《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出，到2020年在我国初步建立起全科医师制度，形成统一规范的全科医师培养模式和“首诊在基层”的服务模式^［1］。其中，培养合格的全科医师是达成“首诊在基层”“分级诊疗，有序转诊”的重中之重。当前全科医师的继续医学教育体系大多由医学院校的全科医学系承担，而社区卫生服务机构的设备配置、硬件条件与医学院校附属的综合医疗机构有较大的差别，继续医学教育中开展的临床指南、专家共识等培训往往无法直接在社区工作中有效应用，这也是造成全科医师执业过程中“工学矛盾”的原因之一^［2］。

依托区域医疗中心构建社区全科医师执业后培训机制，对现有全科医师继续医学教育体系相关问题进行优化具有一定优势。有学者探索了区域医疗中心与辖区内的社区卫生服务中心联动协作开展全科医师继续教育培训的模式，其关键的要素有两方面，一是协调教学资源，由区域医疗中心以体系化的继续医学教育开展对全科医师的持续培训和能力提升工作；二是充分联合业务，开展全专结合的教学门诊、联合门诊、教学查房等形式，由区域医疗中心的专科医师与社区的全科医师联动，通过真实诊疗业务加强联系，促进双向转诊的同时提高全科医师的诊疗能力^{［3, 4, 5］}。

文章以上海市交通大学医学院附属同仁医院（简称上海市同仁医院）为例，介绍其作为区域医疗中心，在“一体两驱动”的架构下联动区域内社区卫生服务中心开展全科医师培养的路径及初步成效，为同类区域内医疗联合体开展联动机制下的全科医师培养提供借鉴和参考。

由于区域医疗中心在建制上和辖区内的社区卫生服务中心同属于区域卫健部门管辖，地理位置上存在共通性、诊疗对象上存在重合性、政策实施上存在“荣辱与共”的利益关系，这些为其搭建区域内医教研协同平台提供了便利，且在统一的卫生行政部门管理下，在多点执业、利益互联的绩效考核和分配方案的构建、落实等方面，避免了跨区政策的差异，以及继续医学教育的属地化管理差异。因此，开展以区域医疗中心与社区卫生服务中心联动的全科医师培养模式，应具有以下3个方面的特点：

1.“接地气”：充分考虑全科医师的现实情况，设身处地为社区卫生服务中心培养能够解决基本医疗问题、能完成公共卫生服务、能够做好“健康守门人”工作的“家庭医生”。

2.“内生力”：发挥区域医疗中心的“管帮带”作用并非是让全科医师将全部工作倾斜、挂靠在区域医疗中心，其最终目的是激发全科医师自身的能动力，减少无效转诊，提高疾病诊治水平，缓解区域医疗中心的患者积存压力。

3.“患者为中心”：由于地域上的共同性和患者的重叠性，要求以上的联动模式充分考虑以单病种、疾病诊断相关分组疾病（diagnosis related groups，DRG）为单位，形成全专分工有序的临床路径，既要充分参照临床指南和专家共识提出的原则，又要避免医疗资源浪费，还需考虑医疗中心和社区实际的药品和检验、检查等资源配置，形成动态调整的有效机制。

基于以上的特点和实际需求，2017年起，上海市同仁医院联动区域内10家社区卫生服务中心，开展了“一体两驱动”模式下的区域全科医师执业后培养。“一体”是指建立“以评促建”的区域全科医师能力培养联合体，通过建立统一的“知识-技能-管理”区域全科医师能力评估指标和体系，利用区域医疗中心的教学中心对区域全科医师开展定期的评估考核，指导优化继续医学教育培训课程；“两驱动”指：教学驱动，即以评估结果为依据的教学工作驱动，组织协调区域全科医师针对能力短板和培训需求开展系统化的继续医学培训工作；业务驱动：即以评估结果为依据的业务协同，根据全科医师能力评估的结果，在开展全专联合的业务工作中对能力短板予以针对性的指导和帮扶，对能力优势予以资源扶持，帮助全科医师形成亚专科特长。培养总体路径见图1。

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图1

“一体两驱动”模式下全科医师的培养总体路径图

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图1

“一体两驱动”模式下全科医师的培养总体路径图

《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）^［1］《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）^［6］等文件中，对担任家庭医生的全科医师提出了开展基层常见病与多发病诊疗、提供全生命周期的健康管理服务等要求。因此，搭建区域全科医师能力培养的体系，形成“一体两驱动”模式中的主体，是从“家庭医生”岗位的政策要求和居民实际需求出发，充分考虑到全科医师从“全科医学科轮转的住培医师”到“社区服务中心开展全科服务的家庭医生”这一重要角色变化，从而开展的项目工作。

本项目组首先立足于区域医疗中心和业务牵头单位，在长宁区卫生健康委员会的牵头带领下，构建了“知识”“技能”“管理”3个家庭医生岗位能力维度，通过反复咨询论证，形成了家庭医生岗位能力指标体系。其中，知识维度包括 2个二级指标和21个三级指标；业技能维度包括2个二级指标和22个三级指标；管理维度包括 4个二级指标和18个三级指标。针对每一个对应的三级指标，设计具体的测评方法、考核结果应用说明，从而以统一的能力标准作为全长宁区的全科医师建立以岗位胜任为导向的评估办法。该能力指标体系是“全科医师”执业后转为“家庭医生”的重要风向标，代表了执业后区域卫生主管部门对于担任家庭医生岗位的全科医师的能力要求和导向。

在此基础上，采用客观化结构临床考试和区域卫生业务数据结合的办法，根据上述指标体系持续、连续对社区全科医师进行基于真实数据的测评和考核，在时间序列上，形成每一名全科医师的能力变化档案，在横断面上了解当前全区域全科医师的各项能力指标分布情况，在考核时兼顾全科医师的主观需求和实际业务特色，持续协助区域卫生管理部门、各社区卫生服务中心、全科医师自身找到能力短板、紧缺技术的培训需求，督促其主动寻求相应培训内容，实现以实际岗位需求为导向的精准培养、能力提升。

本项目组2019、2020年开展的基于“知识”“技能”“管理”家庭医生岗位能力指标的客观测评和主观调研结果发现^{［7, 8］}：日常业务所需临床知识技能与全科医师的培养需求高低具有较强的相关关系，对于应用越频繁的知识和技能，全科医师的培训需求越高，而其中又呈现出“两极分化”的特征，即一部分知识和技能应用频繁、培训需求高、客观测评得分（即全科医师的掌握程度）也高，而另一部分则呈现出：知识和技能应用频繁、培训需求高、客观测评得分很低的特征，而应用频率较低的其他项目的培训需求和客观测评得分通常介于以上两类项目之间，充分暴露出该部分的知识及技能在既往的全科医师继续医学教育体系中的缺失。因此，“两驱动”对应的即为应建立以提升全科医师岗位胜任力为核心、注重社区实际需求与个性化的培养方向。

其中，“两驱动”分为主辅两个部分，分别针对“知识”“技能”“管理”的不同板块对全科医师进行培养。在“知识-技能”板块，建立“教学驱动”的课程培训体系，同时为全科医师开放区域医疗中心的实训平台。其主要内涵是充分发挥区域医疗中心的资源优势，利用其继续医学教育的课程资源库，针对全科医师“应用频繁、培训需求高、客观测评得分低”板块的知识和技能，开展针对性的模拟实训、理论授课、病案讨论等培“补短板”，提高社区卫生服务机构专业技术人员的技术水平。针对“应用频率较低、培训需求高”的知识和技能，则充分体现技能储备库的功能，在日常培训的基础上，从规范化培训基地学员开始，即有针对性地开设相关课程和训练，同时，开放区域医疗中心的教学实训平台，鼓励全科医师进行自我训练，并定期配备临床专科教师提供集中性的操作培训。在“技能-管理”板块，通过“业务驱动”，对全科医师进行基于实际业务场景的带教和科研项目的结对帮扶。实践中，继续加强各类全科诊疗技能的运用水平，同时提高全科医师的患者管理能力和科研水平。驱动区域医疗中心的临床科室主任、骨干医师和社区卫生服务中心的全科医师以单病种、DRG为单位形成“结对”，针对“应用频繁、培训需求高、客观测评得分高”的项目，开展联合门诊查房，帮助全科医师形成服务品牌，提高患者黏合度；针对“应用频繁、客观测评得分低”的项目，开展教学门诊，直接在全科医师日常临床业务应用中予以指导，以加强全科医师的诊疗信心，提升其患者管理水平^［9］。

在“一体两驱动”的基础上，进一步建立医院-社区卫生机构信息互动平台，建立以单病种、DRG为单位“结对”医师的转诊群、病例交流群，在医疗体系内完善基于医联体的电子化健康档案，建立面向社区的远程服务系统和咨询系统，提高健康信息资源利用效益。

统计2018—2020年上海市长宁区辖区内10家社区卫生服务中心与上海同仁医院进行教学、业务联动的主要指标，全科医师参与继续医学教育人次数由39人次增加至203人次，开展科研项目数由2.2项增加至2.8项，新增学历提升人数由2.2人增加至5.7人、专科医师与全科医师在社区开展联合门诊天数由14.5 d增加至43.5 d，全科医师在综合医院参与病例讨论和小讲课由1.8次增加至16.6次，主要慢性病双向转诊的人次数由1 797人次增加至2 662人次。

实践效果显示，在教学驱动、业务驱动下，社区卫生服务中心与区域医疗中心建立了较为紧密的业务联系，社区卫生服务中心积极参与区域医疗中心针对全科医师开展的教学活动，参与继续教育项目人次数稳步提高，重点慢性病的双向转诊的人次数、专科医师和全科医师开展联合门诊、全科医师参与专科病例讨论次数逐年提升，从侧面反应通过业务联动，能够帮助全科医师融入到疾病全程管理中。

总之，“一体两驱动”模式的初步实践证明，区域医疗中心尤其是已经成为全科医学临床教学基地医院的中心，能够通过培训与带教，提升辖区内社区全科人才临床服务与科研能力，但在此过程中，获得区域卫生主管部门的政策扶持，不断深入一线全科医师的实际临床工作，了解其真实的业务开展情况和能力提升需求很重要；实践过程中，需要转换视角，以利益共享、资源互联的视角扶持社区全科医师，从而解决“学工矛盾”；最后，建立与家庭医生制度相结合、符合家庭医生岗位要求的评估、考核体系，是该联动系统发挥效应的保障，也是评估该体系远期成效的重要条件。