胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是消化系统的常见疾病。据统计，年龄≥50岁、吸烟、饮酒、服用非甾体抗炎药/阿司匹林和肥胖患者GERD患病率风险增加^[1]。随着人口老龄化加剧、超重和肥胖人群增多，我国GERD患病率有逐年上升趋势。GERD临床表现复杂，且对患者的生命质量带来不可忽视的影响，但目前我国基层医疗卫生机构开展GERD相关检查手段尚不完备，寻求一种简单易行、费用低廉的评估方法是当前基层医疗工作者的工作重点。同时，GERD患者长期伴有反流带来的不适，应作为慢性病被大众认识，基层医疗卫生机构应制定合适的管理策略^[2]。

目前评估GERD的确切手段是胃镜检查及24 h食管pH监测，但内镜下仍有65%~70% GERD患者食管黏膜未见明显糜烂而缺乏敏感性^[3]，且内镜检查的准确度依赖于内镜医师的经验水平。24 h食管pH监测敏感性好，但其设备及技术要求高、普及率低、检查时间长、患者耐受性较差，目前难以在基层医疗卫生机构开展。质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）试验在临床诊治中已得到较广泛的应用，但其诊断标准目前仍未统一，影响临床诊疗评估。因此，对于基层医疗卫生机构而言，使用操作简便、成本较低且准确率较高的评估工具是必要的。

以症状为主要依据的问卷成为了简单易行且有价值的评估手段之一。目前最受公认和应用最为广泛的GERD诊断和评估专用量表是GERD问卷（GERD questionnaire，GerdQ）。该量表要求患者追溯过去1周内各症状的发生频率，包括烧心、反流、上腹痛、恶心、睡眠障碍、额外用药6个条目，其有效性和可靠性已得到验证，以评分≥8分为界值，诊断GERD的敏感性和特异性分别为65%和71%^[4]。有研究表明，当GerdQ评分界值≥9分时，敏感性和特异性达到平衡，均为65%左右^[5]。我国GERD研究协作组对GerdQ量表在中国GERD人群中的诊断价值进行了评估，结果显示以10分为界值，GerdQ的诊断敏感性和特异性最佳，分别为66.9%和43.9%^[6]。但仅部分患者具有高GerdQ评分^[7]，低GerdQ评分不能排除反流性食管炎的可能性。GerdQ对于非典型症状（如咳嗽、吞咽困难等）患者仍具有诊断价值，特异性高，但敏感性差。

总的来说，基于症状的调查问卷是在基层医疗卫生机构中评估GERD的有效补充工具。GerdQ的应用可以减少胃镜检查的需求，提高资源利用率。但需注意的是，无论是基于病理生理机制的诊断还是基于症状的GERD问卷诊断，其诊断效能都有一定的限制，特别是对于首诊考虑GERD的患者，需临床医师尽可能完善相关辅助检查，根据结果综合考虑判别^[4,8]。

GERD的症状以及长期治疗对患者的生命质量有较大的影响。该病的临床表现呈高度异质性，发作频率及严重程度各不相同，且潜在的影响因素多样，因此对GERD的管理要坚持以患者为中心，强调个体化和全程化的原则。

首先，要准确评估GERD的病情。GERD是一种慢性疾病，评估其严重程度和影响因素是至关重要的。GERD的临床表现往往是由于侵袭性因素（如酸、胆汁等）与黏膜防御（如食管括约肌下压力等）之间的不平衡，故除需评估典型症状与病理性酸/碱暴露及其他改变的关系外，也需要明确食管外的非典型症状及其与病理性酸/碱暴露的关系。对于基层医疗卫生机构而言，要做好筛查工作，必要时内镜检查并活检明确诊断，并观察贲门解剖结构改变。如没有食管高分辨率测压及pH阻抗等检查，建议转诊上级医院。

其次，应尽早对患者进行健康教育。应让患者了解GRED的发病机制及其对生命质量的潜在影响，这种信息共享会促使患者通过积极的治疗来控制疾病进程，减少不必要的恐惧和焦虑。向患者介绍各种GERD治疗措施的利弊，不仅有助于患者选择更适合自己的治疗策略，而且能意识到潜在的相应不良事件以及可能的应对措施，增加患者的依从性。

第三，必须重视长期的生活方式、饮食的管理，防止疾病反复甚至恶化，即使是在长期抑酸或抗反流手术获得缓解的情况下亦是如此。任何一种治疗措施的有效性都无法保证反流不再复发，生活方式的干预仍是所有治疗措施的基础。在睡前至少3 h避免进食、抬高床头、减重、保证睡眠等都是有效的干预方式。

此外，饮食结构的调整也日益被重视。地中海饮食可以降低GERD症状的风险^[9]。柑橘类和其他酸性食物，如咖啡、碳酸饮料等会增加吞咽次数，延长消化时间，从而使反流症状加重。碳酸饮料与患者夜间烧心密切相关，建议此类患者停止饮用碳酸饮料。高脂饮食可增加患者的酸暴露时间，是非侵蚀性反流发生的独立危险因素。巧克力的摄入也被证明与反流症状加重相关。而酒精摄入可以通过降低食管下括约肌压力、增加胃酸分泌、降低食管蠕动及影响胃排空而增加反流症状。此外，吸烟能够增加反流症状，而戒烟能够有效减轻反流症状^[10]。

第四，实施以患者为中心，坚持长期、安全、可耐受和患者接受的个性化治疗原则。PPI在控制GERD症状方面是最有效的治疗药物。8周的PPI治疗是糜烂性食管炎缓解和愈合的首选治疗方法，不同的PPI在疗效上并没有显著差异，但需注意的是，患者对不同的PPI治疗反应可能不同，需遵循个体化的用药原则。关于PPI的用药策略，有研究报告指出患者对连续用药的满意度比按需用药高。但是，对于轻症GERD患者，综合考虑治疗成本和长期用药的不良反应，按需用药都优于持续用药。

对PPI治疗反应性差的患者，推荐优化PPI的用药。提高患者对PPI治疗的依从性是优化PPI治疗的重要初始步骤。基层医生应向患者介绍每天服用PPI的重要性、服药剂量和服药时间。传统缓释的PPI在饭前30~60 min可出现抑酸高峰，在早餐之前一次给药。对于夜间症状严重的患者，应考虑调整PPI的给药时间和剂量。如给予PPI最高剂量效果仍不理想，综合考虑后更替为其他PPI。如患者不能耐受长期服药，药物治疗效果不佳，合并有食管裂孔疝或者症状与非酸反流相关，基层医生可以建议至上级医院进行手术治疗。

GerdQ同样可评估GERD对生命质量造成的影响并监测治疗效果，具有良好的准确性。研究表明，即使是轻微的反流症状，其频率增高也会对患者的健康产生负面影响，而治疗后反流频率减少也可显著改善患者的生命质量，故GerdQ在预测PPI反应方面也具有相对较高的敏感性和特异性^[11]。这些用途使GerdQ成为基层医师评估和管理GERD的潜在有用工具。

美国胃肠病学院发布的GERD诊治指南根据患者的临床表现，将GERD分为食管内症候群和食管外症候群^[12],前者包括反酸、胃灼热感、嗳气、胸痛等,后者包括慢性咳嗽、咽部异物感、声音嘶哑等，其中呼吸道症状是食管外症候群最常见和最重要的表现。只有49%的GERD患者表现为烧心等反流典型症状^[11]，而40%~60%的哮喘患者，43%~75%的慢性咳嗽患者，57%~94%的耳、鼻、咽喉症状的患者存在非典型的反流^[13]，其常被低估，且了解甚少，其诊治给基层医务人员带来很大的挑战。

非典型GERD诊断的金标准仍然未明，需先排除非反流因素后才考虑进行胃食管反流评估。尽管有研究表明24 h食管pH监测显示非典型症状GRED患者酸反流、非酸反流的时间百分比及反流次数均较高，经内镜和病理组织学证实其食管炎的程度更严重^[14]，但对许多患者而言，上述两种方法不敏感，作为评估非典型症状的初始诊断方法灵敏性和特异性不高。而PPI的初始治疗试验比pH监测更易被患者接受，是证明GERD与食管外症状之间因果关系的最佳方法，大多数治疗试验表明总缓解率为50%~70%^[13]。但需要注意，由于存在难治性GERD，故仅PPI治疗无效并不能排除GERD的可能。

非典型症状GERD的患者通常比典型症状GERD的患者更具治疗挑战性，因为他们对抗分泌疗法的反应往往不可预测。推荐的治疗方式包括抗反流饮食、最大剂量的PPI治疗和促动力治疗。3~4个月的PPI治疗是排除非典型病因后的非典型GERD的标准治疗方法^[15]。对PPI治疗无效的患者应在继续服用药物的同时进行食管pH监测，必要时增加PPI剂量、延长疗程以及合并使用促动力剂。对于存在食管反流的患者，经过至少3个月最大剂量药物治疗后非典型症状仍未改善，建议推荐至上级医院行抗反流手术。需要注意的是，部分非典型症状的GERD患者症状出现可能是多因素作用的结果，反流不一定是唯一因素，应全面评估患者病情，制定综合治疗方案。

对基层医师而言，做好GERD的评估和管理对患者的预后和生命质量至关重要。GerdQ因简单易行、依从性高，可用于GERD患者评估及管理，基层医师记录患者的症状变化，严密地进行疗效观察，加强患者教育、生活方式和饮食的干预以及个体化的治疗亦是关键。非典型症状对患者的生命质量产生了额外的负面影响，但其难以诊治，这就要求基层医务人员提高对非典型GERD的认识，对患者进行详细的病史采集及有效的检查，找出潜在病因并给予针对性治疗。