全科医生应具备符合指南的标准化诊治能力，结合患者自身特征进行个体化治疗和综合管理。本文报道1例典型的初发2型糖尿病在社区首诊的识别、诊断以及个体化治疗的过程，并结合临床指南进行分析。
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患者女，68岁，退休。因"口干、多饮，乏力，伴体重下降2个月"，于2015年12月5日就诊于社区卫生服务中心。患者2个月前无诱因出现口干、多饮（3.5 L/d），乏力，伴体重减轻，2个月内体重由70 kg降至64 kg，偶有头晕、恶心，无头痛，平时无心悸、胸闷、手抖、多汗、视物模糊、皮肤瘙痒、肢体麻木、尿中泡沫增多等症状，无嗜睡、昏迷等，无情绪激动，大便正常，小便量多，睡眠可。无高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常等病史。平时饮食清淡,主食量200 g/d，每日清晨散步0.5~1.0 h，无烟酒嗜好。小学学历，缺乏医学常识，已退休，无家庭负担及心理负担，平素心情较好。与配偶关系亲密，育有1子，丈夫及儿子均体健。
体检：身高155 cm，体重64 kg，体重指数26.6 kg/m2，腰围89 cm，血压130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意识清楚，营养中等，精神好。甲状腺未触及肿大。双侧颈动脉听诊未闻及收缩期血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿，双足部颜色正常，无胼胝、水泡、溃疡，10 g尼龙丝试验无异常，双侧足背动脉及胫后动脉搏动正常。
辅助检查：①随机静脉血糖22.9 mmol/L（己糖激酶法），餐后2 h血糖26.7 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）12.17%；②尿常规：尿糖（+++），酮体（-），尿蛋白（-）（干化学法），镜检正常；③生化检查：总胆固醇8.03 mmol/L，甘油三酯1.29 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.46 mmol/L；肝、肾功能等正常；④腹部彩超：中度脂肪肝；⑤心电图检查未见异常；⑥颈动脉及下肢动脉彩超检查未见明显动脉硬化；⑦眼底检查无糖尿病视网膜表现。
患者虽为初发，但起病年龄较晚，病情进展缓慢，腹型肥胖，病程中无自发酮症倾向，并有胰岛素抵抗证据即中心性肥胖、高脂血症、脂肪肝、血压升高等，故首先考虑2型糖尿病，必要时可进一步行C肽、胰岛素及糖尿病相关自身抗体检测以评估胰岛β细胞功能。患者连续3日测量血压，低压为90~100 mmHg，患者老年发病，属于1级高血压，不伴肌无力或低血钾，无肾脏疾病史，无呼吸暂停综合征和特殊用药史等，考虑为原发性高血压病1级、高危。
对本例初发高血糖患者是否转诊至上级医院，存在不同看法。既往的专家意见多认为需要规范的上、下级医疗机构转诊，由上级医院专科评估胰岛功能、筛查并发症及胰岛素强化治疗等，待血糖平稳后再转回社区医院治疗。但随着全科医生临床能力的提高、社区医院住院病房的建设及医疗资源的提升，并根据《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》[1]的转诊建议，考虑患者2型糖尿病诊断明确，无急、慢性并发症，无必须评估胰岛β细胞功能的强烈指征和转诊指征，故结合本中心设有病房，与患者沟通、建议入院进行降糖治疗。
入院后行糖尿病健康教育，包括向患者解释什么是糖尿病，糖尿病有哪些症状，糖尿病的自然进程，并发症的危险性，胰岛素的注射技术，治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷等，以及糖尿病饮食和运动的处方。
①计算理想体重：155-105=50 kg；②患者超重，日常生活为轻体力劳动，按照20~25 kcal·kg-1·d-1计算，每日摄入总量：50×(20~25 kcal)=1 000~1 250 kcal，推荐1 100 kcal；③结合患者饮食习惯的热量分配：碳水化合物60%（660 kcal），1 g碳水化合物提供4 kcal热量；脂肪25%（275 kcal），1 g脂肪提供9 kal热量；蛋白质15%（165 kcal），1 g蛋白质提供4 kal热量；④将三大营养素的热量值转换成以g为计量单位，计算患者每日所需摄入碳水化合物为660 g÷4=165 g，蛋白质165 g÷4≈41 g，脂肪275 g÷9≈31 g，每日可食150 g主食（米饭、馒头），500 g蔬菜，100 g瘦肉或大豆等，1个鸡蛋，250 g牛奶，20 g油，暂不食用水果，根据饮食习惯分配三餐分量，建议每餐占1/3或者1/5、2/5、2/5的比例。
根据年龄、体力及病情为患者选择合适的运动:①方式:散步；②强度：运动后心率（次/min）=(220-年龄) ×（50%~70%）≈76~105次/min，或感觉周身发热、微微出汗；③时间：餐后1~2 h开始，每次运动持续30~60 min，3~5次/周；④运动时随身携带糖果，以防低血糖的发生。
以往对新诊断的2型糖尿病患者常予阶梯式治疗方式，即从饮食运动控制、单药、联合用药逐级过渡到胰岛素治疗，但对初发血糖较高患者效果并不理想，根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[2]和《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》[1]中胰岛素启用原则，对HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L的新诊断2型糖尿病患者，可实施短期胰岛素强化治疗，以使血糖迅速达标；显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和β细胞功能下降[3]，以获得临床缓解期或简化后续治疗方案。治疗重点在于足够强化，安全达标，所以治疗时间建议为2周~3个月，治疗目标为空腹血糖4.4~7.0 mmol/L、非空腹血糖<10.0 mmol/L，可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标[2]。所以，对本例高血糖、高HbA1c水平的初发2型糖尿病患者采取胰岛素短期强化治疗非常必要，也符合指南中的治疗路径。
方案：基础+餐时胰岛素治疗，从0.4 U/kg起始，约26 U；基础胰岛素占40%约10 U，睡前皮下注射，短效胰岛素早餐前6 U、午餐前6 U、晚餐前4 U，于餐前0.5 h皮下注射，根据血糖水平逐渐调整剂量；同时，辅以降压（替米沙坦片40 mg、1次/d口服）、调脂（阿托伐他汀钙片20 mg、1次/晚口服)、抗血小板（阿司匹林肠溶片100 mg、1次/d口服）治疗。
入院治疗后血糖监测与胰岛素剂量调整情况见表1。
患者入院后血糖监测结果与胰岛素剂量调整情况
患者入院后血糖监测结果与胰岛素剂量调整情况
| 时间 | 胰岛素剂量（U) | 血糖监测（mmol/L) | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 早 | 中 | 晚 | 睡前 | 空腹 | 早餐后 | 午餐前 | 午餐后 | 晚餐前 | 晚餐后 | 睡前 | |
| 入院日 | - | - | 4 | 10 | - | - | - | - | 22.1 | 15.8 | 20.4 |
| 第2日 | 6 | 6 | 4 | 10 | 15.5 | 10.3 | 11.9 | 8.8 | 12.6 | 14.4 | 12.2 |
| 第3日 | 6 | 6 | 6 | 10 | 11.4 | 10.2 | 10.9 | 7.8 | 13.7 | 8.2 | 12.9 |
| 第4日 | 8 | 6 | 6 | 10 | 10.2 | 7.6 | 9.6 | 10.2 | 9.3 | 6.6 | 8.8 |
| 第5日 | 8 | 8 | 6 | 10 | 7.4 | 10.9 | 8.7 | 9.8 | 8.8 | 8.4 | 8.7 |
| 第6日 | 10 | 8 | 6 | 10 | 6.7 | 8.2 | 5.7 | 8.1 | 9.6 | 12.8 | 9.7 |
| 第7日 | 10 | 8 | 6 | 8 | 5.1 | 7.5 | 7.0 | 9.5 | 7.1 | 5.3 | 5.1 |
| 第8日 | 10 | 8 | 6 | 8 | 7.1 | 7.2 | 6.5 | 6.2 | 6.9 | 7.9 | 7.6 |
| 第9日 | 10 | 8 | 6 | 8 | 6.3 | 8.3 | 6.3 | 7.6 | 6.6 | 7.8 | 9.1 |
| 第10日 | 10 | 8 | 6 | 8 | 5.9 | 7.5 | - | 8.1 | - | 5.1 | 8.1 |
| 第11日 | 10 | 8 | 6 | 6 | 6.5 | 6.9 | - | 5.5 | - | 4.2 | 5.1 |
| 第12日 | 10 | 7 | 4 | 6 | 6.2 | 5.2 | - | 7.1 | - | 7.6 | 9.2 |
| 第13日 | 8 | 7 | 4 | 6 | 5.9 | 7.9 | - | 6.9 | - | 8.1 | 8.7 |
| 第14日 | 8 | 7 | 4 | 6 | 6.5 | 6.7 | - | 7.8 | - | 6.9 | 8.8 |
| 第15日 | 8 | 7 | 4 | 6 | 5.7 | 8.1 | - | 8.5 | - | 7.3 | 7.9 |
注：-未检测
糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿患者群[4]。抑郁、焦虑等负性情绪加重糖尿病的病情，不利于血糖的控制。因此，对患者既要强调糖尿病是慢性疾病，需长期的治疗和监测，又要减轻患者焦虑情绪，强调糖尿病属良性的慢性疾病，相对于癌症、心血管疾病预后要好得多，让患者有信心、以充满乐观的态度对待疾病。同时，与家属沟通，促进家属对患者的理解、关心，更好地帮助患者治疗。
患者对胰岛素注射有顾虑，担心自己不会注射及有是否需要长期使用胰岛素的问题。有研究表明，短期强化胰岛素治疗可以显著恢复胰岛β细胞功能，使患者的糖尿病回到2型糖尿病自然病程的更早期阶段，部分患者不用任何药物、仅通过饮食控制就可获得良好的血糖水平[4]。
向患者说明此时胰岛素强化治疗的益处和必要性，希望通过治疗可以快速缓解临床症状，简化日后的治疗方案；护士帮忙和教授患者如何进行胰岛素注射，增加患者治疗的信心。
胰岛素强化治疗初期需要每天监测血糖5~7次，包括空腹、三餐前后、睡前；如有低血糖表现需随时测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，还应监测夜间2~3点血糖[5]。当血糖控制较稳定，达到治疗目标后每日监测血糖可减至2~4次，主要为空腹、睡前血糖，必要时测餐后血糖。
向患者解释血糖监测可了解血糖控制情况及治疗效果，血糖控制较稳定后则减少监测次数，增强患者对糖尿病治疗的信心，抵触心理减轻，依从性提高。
低血糖是胰岛素短期治疗最大的安全性问题。一般经过胰岛素强化治疗1~2周左右，患者血糖可稳定控制到正常水平，此时胰岛素用量均较大，需警惕在高糖毒性作用消除、胰岛β细胞功能逐渐恢复、胰岛素抵抗逐渐减轻[6]，而剂量不变的情况下，可能出现的低血糖反应。
经过1周治疗，患者空腹及餐前血糖降至5.9~7.1 mmol/L，餐后血糖6.2~9.5 mmol/L。此状态稳定约3 d，患者出现1次主要症状为饥饿感、心慌、出虚汗的低血糖无意识改变，测随机血糖3.7 mmol/L，进餐后症状缓解。对患者进行及时宣教，加强血糖监测，避免诱发低血糖的危险因素，在怀疑低血糖时应立即监测血糖，意识清楚可进食碳水化合物类食品，较重时需静脉输注50%的葡萄糖，并及时调整胰岛素用量，避免反复和持续的低血糖反应。患者住院期间血糖控制良好，无再发低血糖反应情况。
新诊断2型糖尿病患者治疗2~3周，胰岛素剂量减少50%以上，结束胰岛素强化治疗次日空腹血糖<6.1 mmol/L后，可考虑停用降糖药物，仅采取生活方式干预[6]。血糖未能诱导临床缓解时行口服药物治疗。
患者出院后继续胰岛素治疗，但2日后患者表示"无法掌握胰岛素注射技术"，由于考虑强化治疗时间较短，建议继续胰岛素治疗，并由护士再次指导胰岛素使用技巧。经过1周的回家治疗，患者再次表示"仍无法掌握注射技术，希望更换治疗方案"，血糖未能诱导临床缓解，改行口服降糖药物治疗，结合患者血糖情况，予盐酸二甲双胍0.5 g、3次/d口服。为患者建立糖尿病档案，3个月后随访：身高155 cm，体重63.8 kg，空腹血糖6.8 mmol/L，餐后血糖9.1 mmol/L，HbA1c 6.6%。血压（110~120）/（70~80） mmHg；血总胆固醇4.03 mmol/L，甘油三酯0.82 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.24 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.45 mmol/L，尿常规情况未见异常，双足背动脉可触及，神经病变相关检查（-）。继续降糖、降压、调脂、抗凝等治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
对于血糖显著升高的初发2型糖尿病患者，经过2~4周的胰岛素强化治疗，血糖正常后胰岛素分泌功能改善，很多患者仅通过饮食控制或单一口服药物或者基础胰岛素治疗可以获得血糖长期、良好的控制，即所谓的"缓解期"或者"蜜月期"。本例患者在胰岛素强化治疗血糖控制平稳后，改为单一口服药物治疗，血糖得到良好的控制，提高了治疗依从性，以利于患者的长期预后。
