幽门螺杆菌（Hp）主要通过经口途径传播，家庭内传播是其感染的主要方式之一。Hp感染是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌的重要致病因素。报道1例以家庭为单位进行疾病管理的Hp感染治疗案例，旨在提高全科医生对Hp感染的规范化诊疗水平和综合管理能力。
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幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种革兰染色阴性螺旋状细菌，主要通过口-口途径在人与人之间传播。Hp感染是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌的重要致病因素。我国是Hp感染和胃癌发病“双高”国家，Hp感染率为40%~90%，平均为59%，而胃癌的发病率居我国恶性肿瘤第2位，超过3/4的新发胃癌病例与Hp感染密切相关［1, 2, 3］。传统的“检测与治疗”和“筛查与治疗”策略可用于不同感染人群的防治，但其临床实践容易受到治疗人群的选择、患者依从性、成本效益控制、临床医师处理同质性差异等因素的影响［4］。Hp感染存在明显家庭聚集性，以家庭为单位是Hp防治的重要策略。报道1例以家庭为单位进行疾病管理的Hp感染患者的全科诊疗过程，以提高全科医生对Hp感染的规范化诊疗水平。
“患者男性，24岁。因“反复中上腹疼痛10年，13C呼气试验阳性3 d”于2021年5月就诊于复旦大学附属中山医院门诊。患者近10年来每逢季节变更、受凉或饮酒后，出现中上腹疼痛，多为隐痛不适，饥饿时明显，进食后可缓解，与体位无关，伴反酸，无嗳气、恶心、呕吐，无腹胀、腹泻、便秘，无发热、盗汗、乏力，口服奥美拉唑后症状可好转，好转后即自行停药，故未进行规范化就诊及治疗。3 d前患者体检行13C尿素呼气试验结果为29.8（正常范围0~4），胃镜诊断为慢性活动性胃炎、十二指肠球腔畸形。为进一步诊治前来就诊。发病以来饮食、睡眠及大小便如常，体重无下降。既往体健，饮食规律，生活工作压力适中，偶有熬夜，否认黑便史，否认肝炎病史，否认非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）服用史，无输血史、药物过敏史，否认吸烟史，偶有饮酒。”
1. 完善客观资料：体格检查评估患者生命体征是否存在急症，以及必要的辅助检查。
“体格检查及辅助检查：患者身高175 cm，体重70 kg，体重指数（BMI）22.86 kg/m2，体温36.3 ℃，脉搏82 次/min，血压117/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。浅表淋巴结未触及异常肿大，巩膜无黄染。双肺查体无异常。心率82 次/min，律齐。腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音4 次/min，不亢进。双下肢无水肿。辅助检查结果：13C尿素呼气试验结果为29.8；胃镜诊断慢性活动性胃炎（C-1），十二指肠球腔畸形；病理诊断报告示（胃窦）慢性非萎缩性胃炎伴黏膜糜烂。”
2. 健康问题评估：通过详细问诊进一步了解病史信息，评估患者危险因素、知信行情况以及家庭可利用资源。
“患者目前存在以下健康问题：①反复上腹部疼痛10年，检查提示Hp感染合并慢性活动性胃炎、十二指肠球腔畸形，未行规范化治疗；②危险因素：青年男性，自幼与父母共同生活，平素饮食不使用公筷，近5年来外出就餐居多，家庭成员平日未规律体检，未行Hp相关检测；③依从性评估：患者为在读硕士研究生，文化水平较高，能够听从医护人员的指导，定期随访，依从性较好；④家庭支持度：父母为普通工人，收入水平一般，文化程度中等水平，家庭和睦，家庭支持度较好。”
尽管Hp感染患者中仅15%~20%发生消化性溃疡，多数感染者并无症状或并发症，但所有感染者都存在慢性活动性胃炎，因此，Hp感染无论有无症状，伴或不伴有消化道溃疡和胃癌，都是感染性疾病［5］。此外，慢性活动性胃炎也是根除Hp的指征之一，可延缓或阻止胃黏膜萎缩、肠上皮化生的发生和发展，降低胃癌发生风险［6］。本例患者既往有反复中上腹疼痛发作史及Hp感染史，并合并慢性活动性胃炎，根据《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐的根除指征，对于消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）都强烈推荐根除Hp［5, 6］。
根据《幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）》，建议采用标准的铋剂四联方案，予以雷贝拉唑、阿莫西林、克拉霉素、枸橼酸铋剂治疗，该方案根除疗效在85%以上，不良反应发生率较低［7］。Hp耐药是全球面临的重要难题，我国的Hp耐药形势更为严峻，因此四联疗法中抗菌药物的选择已成为基层医生所面临的一大难点。总体而言，Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍较低［6, 7］。一般建议选择一种敏感的抗菌药物联合一种耐药率相对低的抗菌药物治疗。
Hp主要通过口-口途径传播，共用餐具、水杯、洗漱用具以及共餐、亲吻等行为也可传播。共同生活的家庭成员由于生活习惯相似、共用生活器具、密切接触等原因可能导致Hp在家庭成员之间传播。因此，以家庭为单位进行抗Hp治疗，不仅有利于解决患者的现患问题，还能减少随后的复发、再感染和其他家庭成员的感染，以及被感染家庭成员胃黏膜病变进展等多个相关问题。
“处理计划：①药物治疗：青霉素皮试试验阴性后，予以四联疗法（联合雷贝拉唑20 mg、2次/d，阿莫西林1 g、2次/d，克拉霉素0.5 g、2次/d，枸橼酸铋钾0.22 g、2次/d）治疗14 d，停药1个月后复查13C尿素呼气试验；②健康教育：嘱患者养成良好的卫生和饮食习惯，防止重复和交叉感染，如增强使用公筷、公勺的意识，减少外出用餐，提倡家庭内分餐制等；③对患者家庭成员进行Hp感染及危险因素评估：建议患者父母行Hp检测。”
治疗后患者反酸、中上腹痛等消化道症状未再次发作，但治疗结束2 d后患者出现胸腹部皮肤瘙痒，后转移至全身，搔抓后皮肤出现红色抓痕，全身散在红斑，伴风团，数小时自行消退，但反复发作，消退后不伴色素沉着，无疼痛、脱屑，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷等不适。既往有阿莫西林服用史，无过敏反应，否认药物过敏史。
“体温36.3 ℃，脉搏68 次/min，血压114/66 mmHg，全身散在风团，压之褪色，触之皮温升高，皮肤划痕症（+）。考虑患者急性荨麻疹、药疹可能，给予维生素C 3 g、1次/d静脉滴注3 d、依巴斯汀10 mg、1次/d，盐酸奥洛他定5 mg、2次/d治疗。”
本例患者采用雷贝拉唑、阿莫西林、克拉霉素、枸橼酸铋剂进行治疗。阿莫西林是临床上根除Hp常用的抗菌药物，该药物对胃酸稳定，口服吸收良好，体内组织分布良好，其不良反应以消化道反应和皮疹较常见。虽然患者阿莫西林皮试为阴性，但停药之后出现药物性荨麻疹，说明该不良反应不是速发型的，不排除是阿莫西林引起的迟发性过敏反应。因此，在Hp的治疗中要强调个体化治疗，结合患者既往抗菌药物应用史、药物过敏史和潜在不良反应史、伴随疾病及年龄等，减少可疑药物的使用，选择合适的抗菌药物。患者服药后，一旦出现皮肤潮红，瘙痒等其他不适，应立即就医，以免造成更严重的后果。
患者上次就诊后，健康意识有显著提高，注重饮食卫生，减少外出就餐次数，外出就餐主动使用公筷。但家属未行Hp检测，家属认为此次治疗前后患者症状改善不明显，未给患者带来可见的获益，反而因为服用药物出现一些不良反应，所以对抗Hp治疗产生怀疑，拒绝进一步Hp检测。
家庭内传播是Hp感染的主要方式之一，被Hp感染的家庭成员始终是潜在的传染源，具有持续传播的可能性［4，6］。家庭成员共同治疗可阻断Hp在家庭中的传播，有助于减少根除后的再感染。一项荟萃分析显示，家庭成员共同治疗根除率是单独治疗的2.93倍，且复发率较单独治疗降低70%［8］。因此，家庭成员中与感染者共同居住的成年人，均建议行Hp的检测和根除。
“全科医生向患者家庭成员详细介绍了Hp传播途径、感染后对身体产生的危害、对同住者的影响及治疗的指征方案及再次感染的相关知识后，消除了家属疑虑，同意接受Hp检测。检测结果显示患者父母也同时存在Hp感染，予以规范四联抗Hp治疗。同时对患者家庭进行健康教育：①家庭内实行分餐制，餐具定期消毒；②减少外出就餐，不去卫生状况不良的饭店，外出就餐使用公筷、公勺；③建议完善胃镜检查，定期体检和复查。
患者停药1个月后，复查13C尿素呼气试验结果为0.4。患者家属也完善了胃镜检查，治疗结束1个月后13C尿素呼气试验结果正常。以家庭为单位的抗Hp治疗初步有效。”
以家庭为单位防控是阻断Hp感染和传播的重要策略，全科医生在诊疗Hp感染的患者时，不仅要解决就诊患者的问题，还要关注其存在的危险因素、生活习惯、家庭情况等，对家庭成员进行Hp感染及危险因素评估，进行以家庭为单位的Hp防治及健康教育，提供协调性和连续性的照顾。
以家庭为单位的健康照顾是全科医学的特色，本案例中，全科医生把家庭看作一个整体，综合考虑家庭对其成员疾病的影响，以及家庭成员间的相互作用，在整个家庭的范围内提供咨询、教育、治疗和预防服务，使得家庭参与三级预防，促进整体家庭健康［9］。
许雅鑫, 王启哲, 刘茹, 等. 以家庭为单位抗幽门螺杆菌感染疾病管理1例[J]. 中华全科医师杂志, 2023, 22(2): 221-223. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20220825-00874.
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