作为临床上成年人最常见的持续性心律失常，心房颤动（房颤）患病率逐渐增加，给全球的患者及其家庭、医疗保健体系带来了沉重的负担，需要不断优化房颤在基层的筛查、诊断和管理。为进一步提高房颤在基层的诊断和治疗能力，中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会等于2020年发布《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》^［1］，从诊断与转诊、治疗、基层管理等方面进行规范。本文结合欧美相关指南，针对2019年指南中房颤在基层医疗机构的临床管理进行进一步的阐述与说明，旨在帮助基层全科医生提高房颤管理水平和管理效率。

1.筛查对象：近年来，国内外对房颤筛查给予了越来越多的关注，2017年，由欧洲心律协会（European Heart Rhythm Association，EHRA）、美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）、亚太心律学会（Asia Pacific Heart Rhythm Society，APHRS）及拉丁美洲心律学会（Latin America Heart Rhythm Society，LAHRS）等多个学会共同制定了《2017 EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE房颤筛查共识文件》^［2］，建议在无症状阶段进行房颤的早期筛查，在一级预防上可通过积极推进房颤的上游防治，最大限度降低心脏重构、消除或弱化房颤发生的基础，进而降低房颤的发生率。在二级预防上针对筛查出来的房颤患者可通过规范的抗凝治疗预防血栓栓塞事件和卒中，预防症状性房颤，减少房颤相关住院和死亡。

2020年8月，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）与欧洲心胸外科协会（European Association of Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）联合发表《2020 ESC/EACTS心房颤动诊断和管理指南》（简称2020年ESC指南）^［3］，再次强调了房颤早期诊断和诊断关口前移的意义。对于一般人群，ESC指南建议对≥65岁的患者通过脉搏触诊或心电图检查进行房颤的机会性筛查（Ⅰ，B）。对年龄>75岁的患者或存在卒中高风险的患者，应考虑进行系统的心电图筛查以发现房颤（推荐等级由2016年指南的Ⅱ b 上升为Ⅱa）。

除上述机会性筛查外，针对房颤的高危人群还要开展定期筛查。房颤的危险因素包括不可干预的危险因素和可干预的危险因素，前者包括年龄、基因、男性、种族等，后者包括吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、心力衰竭、冠状动脉疾病、慢性肾病、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停等^［4］，其中可干预的危险因素均可通过改善生活方式控制，将高血压控制在理想范围、戒烟和戒酒可降低房颤的发病率^［5］。因此美国心脏协会（American Heart Association，AHA）于2020年发布《AHA改善生活方式和控制危险因素降低心房颤动发生的科学声明》，旨在通过改善生活方式和控制危险因素预防房颤的发生（一级预防）和控制房颤病情（二级预防）^［6］。

2.筛查工具：房颤的诊断只需要心电图即可确定，目前用于房颤筛查的筛查工具主要包括体格检查（血压测量、脉搏触诊）、心电图（包括单导联心电图和多导联心电图）、智能穿戴设备和置入式心电监测设备等。

单导联心电图是房颤筛查的首选工具，主要包括手持单导联心电记录仪^［7］，此外还包括智能手表、手环、智能手机^［8］等，对房颤检测有较高的灵敏度和特异性， 与常规心电图或动态心电图相比有更高的房颤检出率^［9］，具有操作简便、高效、准确、安全、无创等优点， 适合广泛应用于普通人群的家庭主动房颤筛查。但这类检测设备通常由使用者主动进行，对检测的环境、姿势有较高要求，因此仅用于检测并提示用户可能存在房颤，而不能提供相应报警。

采用长程Holter、1~2 周持续的心电贴片监测等延长心电监测的时程可提高阵发性房颤的检出率^［2］，但常影响患者的生活造成不便，导致患者耐受程度下降，加之其费用、获益等卫生经济学的相关因素， 目前无法实现大规模目标人群的普遍筛查。置入式循环记录仪由于监测时间更长， 能进一步提高阵发性房颤的筛查率， 越来越多地用于房颤高风险人群的筛查^［10］，具有较高的敏感性和特异性，但由于其费用高、有创伤，严重限制了大规模使用的可能性。2019年《AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》^［11］和2020年ESC指南^［3］均建议，对于隐源性卒中且外部动态监测尚无定论的患者可应用置入心脏监护仪以检测沉默房颤（Ⅱa类推荐）。

通过各种新型器械完成尽可能长程的心电监测是提高沉默房颤检出率的重要手段。近年来，随着微型化遥测心电记录仪以及智能可穿戴设备的大量涌现，房颤检出率和早期诊断率也显著提高^［12］，其中远程监测心房高频事件报警增加了检测到沉默房颤的可能性，远程获取心电图并通过上传后进行判定也有类似的效果^［9］。

3.注意事项：筛查有助于房颤患者的早期诊断，进而可通过科学、合理的治疗和管理来降低房颤相关并发症和不良事件，改善患者预后。但需要防止出现筛查相关的风险，如筛查出现的异常结果可能会导致患者焦虑等心理负担，错误或不准确的筛查结果可能导致过度诊断和过度治疗，可能会导致患者接受进一步的侵入性检查和治疗。

为简化不同医疗水平下房颤患者的评估，为治疗决策提供依据，2020年ESC指南^［3］建议所有房颤患者均应考虑贯穿房颤治疗过程的结构化表征，即“4S-AF”流程化评估方案，包括卒中风险（stroke risk）、症状严重程度（symptom severity）、房颤负荷（severity of AF burden）和基质严重程度（substrate severity）评估，并建立有规范流程的随访体系，最终实现以房颤患者为中心、多方面（疾病）、多层次（行政）、多学科（医疗）的综合管理策略。其中卒中风险建议采用CHA₂DS₂-VASc评分，症状严重程度建议使用EHRA症状评分，房颤负荷包括判断房颤的类型和评价阵发性房颤患者的总房颤负荷（每个记录周期中房颤发生的总时间、最长发作时间、发作次数等），基质严重程度包括临床评价和影像学/生化标志物评价。

个体化评估房颤患者血栓栓塞风险和出血风险是房颤抗凝治疗的基础，所有非瓣膜性房颤患者均应进行。根据2018年数据，我国三级医院和二级医院对CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评分的执行比例分别仅为49.1%和35.8%^［13］，远低于应有水平。

除标准化评估内容以外，针对个体化的患者应选择个体化的综合评估方案。如对于老年房颤患者应进行衰弱评估，可能有助于加强老年房颤患者的综合管理， 使抗凝药物治疗及非药物干预方式更加个体化， 同时为评估其整体预后提供依据。《老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议（2016）》^［14］提出，建议对老年房颤患者通过FRAIL虚弱量表进行衰弱筛查， 以优化老年房颤患者的诊疗及评估其预后。

1.整合管理与综合管理：房颤的复杂性要求对房颤患者进行多方面、整体和多学科的管理，同时也需要患者积极参与到房颤的管理过程中。房颤整合管理的概念在2020年ESC指南^［3］中进一步得到强调。需组建至少有初级医疗保健医师、心血管专家、心外科医师、房颤专家、卒中专家、健康从业人员的跨学科房颤管理团队，同时强调患者参与管理疾病、多学科团队管理、临床决策支持等技术工具支持，并增加所有治疗手段的可及性。定期监测患者报告结局（patient-reported outcomes，PROs）来评估治疗效果、改善诊疗水平^［15］。

与国外相比，我国房颤抗凝率一直偏低，基层医疗卫生机构尤其明显，华法林在基层医疗机构的使用率仅为10%^［16］。引入药师和护师的力量，实现综合医院和社区卫生服务中心一体化的患者管理有利于提高房颤患者抗凝治疗的效率。研究证明，基层医院临床药师参与抗凝管理可提高非瓣膜性房颤患者华法林抗凝治疗的依从性和治疗有效性^［17］。刘文启等^［18］研究证实，与传统抗凝管理模式相比，医师-临床药师协作的抗凝管理团队可提高华法林抗凝达标率和稳定性。护士通过抗凝管理学习训练后，能帮助患者提高华法林治疗窗内时间，减少国际标准化比值（INR）的波动，降低出血和缺血性事件^［19］。陈志云等^［20］发现，三级医院与社区卫生服务机构联合开展房颤抗凝的规范化管理可提高华法林治疗窗内时间和患者抗凝治疗依从性。

越来越多的证据表明，不良生活方式和房颤相关危险因素、房颤发病率升高密切相关，改善生活方式、控制危险因素可使房颤发病率降低、进展延缓^［21］。因此，《AHA管理生活方式和危险因素以降低房颤风险的科学声明》提出，应重视不良生活方式和房颤相关危险因素的多学科长期管理^［6］。ALL-IN研究^［22］证实，在初级保健层面实施房颤综合管理可降低房颤患者全因死亡率。

2.“CC To ABC”管理路径：2020年ESC指南^［3］在既往房颤综合结构化管理方法的基础上提出了“房颤更优护理（Atrial fibrillation Better Care pathway，ABC）”即ABC管理路径，在确诊房颤（Comfirm AF）、对房颤患者进行个体评估（Characterise AF）的基础上，进行卒中预防（A，Anticoagulation/Avoid stroke）、优化症状控制（B，Better symptom management）及合并症和危险因素管理（C，Cardiovascular and Comorbidity optimization）三位一体的房颤综合管理方案，简化了不同医疗水平和不同专业间房颤患者的综合护理。

与常规护理相比，ABC管理路径将房颤的一级预防和二级预防流程化、简易化，有助于提高患者、公众、临床医生和护理人员的认识和综合管理决策能力，其实施与全因死亡风险、心血管事件发生率的降低和健康相关费用的降低显著相关^{［23, 24］}。

1.建立流程化的转诊平台和转诊机制：基层医疗机构针对房颤筛查阳性的患者，应依据流程化的转诊平台，进一步由心血管内科专业临床医师进行评估，以确诊房颤并为患者制定最佳的管理策略。王莉斐等^［25］在三级综合医院设置“高血压-房颤-卒中一体化管理”随访门诊，基层医疗机构对发现的房颤患者进行初筛评估和登记管理，将需要进一步治疗的患者直接转诊到“高血压-房颤-卒中一体化管理”随访门诊进行房颤患者的综合评估，为患者制定后续管理方案，实现房颤患者的闭环管理。使房颤筛查率达到94.0%，管理率达到100%，房颤患者的治疗率和依从性也大幅度提高。

2.信息技术的应用：根据当前指南，在房颤管理过程中采用临床决策系统和房颤信息管理系统等工具具有重要的作用。可开发适用于患者和医生的房颤管理APP，为患者提供相关信息和健康教育内容，鼓励和帮助患者实现自我管理，帮助医生监测患者情况。可构建基层医疗机构与心血管病专科团队之间的信息系统，使得房颤管理团队成员可随时了解患者状况和接受治疗情况，便于开展随后的转诊和随访工作^［26］。

3.基于信息-动机-行为技巧模型（information-motivation- behavioral skills model，IMB）实现患者的自我管理模式：目前，我国房颤患者疾病知识知晓率偏低，对抗凝治疗的房颤患者而言，自我导向的抗凝管理模式可显著提高患者满意度，对提高患者抗凝接受度和治疗依从性方面具有一定的现实意义^［27］。2020年ESC指南^［3］进一步强调了患者在房颤管理中的核心地位。IMB理论是被广泛应用的行为改变理论模型之一，将健康行为的改变过程分为信息、动机、行为3个组成部分，在多种疾病的行为干预及健康促进方面已取得较好的成效。可结合房颤患者的特点建立房颤患者自我管理模型， 以提高房颤患者的自我管理水平，改善患者的生命质量，提高健康水平。

总之，建议基层医疗卫生机构人员认真学习《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》，并参照相关指南与共识做好房颤患者的筛查、综合评估和整合管理工作，将对提高基层全科医生房颤管理水平和管理效率，起到积极的推动作用。