特异性检查，必要时向患者宣教粪便形成及正常的排便机制，缓解患者的紧张情绪；第三步，早期联合渗透性泻剂和甘油栓剂经验性治疗，以改善便秘症状，提高患者满意度，增强患者长期自我管理能力；第四步，了解患者对治疗的预期效果，比如缓解与便秘无关的肠道症状如腹胀、腹痛，同时加强患者教育以确保遵医嘱治疗；第五步，经验性治疗失败后积极寻求其他治疗措施，包括生物反馈、手术治疗等。此外，在慢性便秘患者的连续性随访管理中，定期复查血常规和大便潜血有助于早期发现报警征象，及时转诊，完善结肠镜等相关检查。对于治疗困难的患者，可转诊至消化科完善胃肠传输时间、肛门直肠测压等便秘的特异性检查，必要时进行生物反馈训练或手术治疗。

综上，慢性便秘治疗的关键不是如何通便，而是要完善病因鉴别，从整体上改善消化道功能，将饮食调整、排便训练、行为心理治疗和药物管理相结合，最终帮助患者恢复正常肠动力和排便的生理功能。