标准化病人（standardized patient，SP）指经过标准化、系统化培训，能准确表现患者实际临床问题的正常人或患者^{［1, 2］}。教师标准化病人（teachers standardized patient，TSP）是指从事医疗或卫生教育事业者，通过培训能表演出患者典型临床症状和体征，能充当患者、评估者和教学指导者的角色， 通常由临床医师来扮演TSP^［3］。全科医师接诊能力包括接诊的临床技能和医患交流技能两方面^{［4, 5］}。临床技能包括常见病、多发病的诊断处理、急救能力、慢性病管理、诊疗操作技术的掌握与应用以及合理用药；医患交流技能包括建立医患关系、信息收集和反馈、从患者角度理解问题、信息共享和知情同意。现有的全科医师临床能力评估方法，包括床边考试、多项选择题测试、计算机模拟考试、客观结构化考试（objective structure clinical examination， OSCE）等^{［6, 7］}。TSP具有培养成本低、标准化程度高、可操作性强、评价更准确等优势，通过TSP评价全科医生接诊能力可了解社区全科医生接诊能力现状，发现存在的问题，为进一步提高全科医生的接诊能力提供科学的参考依据。

1.TSP及其应用：从20世纪90年代，随着SP被引入国内并广泛应用，各医学院校逐渐意识到SP在医学教育中的关键作用。国内SP事业正处于成长阶段，招募相对困难，大多数为兼职或志愿者，形成专业化和职业化还有很长的路要走。在国内，TSP于2004年由金昭和金世洋^［8］首次提出，是仿照国外SP教学法，根据自身条件设计出的符合我国国情的SP培养方式。目前，我国医学院校学生数量逐年增加，使得教学资源日益紧缺，增加了教学医院的临床教学任务。TSP作为一种客观、有效的教学资源，在某种程度上可以缓解教学资源匮乏的矛盾，克服了无教学所需病例、患者不合作、不能重复多次使用等矛盾。医学院校将TSP应用于内外科、儿科、麻醉等专业，取得了良好的教学效果^{［9, 10］}；用于医学生技能大赛中，在提高学生临床能力的同时，也丰富了学生的医患沟通技巧^{［11, 12］}。TSP同时可以担任SP的培训指导教师，参与剧本的编写，给出关于表演等方面的建议，同时也有助于扮演SP医师自身的提高。TSP的应用是现代医学教育发展的趋势，以其独特的优势将逐步被广泛应用。

2.全科医师接诊能力评价体系现状：全科医师接诊能力直接影响着医疗服务质量，随着基本公共卫生服务项目在基层的落实，对于全科医师的能力提出了更高的要求。因此，如何公正客观地评价全科医师是否具备岗位所必需的知识、技能和素质，是提高全科医学教育质量和社区服务能力的重要环节^［13］。我国全科医学起步晚，发展时间短，全科医师的综合能力评价尚缺乏系统化、标准化的评估体系^［14］。目前我国应用的考核方法各有利弊。床边考试法，通过对指定患者的病史采集和体格检查，给出诊疗计划，这种考试法的优点是比较直观，有针对性；缺点是标准化考试环境难以达到，易受病例影响而缺乏客观性。多项选择题测试、计算机模拟考核，都是通过做题的方式对全科医师进行考核，这两种考试方法考试内容涵盖面广，不局限于诊断、处理、疾病预防这3个方面；缺点是做题并不能完整地考核全科医生接诊能力，包括与患者的沟通及对患者的反馈。OSCE考核，内容涵盖全科医生接诊的全过程，包括问诊、体格检查、病史搜集及健康教育等^［15］；缺点是考核站比较多，需要大量时间，对于SP及考官压力较大。因此需要逐步探索适合我国的评价方式。

1.TSP作为“病人”：德国对全科医师考核方式主要为SP考核和直接观察操作技能考核^［16］，通过建立可信任的专业活动，来落实核心能力导向的医学教育训练与评估，具有合理正确、针对性强、条理清晰的特点。传统的笔试很难全面判断被评估者的能力，而SP能逼真、恒定地复制患者的临床情况，因而能较为全面地反映被测试者的临床能力。同时，经过培训的SP通常能够更为客观地评估被测试者的交流技巧，因此应用SP提高了临床考核的可比性、客观性、公正性和真实性，已成为评估医学生和医师能力的方式之一^［17］。SP能否使全科医师在考核中体现出真实水平是考核有效实施的关键，但SP存在病例记忆的不稳定性，以及考核中个体化因素等均会影响全科医师的水平发挥。刘瑶等^［18］发现由于TSP具有良好的医学背景及丰富的临床经验，对各种疾病及突发情况的把控能力强，因此可以在表演时较好地模拟出患者的真实状态。TSP 按照症状、体征均已设定好的“剧本”演戏，能有效地模拟患者的患病状态，受个人情绪或疾病状况等因素的影响较小。但TSP不能完全替代临床患者，尽管TSP经过培训，与真正的患者沟通和与TSP沟通仍有区别，真正的患者对医学知识多不熟悉，对疾病的描述常常是杂乱无章的，没有 TSP提供的病史那样系统、全面。SP和标准化流程，能较客观地反映全科医师接诊能力，避免其他因素的干扰。

2.TSP作为评估者：传统的SP没有医学背景，很难对被测试者专业能力进行正确判断，也制约了我国全科医师评价体系的发展。TSP具备丰富的临床工作经验和教学经验，对所模拟的病例有深刻的理解，即使被测试者提出剧本以外的问题，TSP也会根据自己临床经验进行应答，保证了考核全面性，TSP也能更准确地判断被测试者检诊过程是否正确。基于TSP的评估可以选择不提前通知被考核医师，直接通过社区就诊去考核全科医师接诊能力，被测试者并不知道患者为TSP，且不知晓自己是被评估者，不会因为是评估过程，而呈现与平时接诊过程不符的状态^［19］。通过接诊过程，感受医师的表达能力、沟通技巧及临床思维能力，进行多角度全方位客观地评判，更能体现考核的公平公正。评价是教育的一个组成部分，TSP评价可以了解到全科医师存在的不足，有利于完善全科医学教学以及全科医师规范化培训，也为开展岗位培训提供明确导向。

3.TSP作为教学指导者：TSP作为教学指导者是最难完成的。首先，要通过问诊判断全科医师此次诊疗思路是否正确、诊疗方案是否存在不足、个人素质是否过关，以便对全科医师进行专业指导；其次，TSP可以在全科医师接诊后，明确地指出具体不足并加以分析，就如何改进提出建设性的意见，高效地提升了全科医师的临床能力与人文素质。全科医师主要针对社区就诊者的接诊与转诊，在疾病的长期管理中发挥重要作用，提高全科医师接诊能力是提升基层医疗卫生服务供给的关键，对于我国医疗卫生事业的发展具有支撑作用。

TSP需通过招募并审核，审核通过者进行严格的培训及考核，考核通过者才可以用于实战，具体流程见图1。

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图1

教师标准化病人（TSP）培养及应用流程

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图1

教师标准化病人（TSP）培养及应用流程

1.TSP招募与审核：招募TSP时首先要选择有临床工作经验以及临床带教经验者，因为有教学和临床经验的在职教师非常熟悉疾病患者的表现，进入SP角色较快；其次有一定的表演能力，按照剧本表演、不随心所欲，症状、体征按照设定好的“剧本”演戏，能恒定不变的模拟患者的患病状态，保证评价的客观性；其次要选择有良好的沟通能力和言语表达能力者，热爱教学工作，能够配合教学和考试的要求。制定招募条件后可通过网络等方式在一定范围内招募志愿者。招募完成后，由SP教育者对志愿者进行审核。

2.TSP培训与考核：

（1）TSP 的培训：优秀的TSP需要做到能逼真地扮演患者，能反复准确地叙述病史，能对被考核者做到公正的评估。由于医师工作繁忙，没有大量时间参加培训，应合理安排培训内容及培训时间。TSP培训分3个阶段进行：第1阶段为理论学习阶段，了解SP的作用、国内外发展情况及培训考核过程，明确作为TSP的职业及意义，同时需掌握包括人体解剖、病理生理、询问病史、体格检查等方面医学基础知识；第2阶段为个案培训阶段，首先培训者要根据社区常见疾病编写培训剧本，每位TSP根据分到的病例对相应理论知识进行系统的自行再学习，同时记忆病例的病史、症状、辅助检查结果等，记忆剧本后，培训者向TSP讲解SP在采集病史中的作用及要求、问诊技巧、培训教材中涉及的病例及评分方法^［20］，可观看相关内容录像，学习完成后开展模拟练习，练习效果满意后培训者对TSP进行反复问诊，锻练TSP模拟患者的真实性及准确评分的能力；第3阶段为综合表演阶段，要求 TSP 在熟练掌握剧本内容的基础上，将症状、体征与患者的情绪、表情、语言、动作进行融合。聘请艺术表演专家予以授课，讲解如何真实逼真地进行演示。一些患者体征，如贫血貌、库伦征、蜘蛛痣等可以凭借特效化妆技术来模拟。表演培训可以先选择一对一的方式进行，然后同组内相互表演练习，便于及时发现并纠正TSP 的不足。训练TSP成为合格的评估者与指导者同样重要，TSP熟记病例相关的评分项目和标准，在表演结束后，能够就全科医师的疏漏或错误给予评估和指导。

（2）TSP的考核：第一步，为确保TSP的质量，同时从真实医疗环境的角度考察TSP，可以选择本院住院医师饰演检查者，检查者对TSP进行问诊及查体。第二步，由病例所涉及科室高职医师组成考核组，TSP和考核组对检查者采集病史的过程进行评分。第三步，将评分进行统计学分析，评价TSP作为评估者的能力。第四步，检查者、考核组和培训者对TSP病例扮演真实性、评价客观性公正性等方面进行评估（图1）。淘汰考核不合格的TSP，其余可投入使用。

3.TSP的应用：应用笔试或者机试选择题的考核方法，仅能考核全科医师医学知识的掌握与应用能力。应用OSCE考核较全面，但主要缺点是场地受限，全科医师需要去各个考试站进行考核，而TSP法直接在社区即可完成考核；同时OSCE考核站点过多，需要考官和SP较多，人力物力耗费大。TSP法应用于考核， 既可以考核全科医师的医疗技能，职业道德与人际沟通能力，又节约考核成本。TSP通过考核全科医师接诊的整个过程，包括病史资料的收集、体格检查、临床诊断、临床处理以及健康教育，根据评分表对全科医师的接诊表现进行评分。接诊结束后，TSP现场指出全科医师接诊过程的不足，并给出相应的改进建议，有利于提升全科医生接诊能力。

目前，全科医师接诊能力的评价方法仍是我国医学教育行业重要的研究课题，SP作为一种行之有效的临床能力检验方法已经被国际医学教育广泛采用，本文通过阐述TSP的背景、培养过程、临床应用以及角色优势，对TSP应用于我国全科医师接诊能力评价系统的可行性进行综合分析。并借鉴国外成熟的经验，取长补短，积极探索高水平的全科医师接诊能力的评价方法，使考核结果更为客观、全面、准确，形成具有中国特色的全科医疗卫生服务评价体系。