文章通过介绍1例治疗稳定的类风湿关节炎患者，在长期随访中发现同时并发假性痛风，提醒全科医生如患者有慢性疾病，在长期随访中需对新发症状不断进行鉴别诊断。
患者男，54岁，河北人，房屋主体建筑工人，无慢性疾病史，因“多关节肿痛6年”于2015年7月起始在北京协和医院门诊就诊。
患者于2009年开始出现多关节肿痛，累及双手第1掌指关节（metacarpophalangeal，MCP）、双手第4、5近端指间关节（proximal interphalangeal，PIP）、双腕、右肘、左足第2~4跖趾关节（metatarsophalangeal，MTP），伴晨僵，持续时间>1 h，影响工作，无发热、脱发、口腔溃疡、牙齿脱落，2009年就诊当地医院，查类风湿因子（rheumatoid factor，RF）阳性，抗环瓜氨酸肽抗体（cyclic citrullinated peptide antibody，CCP）阳性，X线显示双腕骨关节面下存在骨破坏，诊断为类风湿关节炎，给予来氟米特治疗，关节症状明显改善，能正常工作。既往体健。有吸烟史20余年，10支/d，少量饮酒。饮食无特殊喜好。
在全科工作中，遇到以关节痛就诊的患者时，我们需要如何分步思考进行鉴别诊断？
关节痛为临床日常工作中常面临的主诉之一，其背后病因较多，当接诊以关节痛症状来诊的患者时，全科医生可做如下分步考虑：①患者临床症状是单纯关节痛，亦或是内科疾病所致的关节炎：单纯关节痛可由外伤、骨质疏松、退行性变等引起，骨关节病包括在其中，好发于外伤或负重关节，常于老年、体力劳动者、绝经后妇女中出现。但如关节处出现红、肿、热、痛及关节活动障碍，则考虑存在关节炎，此时关节肿胀多为炎症早期滑膜关节周围组织的水肿及炎性细胞渗出，可伴全身炎症表现，如发热，炎性指标升高等。②如患者关节痛症状为关节炎表现，需进一步鉴别是否为感染性关节炎：感染性关节炎，可由细菌、结核、布氏杆菌、病毒等感染关节引起，多累及脊柱和大关节，为单关节炎，除关节症状外，还可有感染消耗表现，如发热、贫血、消瘦、盗汗、肝脾肿大等，炎性反应重，炎性指标可升高，此时关节液穿刺培养为首选检查。③如患者为非感染性关节炎，可根据症状典型发作时受累关节数目分为单关节炎，常见为痛风、假性痛风等晶体性关节炎；寡关节炎（2~5个），为脊柱关节病包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、反应性关节炎等；多关节炎（≥6个），包括类风湿关节炎、结缔组织相关关节炎、部分骨关节炎等。
本患者40岁起病，关节疼痛伴有肿胀，累及双手MCP1、双手PIP4~5、双腕、右肘、左足MTP2~4多个对称小关节，无发热、消瘦、盗汗，无脱发、口腔溃疡、皮疹，无肝炎、结核、外伤、输血史，无银屑病、炎症肠病及尿道感染史等相关症状，无牛羊病畜等接触史，腕骨X线提示存在骨侵蚀，RF、抗CCP阳性，因此考虑类风湿关节炎可能大。
患者于2012年自行停用来氟米特，2015年3月症状再发，伴背、颈、肩疼痛，服用白芍总苷胶囊治疗，症状略有减轻，仍肿痛。于2015年7月来我院门诊就诊。查体：体重指数 24.22 kg/m2，一般情况可，浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤未见皮疹，未触及类风湿结节。结膜无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及。颈部活动可，双上肢可抬举过肩，右肘不能完全伸直，无肿胀。双腕活动受限，稍肿。双手MCP1肿胀及压痛，右手PIP4及左手PIP4~5梭形肿胀，左足MTP2~4肿胀及压痛。双膝关节无肿胀。髋关节活动可，4字试验阴性。四肢肌力5级。辅助检查：白细胞计数 5.71×109/L，血红蛋白131 g/L，血小板计数 372×109/L；肝肾功能、血尿酸、肌酸激酶正常；红细胞沉降率（ESR）44 mm/1 h；抗CCP抗体：214 U/ml；抗核抗体谱（-）。双手X线：双腕骨间隙轻度狭窄，右侧腕关节面下可见骨侵蚀，双PIP关节间隙轻度狭窄，双侧PIP关节面下囊性变、轻度骨侵蚀（图1）。双足X线：双侧MTP1关节间隙狭窄，左侧MTP2~5关节面下囊性变、轻度骨侵蚀，穿凿样骨破坏，可见钙质沉积（图2）。
对患者详细的查体、辅助检查后，该患者的关节炎诊断考虑什么？
患者来我院门诊就诊，根据其临床表现、实验室检查，符合2010年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟提出的分类标准和评分系统［1］：①受累关节情况：关节炎累及双肩、右肘，双腕、双MCP1、右手PIP4、左手PIP4~5及左足MTP2~4，评分为4分；②血清学：患者RF阳性，抗CCP高滴度阳性，评分为3分；③滑膜炎持续时间：滑膜炎再发持续时间4个月，>6周，评分为1分；④急性时相反应物：ESR升高，评分为1分。故根据上述评分标准计算总分为9分，>6分，考虑类风湿关节炎诊断明确，并结合临床表现可除外其他关节炎：骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎性肠病、反应性关节炎、系统性红斑狼疮及其他结缔组织病相关关节表现。
患者类风湿关节炎诊断明确，下一步我们应如何做？
对类风湿关节炎病情活动度进行评估，此次患者就诊关节活动受限，疼痛及肿胀，晨僵>1 h，炎性指标升高，此时类风湿关节炎处于活动期。患者自2009年起病，经治疗病情稳定，2012年自行停药，2015年病情反复，提示在类风湿关节炎治疗中，需长期随访，提高患者依从性，规律随诊以动态评价疗效，监测药物不良反应，定期调整治疗方案，避免病情的反复发作。
门诊给予来氟米特 10 mg/次、1次/d，甲氨蝶呤 15 mg/周，白芍总苷胶囊300 mg/次、2次/d，2015年8月复诊，经治疗炎症指标下降，关节症状改善，ESR 21 mm/1 h，超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）6.23 mg/L；查体全身未见皮疹，右肘可伸直，右腕关节活动稍受限，左腕活动可，MCP、PIP、MTP无压痛及肿胀，MTP1、2局部皮肤发红。因2015年7月X线示足趾关节改变突出，症状与其他关节不平行，需要和既往X线对比。
患者调整类风湿关节炎治疗方案后，关节症状好转，但X线提示足趾关节改变突出，症状与其他关节不平行，随诊中应注意什么？
2015年11月复诊，ESR、hs-CRP降至正常，血尿酸228 μmol/L，查体较前次就诊无明显变化，仍有MTP1、2局部皮肤发红。取既往外院2009年与我院2015年双手、手足X线比较：右腕骨、双手PIP及左足MTP2~5关节面下骨侵蚀进展不明显，但左足MTP2~5穿凿样骨破坏及钙质沉积有进展。行左足MTP1、2关节穿刺，行偏振光显微镜镜检未见晶体。患者MTP关节症状较轻，类风湿关节炎整体评价稳定，暂其他关节炎诊断依据不足，继续来氟米特、甲氨蝶呤、白芍总苷胶囊治疗，嘱其如有症状加重，可及时复诊，调整治疗方案。
2016—2019年每半年左右规律复诊，患者关节情况大致稳定，能正常工作，ESR、hs-CRP水平正常，血尿酸139~238 μmol/L，来氟米特及白芍总苷胶囊逐渐减停，甲氨蝶呤逐渐减量由15 mg/周减至7.5 mg/周，坚持治疗，每年复查双手X线右腕骨，双PIP，左足MTP2~5关节面下骨侵蚀病变无明显进展。但期间间断重体力活动出现双手MCP、PIP，左足MTP等游走性肿痛，以右手MCP2~4、PIP2~4，左足MTP2~4最常发生，非甾体抗炎药有效，发作时ESR、hs-CRP水平正常。2019年11月起肿胀频率和程度较前增加，每隔几天干活后发作，2020年1月就诊再次行左足MTP2、3关节穿刺，偏振光显微镜镜检仍未见晶体。嘱其改善工作方式，避免负重干活，减少手足关节使用，非甾体抗炎药物对症治疗。
患者类风湿关节炎病情稳定却发作性关节肿痛，如何考虑？
患者类风湿关节炎经治疗后，随诊中评估病情稳定：ESR、hs-CRP水平正常，X线显示右腕骨、双手PIP、左足MTP2~5关节面下骨侵蚀无明显进展，考虑药物逐渐减量后病情无反复。但随访期间患者每次干活后诱发发作性关节肿痛，呈游走性，非甾体抗炎药物有效，且X线示左足MTP2~5穿凿样骨破坏、钙质沉积。患者发作性单关节肿痛症状，需考虑痛风、假性痛风、骨关节炎可能。本患者无高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病，发作与饮食无关，发作时炎性指标正常，血尿酸正常稳定，累及关节不是痛风常见的MTP1及骨关节病常见的膝、髋、手远端指间关节等，故评估假性痛风的可能性，分别在2015年、2020年先后两次行关节穿刺，虽关节液偏振光显微镜未见结晶，但不能除外。治疗上去除诱因，减少手足关节过度使用，疼痛发作时可应用非甾体类抗炎药对症止痛，定期随诊观察。
因新型冠状病毒肺炎疫情原因，近1年未随诊，2020年12月因间断双手MCP、PIP发作性肿痛就诊，发作前未干活，间断口服非甾体抗炎药，自觉较前止痛效果差，发作持续时间延长，再次就诊。查体双腕关节活动可，右MCP2~4、PIP2~4肿胀（图3），皮温高。ESR、血尿酸正常，hs-CRP 8.34 mg/L，双手X线示右腕、双手PIP关节间隙轻度狭窄，关节面下可见骨质侵蚀，右手MCP2~3近心端穿凿样骨破坏及钙质沉积明显（图4）。双足X线示双侧MTP1关节间隙狭窄，左侧MTP2~5关节面下囊性变、轻度骨侵蚀，可见穿凿样骨破坏、钙质沉积进展（图5），考虑类风湿关节炎稳定，可继续甲氨蝶呤的用量，结合病程、工作性质、典型发作性关节症状、典型影像学表现，考虑假性痛风可能，加用秋水仙碱 0.5 mg/次、1次/d，如1~2个月症状明显改善，可改为1次/隔日，若病情平稳建议半年复诊。
2021年3月电话随访，患者2020年12月末次就诊加用秋水仙碱治疗后，间断双手MCP、PIP发作性肿痛症状逐渐缓解，近1个月未发作，症状明显改善，嘱患者将秋水仙碱减量至0.5 mg/次、1次/隔日，继续甲氨蝶呤 7.5 mg/周治疗类风湿关节炎，避免负重，减少手足关节使用。2021年6月来院复诊，患者秋水仙碱减为0.5 mg/次、1次/隔日，不干活时关节发作性肿痛症状控制好，干活时有轻度肿胀，查体双手各关节无红肿及压痛，复查ESR 13 mm/1 h，hs-CRP 12.53 mg/L，血尿酸220 μmol/L，建议尽量避免过度用手，如需干活，秋水仙碱每日使用直至可休息。
随诊过程中，目前资料提示患者发作性关节肿痛存在假性痛风的可能，全科医生对假性痛风与痛风、类风湿关节炎应如何鉴别，其治疗如何选择？
假性痛风，又叫焦磷酸钙晶体沉积病（CPPD），好发于老年人。国外报道，60岁以上的人群中CPPD的患病率约13%［2］。但年轻人患CPPD可继发于关节创伤，遗传疾病及血色病、甲状旁腺功能亢进症、低镁血症等代谢、内分泌疾病［3］。CPPD最常累及膝关节，也可累及腕、MCP、肘、肩等，类似痛风发作或类风湿关节炎表现，临床上容易漏诊和误诊。但CPPD与痛风相比持续时间较长，典型受累关节不同，与类风湿关节炎不同之处是受累关节发作彼此独立且时轻时重，CPPD的X线表现也不同于类风湿关节炎，对X线每年动态监测有助于鉴别。CPPD的金标准是在关节滑液中发现CPPD结晶，偏振光显微镜下可表现为针状、短粗棒状、长菱形或平行六边形晶体，但为弱双折射，甚至无双折射，而不同于尿酸盐结晶的强双折射［4］，且溶解速度较尿酸钠晶体更快［5, 6］，镜检阴性率高。
CPPD的治疗措施通过非药物治疗和药物治疗减轻炎症反应引起关节疼痛，继发性CPPD需去除病因，非药物治疗可以通过改变生活方式，减少关节负重，加强局部关节周围肌肉锻炼等改善关节症状，药物治疗可以给予非甾体抗炎药、秋水仙碱或糖皮质激素减轻炎症引起的关节肿痛，其中非甾体抗炎药，虽在短时间内不良反应不常见，但可出现胃肠不耐受、肾功能恶化、过敏反应等，对老年人选择时需注意相关不良反应。本患者对非甾体类抗炎药物效果欠佳，因CPPD与痛风急性发作的炎症机制相似［7］可考虑更换为小剂量秋水仙碱控制和预防新的发作，剂量为0.5 mg/次、1~2次/d。秋水仙碱的不良反应为腹泻、腹痛等胃肠道症状，也有肝肾功能损害、过敏反应、周围神经病变、横纹肌溶解等，但短期小剂量治疗上述不良反应少见。若对非甾体抗炎药和秋水仙碱有禁忌的可考虑选择短期小剂量糖皮质激素口服，控制炎症发作后逐渐减停，但糖皮质激素有血糖升高、钠水潴留、胃酸分泌过多等，减药过快也可出现病情反复，老年人注意应用时的不良反应。故选择上述药物时需根据病情个体化选择，用药时应注意药物不良反应。
随着医学水平提升，目前国内对类风湿关节炎的认识提高，类风湿关节炎患者经规范治疗长期随访后可长期稳定，全科医生也可把类风湿关节炎作为慢性病进行长期管理中。在定期随访过程中，不仅需要评价病情，也要加强健康教育，增加患者依从性，大多患者可能需要终生用药，同时注意评价治疗药物的不良反应。本患者在类风湿关节炎规范治疗后，定期进行随访，评价病情指导治疗，使其达到长期稳定。在对其随访过程中出现上述与痛风、类风湿关节炎不符的症状及X线表现，对此进行鉴别诊断，考虑CPPD，并给予相应治疗后病情缓解。故因CPPD和痛风都是发病率较高的常见病，而老年人中骨关节炎亦常见，均可与类风湿关节炎合并出现，应在随访中注意症状问诊、查体，定期评价X线等影像学情况，以提高警惕。
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