版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
头晕/眩晕是门急诊老年患者就诊的常见主诉。既往研究显示，头晕/眩晕患者在60岁以上人群中所占的比例达30%，在85岁以上可达50%［1, 2］。老年头晕/眩晕的病因复杂，且可包含多种因素，与青中年患者的病因和疾病谱存在一定的差异。因此，在老年头晕/眩晕的病因诊断和治疗策略方面，制定全面完整且以快速治疗为导向的诊疗策略，成为临床医生关注的重点。本文使用的头晕/眩晕定义来源于2009年前庭疾病国际分类，即头晕是指空间定向能力受损或功能失调的感觉，没有运动的虚假或扭曲感觉；眩晕是指在没有自身运动时的自身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉［3］。眩晕有异常的自身运动感觉，即有运动的错觉，头晕与眩晕在症状分类中被明确区分，但患者在描述症状时，二者可共存或依次出现，且并不排斥。
老年人的平衡系统存在以下病理生理特点：①视神经结构包括视觉和本体感觉通路、前庭感受器、前庭神经元、小脑，随着年龄的增长可出现不同程度的退化，从而影响平衡功能。②非前庭系统的逐渐退化也会导致老年人前庭功能受损，而使其代偿能力下降［4］。③在前庭系统中，随着年龄的增长，前庭诱发肌源性电位振幅降低，其阈值增大，头脉冲试验的前庭-眼反射增益会减小［5］。有研究表明，前庭皮质网络结构功能随着年龄的增长而下降，而致部分认知功能受损［6］。④在视觉系统中，眼动系统的老化可致眼球扫视潜伏期延长，跟踪速度减慢，视觉调节和眼球固视抑制的能力减弱［2］。⑤在骨关节和肌肉系统中，振动觉和触觉的阈值及肌肉力量也随着年龄的增长而有所改变［2］。
根据发病形式的不同，可将前庭症状分为3种前庭综合征，即急性、发作性和慢性前庭综合征［3］。见表1。
老年患者不同前庭综合征的常见病因
非前庭系统功能减退在老年头晕/眩晕及平衡障碍方面同样起着不可忽视的作用，如感觉系统功能障碍、多神经病变、视力下降等［8］；心血管系统疾病如心律失常、体位性低血压、心力衰竭等；抗癫痫药、镇静药等药物也常致患者出现头晕/眩晕及平衡障碍症状。此外，肌肉骨骼系统疾病、认知功能下降及焦虑、抑郁等精神障碍，均可致老年人出现头晕/眩晕及步态不稳等。
头晕/眩晕的诊断包括详细的病史问诊，全面的体格检查以及针对性的辅助检查，并通过系统分析、评估，最终获得病因诊断。由于老年头晕/眩晕患者的病理生理特点，在诊断和评估方面应有所侧重。
有一半以上的老年患者对症状的描述含糊不清，因此，有必要请亲属协助提供病史信息。问诊病史时应注意患者头晕/眩晕的起病形式及不同的表现形式、有无跌倒及跌倒时情况、有无发作性或慢性长期存在的症状、诱发或加重的因素、伴随症状、有无长期吸烟和/或饮酒以及合并其他基础疾病，应重点关注心脑血管疾病的危险因素，包括高血压、糖尿病、血脂异常、冠状动脉或颈动脉粥样硬化史、支架置入术史等。无偏瘫、言语障碍等神经功能缺损症状的眩晕不一定是周围性眩晕，而伴听力损害的眩晕也不一定是周围性眩晕［9］。应重点询问患者有无服用可能导致头晕/眩晕症状的药物，如抗癫痫、抗焦虑或抗抑郁、镇静、镇痛、肌肉松弛、抗心律失常等药物［10］。通过详细询问病史，对头晕/眩晕症状进行初步的分类。
对于急性头晕/眩晕发作的老年患者，首先关注其生命体征，如血压、心率、心律、呼吸等是否在正常范围。其次，进行神经系统检查，包括意识或精神状态、脑神经、肢体肌力、共济运动、姿势步态等。如果出现意识障碍、复视、肌力或肌张力异常、肢体或躯干共济失调、严重平衡失调、交叉性或偏身感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、视野缺损等，则提示中枢神经系统病变［9］。根据患者配合情况，进行神经-耳科专项检查。
研究发现，包含水平方向头脉冲试验、眼震和眼偏斜反应的HINTS （head impulse，nystagmus type，test of skew）三步床旁检查诊断卒中的敏感性比磁共振早期成像特征更高［11］。检查过程中，需注意观察患者有无自发性眼震、凝视诱发性眼震，并记录眼震方向的变化。
随着年龄的增长，老年人可出现感觉功能缺陷，包括视觉、前庭觉、本体感觉，以及肌肉、骨骼功能减退，如肌肉萎缩、关节炎等，还可能存在认知和精神障碍，这些均为老年头晕、眩晕及行走不稳的重要因素。因此，也要重点关注姿势步态及平衡、感觉系统、肌肉骨骼、认知、心理等相关方面的检查及评估［7］。
通过详细询问病史及全面体格检查，根据疾病的诊断要点，可进行针对性的辅助检查，以便对疾病进行分类并明确诊断。
1.实验室检查：老年头晕/眩晕患者常合并慢性基础疾病，外周血常规及血生化检查可为低钠血症、低血糖、中毒或贫血等可治疗的潜在病因提供诊断线索［11, 12］。对服用特殊药物的老年患者应进行毒物、药物的筛查［13］，便于对后续治疗及预防提供帮助。
2.前庭功能检查：近年来，前庭功能检查技术的进步对老年患者前庭平衡功能的系统评估提供了巨大帮助。
（1）视频眼震电图：视频眼震电图可客观地记录眼球扫视和跟踪运动以及视动性眼震，其结果可反映视眼动系统功能的状态，并有助于定位前庭中枢通路病变。该检查还可记录良性阵发性位置性眩晕（BPPV）患者的位置性眼球震颤，从而准确地定位受累半规管；在进行耳石复位时，有助于判断耳石运动的方向［14］。
（2）温度试验：温度试验是前庭功能检查的主要内容，已被广泛应用于识别单侧周围前庭功能异常，但仅能提供水平半规管的信息，且在检查过程中可能会引起部分老年患者的焦虑及不适。
（3）视频头脉冲试验：视频头脉冲试验可获得可靠、客观、定量的前庭-眼反射数据，并可对三对半规管的损伤程度进行评估。随着年龄的增长，前庭-眼反射增益会有所变化［15］。
通过评估患者在视频头脉冲试验期间10 s内串联行走试验中的表现及捕捉性扫视的幅度和潜伏期，可以筛查前庭功能下降的老年患者，而不能进行串联行走站立者会出现扫视振幅升高和潜伏期缩短［16］。
3.听力学评估：在老年头晕患者的诊断过程中，需借助耳科检查进行外耳道及听力学的评估，尤其是伴随耳鸣、听力下降或耳部闷胀感等症状的患者，更应进行纯音测听检查。
头晕伴传导性耳聋患者常见于耳硬化症、迷路瘘管等疾病，头晕伴感音性聋患者常见于梅尼埃病、桥小脑角区占位性病变，耳源性疾病中前庭神经元炎和BPPV患者的听力是正常的［17］。多数老年人常伴老年性耳聋，其表现为以双耳对称性高频听力下降为特点的感音神经性聋，在分析检查结果时需注意鉴别［17］。
4.姿势步态和平衡功能的评估：在头晕发作间期，医生根据患者的配合程度，观察其站立姿势，检查闭目难立征、姿势反射，可适当增加难度，如睁、闭眼时进行串联站立试验、站立的同时进行计算等［7］。急性单侧前庭病变或单侧脑干、小脑病变患者会向病侧倾倒，检查步态时，可让患者做原地踏步试验，单侧前庭病变患者会转向病变侧。通过以不同的速度行走、闭眼行走、在执行认知双重任务时行走等加大难度，进一步评估患者是否有步态异常［7］。通过3 m计时行走测试，以评估平衡功能。对于姿势控制困难的老年患者，指导其进行姿势和步态调整，同时确保患者的安全。
5.影像学检查：老年头晕/眩晕患者合并有神经系统受损表现时，包括不对称或单侧听力损失，需行头部CT或MRI，以评估脑部及内听道病变［9］。结合患者起病形式及临床表现，进行影像学检查，以除外脑干或小脑卒中、肿瘤、脱髓鞘病变、神经系统退行性疾病等前庭中枢性病变。急性起病的老年头晕/眩晕患者，迅速出现意识障碍或严重神经系统损害症状时，首选头部CT检查，以快速明确是否存在严重的颅内病变。多项研究显示，脑白质病变与头晕有密切关系，且患者的步态和平衡功能与脑白质病变严重程度相关［18, 19］，侧脑室周围白质疏松可引起多种感觉障碍。因此，对于合并高血压、血脂异常、吸烟等多种脑血管疾病危险因素的老年患者，经过神经耳科详细检查仍不能明确病因者，可进一步行头部MRI，以明确脑白质病变程度。一项前瞻性研究使用头部MRI筛查无明显神经系统受损体征的急性前庭综合征患者，随访发现，其卒中发生率为10.7%［20］。影像学检查对评估急性老年头晕/眩晕患者是否存在急性脑卒中确实重要，但应避免过度依赖。
6.肌肉骨骼系统评估：肌肉容量及关节活动性是老年患者头晕/眩晕以及步态障碍的危险因素，因此，需对慢性持续头晕或步态不稳的老年患者进行肌肉力量、营养状况以及关节主动和被动活动能力进行评估［7］。有研究表明，可利用全球物理治疗检查（GPE-52）对肌肉骨骼系统进行检查，通过对肢体姿势、运动、肌肉等方面进行系统地观察及评分，最终以得分情况判断功能障碍的程度［21］。
7.认知、精神心理评估：有研究表明，在痴呆发生过程中，步态与认知的相互作用最明显，与认知功能正常的同龄人相比，老年痴呆患者更易跌倒［22］。对患者进行蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）等认知量表的评估，或观察患者进行双重任务的表现，如行走的同时进行计算，从而了解老年患者的运动-认知储备功能［7］。
对跌倒有恐惧心理的老年患者容易出现步态不稳及头晕，因此需关注老年患者的情绪、情感问题，如焦虑、抑郁等。常见的精神心理性头晕有恐惧姿势性眩晕、慢性主观性头晕、持续性姿势知觉性头晕（PPPD），通常有超过3个月的头晕或不稳症状，在特定环境下可诱发或加重症状，且可无客观证据和体征。评估内容包括重大精神疾病的结构式临床会谈（SCID-Ⅰ）和关于头晕、抑郁、焦虑、躯体化症状和生活质量的自我调查问卷，如眩晕问卷、眩晕残障量表、医院焦虑抑郁量表、汉密尔顿焦虑/抑郁量表等［23］。
1.急性期和发作期的对症治疗：（1）老年头晕/眩晕患者的急性期或发作期应卧床休息，对跌倒风险进行评估，预防跌倒意外的发生。可采取简单措施减少跌倒的风险，如使用助行器、减少或避免导致体位性低血压的活动等［10］。（2）经影像学检查排除严重的急性脑血管病后，可给予相应的药物进行对症治疗，如前庭抑制剂，以有效控制急性发作的眩晕症状。药物治疗注意事项：应用抗组胺类、苯二氮
类、抗胆碱能类药物等前庭抑制剂时［9］，要注意询问患者有无闭角型青光眼、前列腺肥大、重症肌无力等；有严重心脏、肝脏、肾脏疾病者应禁用吩噻嗪类药物，老年患者慎用；对于眩晕发作持续时间较长，且伴严重恶心、呕吐症状者，可给予止吐剂及补液支持治疗。（3）老年患者在无使用糖皮质激素禁忌证的情况下，可用于前庭神经元炎急性期、突发性聋伴眩晕急性期、梅尼埃病急性期眩晕症状严重或听力下降明显者［9］，同时应注意激素的不良反应，特别是对老年人。
2.病因治疗：尽可能寻找老年头晕/眩晕患者的病因，积极进行病因治疗仍是首要目的。老年头晕/眩晕患者中，BPPV的诊断要优先考虑，因复位操作简单易行，所以复位治疗是首选［24］。复位时，根据半规管的不同类型而选择相应的手法。
对伴多个血管危险因素的老年患者，且头晕/眩晕持续不缓解，若病史和HINTS检查提示可能发生后循环卒中，必要时需完善头部MRI及MR血管成像检查，并迅速采取相应的措施以确保在时间窗内启动溶栓治疗。对于后循环梗死或出血的老年患者，明确诊断后需进一步明确病因、发病机制，以积极控制危险因素，做好脑血管病的二级预防，防止卒中的进展或复发。
3.心理治疗：有焦虑、抑郁症状的患者需要心理治疗，可进行认知行为治疗及生物反馈治疗，必要时使用抗焦虑、抗抑郁药物。老年人应用该类药物时应注意药物相关的不良反应及是否合并相关药物禁忌证，应按说明书指导用药剂量，并根据疗效及时调整药物治疗方案。
4.前庭康复治疗：前庭康复训练已被证明对老年平衡障碍患者有帮助。Jung等［25］研究表明，前庭康复治疗有助于减少头晕，即使对未明确诊断的患者。前庭康复训练包括以眼动训练为主的一系列标准化练习，以完成睁眼或闭眼的头部运动以及弯腰、坐立、扔球、走路等日常活动［26］。根据患者眩晕的病因及前庭中枢代偿功能状态，制定其具体训练内容。
老年头晕或步态障碍是神经、肌肉、关节及认知功能受损的综合表现，进行运动-认知训练是积极有效的［7］，如步态训练、舞蹈、太极和Dalcroze音乐教学法［27］均有助于预防跌倒及改善运动和认知功能。
老年患者发生头晕/眩晕可由多因素、多系统参与，因此，应详细地询问病史、进行全面且有针对性的体格检查和前庭功能评估，积极寻找潜在的中枢性或周围性疾病，并给予相应的治疗。对于病因不明，且症状反复出现或长期存在者，需要进行肌肉骨骼系统、认知及精神心理方面的评估，采取综合、个体化的模式，以解决目前存在的问题为治疗目的，如给予患者教育、视力及听力的矫正、认知行为治疗、前庭康复、适当运动训练等综合治疗。
综上，老年头晕/眩晕的病因复杂且包含多种因素，所以应进行神经系统、耳科、骨科、精神心理等多维度评估，积极寻找可治疗的、主要的病因，用发展变化的思维、多角度分析疾病的病因和演变过程。同时，采取改善多个潜在致病因素的综合治疗策略，从而有效地减少残疾，提高生命质量。
所有作者均声明不存在利益冲突
