帕金森病（Parkinson′s disease，PD）是一种神经退行性疾病，其患病率仅次于脑血管疾病和老年痴呆^［1］，给患者自身及家庭照料者带来极大痛苦，目前PD尚不能治愈，药物治疗也以左旋多巴对症治疗为主，但随着用药时间延长，其不良反应及并发症也日趋严重，早期诊断并开展PD神经保护治疗可有望打破这种被动的局面。有动物实验及临床试验研究显示，LRRK2激酶抑制剂^［2］、葡萄糖脑苷酯酶基因（GBA）调节剂、抗氧化剂辅酶Q10、神经胶质细胞原性神经营养因子（GDNF）^［3］等可通过保护退行性变性的神经细胞以阻止PD的病情进展。但是，实行神经保护治疗的前提是PD患者的神经元变性尚处于初期，当大面积神经元变性时，再开始实施神经保护治疗效果已不佳。研究显示，当帕金森病患者进入中、晚期，出现典型PD运动症状时，黑质多巴胺能神经元变性范围已超50%，脑内纹状体多巴胺含量丧失至少达到80%^［4］。故PD早期诊断、早期开展神经保护治疗至关重要。限于各种因素，专科医生很难做到大范围对PD患者的早期诊断，2020年由中华医学会组织制订的《帕金森病基层诊疗指南（2019年）》^［5］为基层开展相关诊治与管理提供了参考，发挥全科医生在社区对PD患者早期诊断中的作用，对确诊的PD患者进行有效的社区管理，可大大延缓PD患者病情的进一步发展，减少其并发症的发生。

1.经典PD诊断标准很难做到早期诊断：国际帕金森病及运动障碍学会及《帕金森病基层诊疗指南（2019年）》^［5］中指出，PD的核心症状为：①运动迟缓：启动或在持续运动中肢体运动幅度减小或速度缓慢；②至少存在下列1项：静止性震颤（4~6 Hz）和/或肌强直。核心症状为诊断标准必备条件，此外，标准还包括一些支持条件，如患者对服用多巴胺能药物后的反应，是否出现左旋多巴药物诱导的异动症等。但上述标准大部分以运动症状为判别依据，而PD运动症状往往出现比较晚。有研究显示，当患者出现严重的运动障碍症状而影响自身工作、生活就医确诊时，患者可能已经存在5~15年的病史^［6］，已进入疾病的中、晚期，因此单凭运动症状的出现很难做到对PD的早期诊断。

2.PD早期诊断技术：由于单纯依赖运动症状很难进行PD早期诊断，近年来，有关PD早期诊断的生物学、影像学等方面的研究受到越来越多的重视。荟萃分析显示，基于PD患者早期α-突触核蛋白含量较健康人群低和诊断灵敏度高的发现，可用于PD早期诊断^［7］。与对照组健康人群对比研究显示，早期PD患者半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CysC）含量明显增高^［8］，有一定的早期诊断价值。影像学方法中，神经功能显像如单光子发射计算机体层摄影（SPECT）或正电子发射计算机体层摄影/X线计算机体层摄影（PET/CT）有多种显像剂可供选择，其中¹⁸F-DTBZ在PD早期患者纹状体内的摄取显著减低，可用于PD的早期诊断^［9］。此外目前已经应用于临床的，如黑质超声^［10］、心脏交感神经检查^［11］、基因诊断等对PD早期诊断也具有较好的灵敏度和特异度。上述研究大多处于试验阶段，即使已经应用于临床实践的也易受操作者经验水平、检查设备和成本费用等因素的影响，限制了其在社区对PD实行大范围早期诊断的可能性。

1.全科医生在PD早期诊断中的优势：全科医生在提高居民对PD认知，普及健康知识教育方面具有诸多实施方式和载体的优势。全科医生凭借连续性照顾的优势更能及早发现PD患者在早期阶段表现出来的症状异常。全科医生由于在社区与患者接触频率及医疗联系机会较多，使得医患共同参与的时间相对较长，这为针对高危个体进行PD早期筛查提供了时间支持等优势。

2.开展PD相关知识普及和健康教育：有研究表明，多种因素影响PD患者诊断时程及误诊率^［12］，其中就包括PD患者对相关知识的认识及重视程度。由于PD患者起病年龄偏大，当出现轻微症状时多数患者往往认为是身体机能的自然衰退，而忽视及时就诊造成确诊时程延长^［13］。因此，要很好做到PD的早期诊断，通过健康教育提高患者对PD相关知识的认识十分必要。全科医生日常门诊医疗工作及对居民进行家庭访视过程中，可以通过相关读物、宣传栏、科普讲座、视频影像资料等形式为载体，以PD的早期症状、起病经过、对健康的危害等为内容，对辖区内的重点高危人群及其家属进行健康教育，加强高危人群对PD的整体认知，使其知晓早期诊断对患者的重要性和预后意义。

3.关注易发人群的不典型症状和体征：PD的早期症状和体征多样，涉及多个系统，在短短的门诊诊疗时间里专科医生对病患出现的不典型症状可能无法给予及时诊治^［14］。全科医生与社区居民有着签约服务和紧密的联系，持续关注对有环境接触及遗传因素暴露的易发人群。当他们出现诸如：感觉障碍中的嗅觉减退和/或睡眠障碍，尤其是当快速眼动期睡眠过程中出现行为异常；自主神经功能障碍中的排尿障碍和/或便秘时；精神和认知障碍中的抑郁或焦虑乃至痴呆时，全科医生需保持警惕，通过细心关注可能提前确诊一个可疑的PD患者。此外，全科医生在与PD易发人群接触过程中还可及时发现部分患者自身未察觉到的一些异常情况，如动作、姿态、表情、性格、心理、精神和认知等方面变化，这些症状和体征的出现往往可能提示患者已处于PD的早期。当出现上述改变时，全科医生则可对患者进一步详细询问是否伴发其他症状和体征并对其进行简易量表筛查，从而使可疑患者及早进行确诊。

4.初步筛查及转诊：针对PD患者表现出来的常见非运动症状，全科医生通过对疑似患者早期不典型症状和体征的收集，可以确定一部分要进行筛查的对象，Chaudhuri等发明的非运动症状问卷（NMS Quest）可以对PD非运动症状进行快速筛查^［15］。针对PD患者表现出的精神情感问题，情绪量表如简化版老年抑郁量表（GDS-15）等条目少，操作简单，在PD早期诊断中具有重要作用，全科医生可以使用对疑似患者进行早期筛查。此外，全科医生亦可通过几项重点神经科查体，如简单的肌张力检查、快复动作试验检查，即只需定性，不需定量相较于量表，更切实可行。上述筛查量表及体格检查具有成本低、耗时短、操作简便的优势，可在社区广泛普及，全科医生可利用其对可疑对象进行筛查，并及时向上级医院或专科医院进行转诊，从而进一步甄别出PD患者，实现早期诊断。

疑似PD患者经过上级医院的确诊治疗返回社区后，对其后续的社区管理成为延缓患者病情预防并发症的重要一环。有研究发现，以三级医院为指导，社区全科医生参与为主体，家庭照料者协作的管理模式对改善PD患者预后具有重要作用^［16］。在PD伴发的非运动症状中，最为常见的是睡眠障碍、抑郁和焦虑、便秘^［17］，严重影响患者生命质量，与运动症状相比，PD患者伴发的非运动症状常被忽视，且相关文献研究也较运动症状少，全科医生有必要针对这些非运动症状及患者回归社区后用药方面存在的问题进行有效管理，从而改善PD患者的生命质量。

1.睡眠障碍的管理：睡眠障碍是PD患者最常见的非运动症状^［18］，有50%~81%的PD患者存在睡眠障碍，临床常用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估患者整体睡眠质量问题，可通过全面详细询问PD患者或其床伴得到相关病史资料，如为失眠，则进一步明确睡眠障碍类型，根据量表测量结果评估患者睡眠问题严重程度，针对性地予以助眠药物，也可以应用中西医结合的方法对PD患者进行健康指导^［19］，改善患者及家庭照料者的生命质量^［20］。

2.心理健康的管理：抑郁和焦虑心理障碍是PD患者常见的伴发症状，其在PD人群中的患病率分别为2.7%~90.0%，6%~55%^［21］，严重影响PD患者生命质量和药物干预效果，同时也给家庭照料者带来较大的心理负担。虽然PD是一种不可治愈的疾病，但是研究表明给予适当的心理干预，尤其是针对早期和服用药物治疗无效的患者，可以起到延缓病情恶化的作用^［22］，大部分PD患者通过个性化心理干预能有效地减轻焦虑、抑郁的情绪^［23］。全科医生可以通过积极地心理暗示，帮助患者建立以自身的病情缓解为基础的坚定信念，进行自我调整，或者通过其他一些心理疗法，如认知行为疗法，帮助患者改善不合理甚至错误的心理认知，重新建立健康的认知体系，增强患者积极应对疾病的动机和信心。

此外，全科医生在社区管理伴发抑郁的PD患者时，需每3个月进行一次抑郁量表评测，可采用2个问题的简单筛查，即“过去1个月，您是否经常感到压抑、情绪低落或无望”和“过去1个月，您是否经常感到做事情缺乏兴趣和乐趣”^［24］，并询问是否患有幻觉等精神症状。若存在，建议转诊给精神心理学专家和/或神经内科专家，使患者得到相关专家的评估和管理^［25］。

3.便秘的管理：便秘是PD患者常见的伴发症状，综述显示，PD患者可以通过增加进水量，促进肠道蠕动的活动，口服聚乙二醇、β受体阻滞剂类药物等可改善便秘症状^［26］。此外，有研究表明，针对PD伴发便秘的患者，从多个方面实施个体化的护理照顾可较好改善患者便秘症状^［27］。在社区管理中，全科医生可在饮食、运动、药物等方面给予PD患者和/或家庭照料者个体化的指导，建议摄入足够的水分、纤维素、乳果糖或其他温和的导泻药物如大黄片、龙荟丸、番泻叶等，也可加用如多潘立酮或莫沙必利等胃肠蠕动药^［24］。除此之外，一些生活习惯和生活方式的改变也是很重要的，如生活中应避免久坐。

4.PD患者药物管理：在PD药物治疗方面，不少患者存在误区，担心用药后出现症状波动，另有患者长期保持一种药物和剂量，很少再去复诊。事实上，正确地选择药物并坚持规律服用药物最重要，全科医生在对PD患者进行药物管理过程中，当患者出现症状加重、并发症或严重不良反应时，应建议患者及时去三级医院专科复诊或通过“1+1+1”签约服务进行及时转诊。此外，随着医学技术的进步，脑深部电刺激术（DBS）因其安全、有效、微创的优点，也在PD患者中广泛应用^［28］，但有患者存在安装脑起搏器后可以不再服用药物的误区，全科医生应予以纠正，及时督促其遵医嘱服药，切忌随意停药影响病情控制和手术效果，尤其是针对术前服用抗PD药物剂量较大者更应该遵循专家意见，酌情减量。

5.其他：对于PD患者伴发的疼痛、体位性低血压等非运动症状，社区全科管理医治此类疾病也有优势，尤其是中医全科，针对PD伴发的体位性低血压，社区中推广的中医适宜技术、中医中药及其联合可发挥重要作用，如腹针加艾灸联合地黄饮子加味^［29］、升阳举陷汤^［30］等，且可及性较高。对于PD运动康复治疗方面，在管理此类PD患者时，全科医生还可以根据患者肢体功能障碍的不同严重程度和其自身运动偏好，为其制定个性化的“运动处方”，这样既可以达到肢体康复的目的也能改善PD伴发的非运动症状，但需注意运动过程中避免跌倒。

6.紧急转诊建议：全科医生在社区管理PD患者时尚需了解必要的紧急转诊情况，以免延误患者病情。包括：①出现严重内科合并疾病，如肺炎等；②严重的意识障碍，如嗜睡等；③出现运动并发症，如“开-关”现象、异动症等；④严重的精神症状；⑤服用抗PD药物出现撤药综合征时，如发热、大汗、肌强直或震颤加重等^［24］。

全科医生在PD早期诊断中拥有较多优势，在PD社区管理中，大量临床实践证明^［31］，从并发症控制、生活习惯调整、用药管理等方面进行综合干预可大大提高PD患者生命质量。但需要强调的是就目前PD诊断标准而言仍以运动症状为核心，且早期诊断识别后对运动症状的社区管理也很重要。以后尚需对此内容进行研究加以综述，为社区更好管理PD患者伴发的运动症状进行有效的管理提供理论依据。