甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称“甲减”，是一种内分泌系统常见病。甲减具有患病率高、发病隐匿、病程长、症状不典型、危害大等特点，作为居民健康“守门人”的基层全科医生应与内分泌专科医生共同承担起对甲减患者的管理和教育工作。2019年《甲状腺功能减退症基层诊疗指南（2019）》^［1］和《甲状腺功能减退症基层诊疗指南（实践版·2019）》^［2］的制订和颁布对规范、提升基层医疗机构和基层医务人员甲减诊治能力具有重要意义。这两部指南涵盖了甲减的病因、识别、诊断、治疗和转诊等方面，对基层全科医生的临床实践具有重要的指导作用。

亚临床甲减的患病率远高于临床甲减，越来越多的研究证实亚临床甲减的危害不容忽视，基层医生应重视对亚临床甲减的识别、诊断和治疗。由于篇幅所限，2019年基层版指南中亚临床甲减内容较为简略，本文主要针对此部分内容做进一步解释和说明。

亚临床甲减是甲减的早期阶段或甲状腺功能轻度减退阶段，其诊断标准是血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）增高，而血清总甲状腺素（total thyroxine，TT₄）、血清游离甲状腺素（free thyroxine，FT₄）正常。

流行病学调查数据显示，近年来我国甲状腺功能异常的总患病率呈逐年上升趋势，其中以亚临床甲减患病率最高。2017年全国31个省市自治区18岁以上成人亚临床甲减患病率为12.93%，患病率随着年龄的增长而增加，女性高于男性^［3］。国内外研究发现，亚临床甲减的患病率随着碘摄入量的增加而增加，而碘摄入量增加使血清TSH水平升高是导致亚临床甲减患病率增加的主要原因^{［3, 4］}。

亚临床甲减最常见的病因是慢性自身免疫性甲状腺炎，其次为甲状腺破坏（药物、手术、放射治疗等）、碘摄入过量等。

现有研究已证实亚临床甲减可给机体带来危害，尤其是亚临床甲减患者常缺乏明显的临床症状和体征、病情进展缓慢，容易被漏诊或误诊。亚临床甲减的危害主要有以下几方面。

1. 进展为临床甲减：虽然在确诊亚临床甲减后的最初2年内，抗甲状腺抗体阴性和血清TSH<10 mIU/L的患者可能会自行恢复正常^［5］，但仍有一部分亚临床甲减患者会进展为临床甲减。戴红等^［6］研究发现，初访时TSH>6 mIU/L、随访时甲状腺自身抗体阳性及原碘缺乏补碘至碘超足量是亚临床甲减患者甲状腺功能不易恢复正常的影响因素。

2. 影响血脂代谢，增加心血管事件发生风险：研究发现亚临床甲减患者血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平高于甲状腺功能正常者，与TSH水平呈正相关；而左甲状腺素（levothyroxine，L-T₄）治疗后可使亚临床甲减患者血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平降低。与高血压、高血糖、血脂异常等因素一样，亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素，增加了心肌梗死和动脉粥样硬化的发生风险^［7］。而早期干预轻度亚临床甲减（TSH<10 mIU/L）可显著改善血脂异常、非酒精性脂肪肝和动脉粥样硬化，有效防治靶器官损害^［8］。此外，亚临床甲减还可影响心脏的收缩和舒张功能；在TSH≥10 mIU/L的亚临床甲减患者中心力衰竭发生率增加，且心力衰竭发生与性别、年龄、种族、既往是否有心血管疾病或心力衰竭病史无关^［9］。

3. 影响生育和妊娠：亚临床甲减会增加女性不孕、自然流产和早产的风险，而妊娠期亚临床甲减患者发生不良妊娠并发症如妊娠高血压、先兆子痫等的风险也明显增高，并可能损害胎儿的智力和神经系统发育^{［10, 11］}。

4. 其他：亚临床甲减与胰岛素抵抗相关，因此对1型糖尿病患者应每年监测血清TSH水平，2型糖尿病患者在出现不明原因的血糖控制不佳时也应检查血清TSH和FT₄水平^［12］。此外，亚临床甲减还与肥胖、抑郁、认知功能减退、骨折风险等相关。

亚临床甲减常无明显的甲减临床症状和体征，诊断主要依靠实验室检查。需要注意的是，当人体暴露于寒冷环境下或在某些甲状腺功能正常病态综合征的恢复期或被检者存在抗TSH自身抗体等情况时，血清TSH会出现一过性升高。因此，需于2~3个月后重复测定血清TSH、TT₄及FT₄水平，如TSH升高且TT₄、FT₄正常，方可确诊亚临床甲减。根据TSH升高的水平，亚临床甲减可以分为轻度亚临床甲减（TSH<10 mIU/L）和重度亚临床甲减（TSH≥10 mIU/L）^［13］。

对特殊人群如妊娠妇女、老年人等，现有用于诊断亚临床甲减的血清TSH参考范围并不一定适用。国内外指南均指出对妊娠妇女应采用妊娠期特异的TSH参考范围，以避免误诊。2019年我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指出妊娠期亚临床甲减的诊断标准为：血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限，血清FT₄ 在妊娠期特异性参考范围之内；若不能得到TSH妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以采用非妊娠人群TSH 参考范围上限下降22%得到的数值或者4.0 mIU/L ^［10］。

由于血清TSH水平随着年龄的增加而升高，有学者提出老年人TSH轻度升高可能只是一种人体衰老呈现出的自然现象，并不一定提示亚临床甲减；如采用普通人群TSH参考范围来诊断老年人的亚临床甲减，会造成过度诊断。

2017年我国《成人甲状腺功能减退症诊治指南》建议，重度亚临床甲减（TSH≥10 mIU/L）患者应给予L-T₄替代治疗，治疗目标和方法与临床甲减一致^［13］。轻度亚临床甲减（TSH<10 mIU/L）患者如伴有甲减症状、甲状腺过氧化物酶抗体阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T₄治疗；不伴有上述情况者，建议定期监测TSH水平^［13］。治疗过程中需注意监测血清TSH水平，避免L-T₄过量而导致骨质疏松、心律失常等不良反应的出现^［13］。

目前针对老年亚临床甲减的治疗尚存争议。有研究表明，对老年亚临床甲减患者（TSH<10 mIU/L）进行L-T₄替代治疗不能降低全因死亡率和心血管疾病死亡率^［14］。2017年《成人甲状腺功能减退症诊治指南》建议，老年重度亚临床甲减患者推荐治疗，而老年轻度亚临床甲减患者，其临床获益存在不确定性，因此建议密切随访观察，治疗应谨慎选择^［13］。2018年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的指南建议，对年龄≥65岁的老年亚临床甲减患者，如TSH≤ 10 mU/L建议观察随访；对TSH>10 mU/L的亚临床甲减患者，如年龄≥70岁建议观察随访，如<70岁可予干预治疗^［15］。

总之《甲状腺功能减退症基层诊疗指南（2019）》及实践版是符合基层医疗实践的针对甲减识别、诊断、治疗和管理的指导性文件，其中指南给出的基层医疗机构甲减管理流程简单明了、易于操作和执行。希望这两部基层版指南在基层医疗机构能够得到广泛的推广和应用，为提升和规范我国基层医务工作者的甲减认识及诊治水平起到推进作用。