目前，各级医院的心脏康复工作均受到新型冠状病毒肺炎疫情的影响，医院心脏康复中心的工作几乎处于停滞状态。加拿大学者于2020年发布的“COVID-19大流行期间建立虚拟心脏康复管理的指导与实践”给我们提供了参考^［1］。本文在《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》^［2］的基础上详细阐述全科医生如何制定冠心病患者的社区或居家心脏康复计划，以推动基于医院康复中心与家庭协同管理的心脏康复新模式^［3］普及，在全科医学领域进一步推广心脏康复适宜技术的应用。

心脏康复是对心血管疾病进行长期综合性管理，其主要目标是通过生活方式改变控制心血管危险因素，稳定或部分逆转冠状动脉粥样硬化进程。心脏康复分为院内康复期（Ⅰ期）、院外早期康复或门诊康复期（Ⅱ期）和社区/家庭长期康复期（Ⅲ期）^［4］。社区/家庭长期康复期（Ⅲ期）是二级及以上医院出院的冠心病患者完成心脏康复程序的延续，做好社区/居家长期康复，可帮助患者逐渐恢复运动能力和维持生活方式改变，满足患者恢复社会职业活动对体适能（physical fitness）的需求。

社区医院心脏康复团队包括接受过心脏康复专业培训的全科医师和护师各1名，可设置康复治疗师 1 名，兼职营养师和心理医师各1名。全科医师作为心脏康复团队组长全面负责心脏康复患者运动康复评估、运动处方制定、运动训练指导和慢性病管理服务，具体包括：执行上级医院制订的康复治疗方案，建立心脏康复管理档案，制定现阶段个性化运动处方和危险因素控制措施，指导患者进行规范二级预防药物，督促患者自我改变生活方式，积极开展健康教育和随访，对出现紧急情况的患者及时转诊上级医院^［5］。

社区医院的心脏康复训练场所应因地制宜^［5］，可利用走廊、健康教育活动大厅等公共空间设置训练场所，运动评估设备以满足6 min步行试验相关要求设备为主，心电监护以可穿戴心率监测设备为主，运动训练设备以阶梯训练和家用功率自行车为主，急救设备以氧气袋、急救箱（急救药品）抢救床等为主。

可建立虚拟心脏康复室（virtual care for cardiac rehabilitation）^［1，6］，由全科医生管理并执行标准化社区医院心脏康复管理路径。在社区医院心脏康复训练的实际场景中，应用虚拟心脏康复室做为管理平台，注册、监督和指导患者进行现场康复训练，对经过评估后病情稳定的冠心病患者，可通过虚拟心脏康复室指导其居家心脏康复。

在社区医院康复的中危或低危冠心病患者，首先在社区医院虚拟心脏康复室注册，然后按照社区心脏康复标准化管理路径进行康复评估、运动训练和自我管理。见图1。对病情稳定且有社区医院运动训练经验的低危或中危冠心病患者进行居家运动训练，全科医生通过虚拟心脏康复室向居家运动训练的冠心病患者推送提醒、运动处方、营养食谱和心理调查问卷等，患者在线记录居家运动训练时的心率、运动时间、运动强度和患者自我劳累评分（RPE）等信息。通过双方随时信息互动提高冠心病患者居家运动训练的安全性和依从性。全科医生也可通过虚拟心脏康复室定期向所有注册心脏康复的患者推送心血管健康科普知识，促进患者了解心血管动脉粥样硬化斑块形成过程，引导患者积极参与主动健康和完成36次全程康复课程^［7］。

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图1

虚拟心脏康复室管理路径

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图1

虚拟心脏康复室管理路径

第一步：患者注册，由心脏康复团队的全科医生接诊并评估患者心脏康复的适应证，排除禁忌证，录入患者信息建立心脏康复档案，建立康复目标。

第二步：康复评估，参照患者住院病历和问诊信息录入心血管临床评估信息，了解其运动能力和风险，可做Duke活动状态指数（DASI）问卷^［8］、6 min步行试验或阶梯运动试验评估运动能力对患者进行危险分层并制定个性化康复方案，方案优先考虑心脏康复核心管理事项和安全原则。

第三步：运动训练，为患者制定个性化运动处方，应用可穿戴设备监测心率，对患者进行个性化强度的运动训练，告知注意事项，按照相关指南建议^［2］建立心脏康复质量保证和阶段性评价制度。

第四步：自我管理，心脏康复团队与患者及时在线沟通，了解其运动训练时RPE，定期预约门诊随访，在随访中督促其维持生活方式改变，提高药物治疗依从性，实现患者主动参与康复管理。

1. 心脏康复计划框架：应包括冠心病相关健康教育，生活方式医学干预、心理压力干预、危险因素医学干预、实施监督与质量控制等组成框架内容^［9］。同时，应明确设置生活方式改变和危险因素干预的短期目标和长期目标。短期目标可通过设置可及性量化评估指标在4周内完成或接近目标，长期目标可在实现短期目标的基础上设置12周或更长时间。见图2。对发生急性心肌梗死或经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的患者，其长期目标是在心脏康复团队指导下，逐渐改变生活方式，遵医嘱药物治疗，减轻心理压力并积极参与社会，预防冠心病急性事件再发生，改善预后。

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图2

心脏康复计划框架

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注：DASI Duke 活动状态指数问卷；6 MWT 6 min步行试验；CPET 心肺运动试验；MNA微型营养评估法；FTND 尼古丁依赖检测量表；GAD-7 广泛性焦虑量表；PHQ-9 患者健康问卷抑郁自评量表；PSQI 匹兹堡睡眠质量指数；DASH终止高血压膳食疗法

图2

心脏康复计划框架

2. 心脏康复计划核心管理项目：心脏康复团队制定详细的个性化心脏康复计划对患者提高生活质量和预防心血管事件复发至关重要。心脏康复的5个核心管理项目包括患者评估、运动训练、饮食指导、危险因素管理（吸烟、血脂、血压、体重、糖尿病）和心理干预^［10］。按照心脏康复核心管理项目和心脏康复计划框架，制定结构化心脏康复计划可规范社区医院心脏康复管理路径。制定统一的心脏康复监测记录、治疗性健康教育课程和自我管理评价表，以此监督全科医生实施心脏康复质量控制，增强患者生活方式改变和遵守二级预防药物，实现预防发生不良心血管事件的长期康复目标。核心管理项目相关内容见表1。

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表1

制定心脏康复计划的内容建议

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制定心脏康复计划的内容建议

核心项目	评估	干预	短期目标（4周）	长期目标（>12周）
临床资料收集及健康教育	①评估患者临床治疗经过及二级预防药物 ②评估患者对心血管疾病科普知识了解程度等	患者提供病史，建立心脏康复档案，针对患者需求定期进行多种形式的健康教育课程，讲解心脏康复流程，并签署心脏康复知情同意书	掌握心血管科普知识，认识预防心血管疾病的重要性，主动参与康复	促进生活方式改变，戒除个人不良行为
生活方式改变	①应用MNA评估饮食与营养状况 ②评估吸烟与饮酒，FTND评估	以控制体重为目标。多学科团队合作指导患者健康饮食、戒烟戒酒和参与社会活动。参考接近DASH饮食［11］和Ornish饮食［12］，形成与心血管健康密切相关的健康生活方式	体重指数正常或接近正常，腰围正常或接近正常，戒烟戒酒	延缓动脉粥样硬化进展，预防MACE再发，改善预后
危险因素医学管理	①心脏专科相关检查，包括心电图、超声心动图、冠状动脉影像学、动态血压、外周血管功能 ②生化项目检查	指导患者二级预防用药，促使患者高血糖、高血压、高血脂和高尿酸等异常代谢指标理想控制；指导患者学会对高血糖、高血压和高血脂等危险因素自我管理，	危险因素控制达标，积极进行自我管理	延缓心血管动脉粥样硬化进程，减少MACE事件，减少再住院，降低病死率
运动处方	① 可选择症状限制性运动试验或6 MWT，阶梯运动负荷试验等 ②抗阻运动可选择10 RM测试	运动处方包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动、注意事项等。运动强度和持续时间依评估和个人耐受情况进行个体化制定，运动训练遵循热身阶段、持续阶段和恢复阶段的方案	心血管症状改善，运动耐力提高，主动参与运动训练，运动时间延长	维持规律运动习惯形成，生命质量提高
心理健康和压力管理	①评估焦虑、抑郁或睡眠（PHQ-9，GAD-7，PSQI） ②生活质量（SF-36）和性生活评估	多学科团队合作针对患者不同的心理问题和需求帮助患者度过心理危机	控制焦虑和抑郁症状，增加恢复健康自信心，生命质量提高	恢复性生活，参与社会生活和工作
质量控制与监督	①建立社区医院心脏康复管理路径，设置路径节点的量化评估指标； ②设置生活方式改变和医学干预危险因素的质量控制节点	制定统一的康复训练监测记录、治疗性健康教育课程和自我管理评价表，对核心管理项目进行可量化的质量控制和监督，定期门诊随访评价危险因控制效果	各评估节点监测数据达标，主动参与康复训练，按医嘱服药并反馈相关运动训练记录	建立长期运动习惯和服药依从性，维持主动健康习惯，增加战胜疾病信心
长期随访	参考相关专家共识设置不同时间的随访项目	建立至少1年的长期随访计划内容，定期随访以评估患者二级预防药物和康复效果，评价患者依从性	培养遵医嘱用药和运动治疗的依从性、主动运动康复参与率	坚持长期慢性病管理和心脏康复自我管理

注：MNA 微型营养评估法；FTND 尼古丁依赖检测量表；GAD-7 广泛性焦虑量表；PHQ-9 患者健康问卷抑郁自评量表；PSQI 匹兹堡睡眠质量指数；6 MWT 6 min步行试验；DASH 终止高血压膳食疗法；MACE 主要心血管不良事件

1. 健康教育：介绍有循证医学证据的健康科普知识有利于增加患者对控制危险因素可降低冠心病的认识和理解，鼓励患者和家人参与健康教育，对其健康行为改变和自我管理具有积极作用。健康教育题目^［13］包括：①心血管病理生理学和症状；②体育锻炼、健康饮食和体重管理；③戒烟和预防复吸；④血压、血脂、血糖和体重生活行为管理；⑤血压、血脂和血糖的医学和用药管理；⑥心理和情绪自我管理；⑦日常生活活动和职业/职业因素；⑧恢复性生活以及处理性功能障碍；⑨心肺复苏术。

2. 生活方式改变：心脏康复团队合作指导患者改变生活方式，支持患者戒烟戒酒、控制体重，营养均衡、规律运动，帮助患者建立健康生活方式和心血管危险因素自我管理，实现长期心血管预防和康复的目标。

3. 制定运动处方：心脏康复发团队为患者量身定制体力活动和运动训练计划，包括心肺耐力训练和肌肉力量训练，辅助柔韧性练习等。在运动训练计划实施过程中应考虑合并症和运动风险，确保患者运动安全。居家运动训练的患者应以运动安全为前提，以健康获益所需的最低身体活动为原则，以可穿戴设备监测目标心率，以谈话测试判断Borg评分，建议患者居家运动强度不应超过在医院运动训练的强度。

4. 危险因素管理：全科医生指导患者二级预防用药，促进患者高血糖、高血压、高血脂和高尿酸等异常代谢指标理想控制和自我管理。对于患者在心脏康复过程中出现的心率和节律异常等新发的心血管相关症状，可转上级医院心血管专科及时处理。

5. 心理健康和压力管理：全面评估患者焦虑、抑郁和睡眠状况与实现心脏康复目标密切相关。缺乏爱与家庭社会支持的患者会导致不良的健康结果。患者应接受心理问题、生命质量和性健康问卷筛查，多学科团队要针对患者不同的心理问题和需求帮助患者度过心理危机。

6. 质量控制：在心脏康复计划中设置生活方式改变和医学干预危险因素的质量控制节点，对核心管理项目应进行可量化的质量控制^［14］。定期监督各节点量化评估数据，促进心脏康复效果向长期目标推进。

7. 长期随访：长期随访可增加康复治疗依存性和自我健康管理能力。可对心脏康复患者设置初始评估、30 d、90 d、180 d和365 d评估的长期随访计划，1年后每6~12个月进行心血管综合评估。以冠心病患者PCI术后心脏康复为例，长期随访计划见表2。

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表2

冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后心脏康复的长期随访计划

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冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后心脏康复的长期随访计划

随访时间	心脏康复门诊	危险分层	生化、NT-proBNP	心电图	超声心动图	生命质量评估	运动能力评估
首次评估	√	√	√	√	√	√	√
30 d评估	√			√		√	√
90 d评估	√	√	√	√	√	√	√
180 d评估	√	√	√	√	√	√	√
360 d评估	√	√	√	√	√	√	√
每6~12个月评估	√	√	√	√	√	√	√

注：NT-proBNP N末端B型脑钠尿肽

应制定统一的运动训练监测记录表和自我管理评价表，指导患者自我监测运动训练目标心率，体验不同运动强度的Borg评分标准，判断运动训练效果，识别心血管风险的症状，安排相关健康教育课程，掌握运动相关不适应症状的处置方法^［15］。全科医生通过与患者在线互动与心脏康复密切相关核心信息，提升患者心脏康复的自我管理效能，提高患者运动康复的依从性。见表3。

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表3

冠心病患者居家心脏康复训练与全科医生在线互动的核心信息

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冠心病患者居家心脏康复训练与全科医生在线互动的核心信息

核心信息	全科医生推送的信息	患者在线反馈的信息	自我管理评估
定时提醒	按康复计划推送运动训练提醒，督促患者开始训练	遵医嘱运动训练的次数和运动时间	主动运动训练，形成日常生活习惯
运动处方	按康复计划推送运动处方，包括目标心率，热身时间，运动持续时间和恢复时间	运动训练时出现的症状，不适感以及运动耐力改变情况，运动程序中的静息心率，最大心率和疲劳度评分	自我进行6MWT测试，阶梯运动试验测试
饮食处方	推送食物热量及成分信息，每日总热量，碳水化合物占比，蛋白质占比和脂肪占比和蔬菜量，推荐每日食谱	体重变化记录，健康饮食情况以及戒烟戒酒等	清淡饮食，不吃得过饱，偏爱素食，减少聚餐等
心理测试	定期推送PHQ-9、GAD-7等心理自评问卷，了解睡眠情况	自测焦虑和抑郁的评分，睡眠改善情况	自我调整心情，积极参与社会活动，恢复性生活等
小组会议	定期举办小组会议，回答患者个性化问题，开讲健康教育课程	分享运动训练感受，静息心率变化，居家训练记录，体重管理的成果等	主动参加健康教育课程，记录关键健康信息
医学访视	推送全科医生的预约信息，门诊检查血压、血糖和血脂等危险因素控制情况，鼓励患者获得的疗效并继续努力	自测血压和血糖记录，反馈二级预防药物是否规律服用，咨询化验结果以及如何更好地改进	主动维持血压及血糖控制达标，按时服药，定期看医生随访和健康体检，完成至少36节全部康复课程

注：PHQ-9 患者健康问卷抑郁自评量表；GAD-7 广泛性焦虑量表；6 MWT 6 min步行试验

总之，心脏康复计划由心血管病相关健康教育、生活方式危险因素管理、医疗危险因素管理、心理健康（压力管理）、运动处方制定与监督实施、运动康复质量控制和定期随访核心内容组成。为了强化心脏康复计划有效实施，应建立定期监督措施与量化评估目标，通过定期监督评估量化指标，实现短期目标和长期目标导向的管理策略，最终达到延缓或逆转冠状动脉粥样硬化进程，改善患者预后。