近年国家相继出台了多项政策，以加大全科医学人才培养的力度。但基层医疗卫生人才队伍建设仍较为滞后，各地区发展不均衡，全科医师总体数量不足，医疗服务质量有待提高。该文以浙江大学医学院附属第二医院-遂昌县人民医院及其医共体单位构建的“山海”提升工程为基础开创的基层全科医师“双师陪伴、同步培育”教学模式为例，探讨了如何通过优质医疗资源、业务、制度的下沉，优化整合医疗卫生资源，全面提升县域基本医疗水平和全科服务能力，提高偏远山区基层全科医师的执业素质和专业水平。
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近年国家相继出台多项政策，以加大全科医学人才培养的力度。但基层医疗卫生人才队伍建设仍较为滞后，各地区发展不均衡，全科医师总体数量不足，医疗服务质量有待提高［1, 2, 3, 4］。县域医共体是以“县医院为牵头单位，乡镇卫生院作为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体化模式。随着医共体建设不断深化与推进，牵头单位作为培训中心，在医共体全科医师培养中起到主导作用；同时，牵头单位多设有助理全科住院医师规范化培训基地（简称为住培基地），为医共体培养合格的全科人才队伍也是其的主体责任。但是，目前多数医共体牵头单位师资对全科医学概念及内涵理解欠全面、带教动力不足、教学方法陈旧、教学能力薄弱、带教质量有待提高，同时受人力资源、地域和学习主动性等限制，县域医共体单位尤其是基层卫生服务机构全科医师前往三级医院脱岗学习的难度较大，造成基层全科人才培养规模化、同质化的目标难以实现［5, 6］。此外，三级医院、城市社区基层卫生服务机构和乡镇社区基层卫生服务机构的诊疗流程、工作环境、面对的疾病谱和医疗需求有所不同，造成培训内容与基层需求有所脱节。遂亟须进一步结合基层实际需求，调整带教形式与方法，从师资带教层面探讨基层全科医师培养过程中面临的问题与对策［7, 8, 9, 10］。本文以浙江大学医学院附属第二医院（简称为浙大二院）-遂昌县人民医院及其医共体单位构建的“山海”提升工程为基础开创的基层全科医师“双师陪伴、同步培育”教学模式为例，探讨如何通过优质医疗资源、业务、制度的下沉，优化整合医疗卫生资源，全面提升县域基本医疗水平和全科服务能力，提高边远山区基层全科医师的执业素质和专业水平。
2021年3月，浙江省卫生健康委印发《关于实施医疗卫生“山海”提升工程助推山区26县跨越式高质量发展意见的通知》，通知以提升县级医院医疗服务能力为目标，借助省级平台优势，通过员额备案制形式统筹调配重点帮扶学科专家持续下沉，在一定程度上解决了基层高端人才短缺、帮扶碎片化等不足，助力基层医疗卫生事业发展。遂昌县位于浙江省西南部，山地面积占88.83%，常住人口约20万，各乡镇分布较远，交通不便，经济相对落后，基层医疗服务能力不足。2015年起，浙大二医院与遂昌县人民医院建立了紧密合作的办医关系。通过前期帮扶，2018年11月，遂昌县人民医院成立了全科医学科，开放独立的门诊和病房，同年成为浙江省助理全科医师规范化培训基地，并签约将大柘卫生服务中心作为基层实践基地。作为临床科室，全科医学科的医师多为专科转岗，全科服务能力不足；作为住培基地，带教老师的全科理念较为薄弱，教学理念、方法和形式陈旧，教学质量欠佳，2019年住培医师（助理）全科执业医师考试首次通过率仅为62.5%（5/8）。2020年6月，在前期调研和准备的基础上，成立了“浙大二院全科与健康管理遂昌分中心”，通过相关专家团队帮扶，助力遂昌县人民医院全科医学科医教研全面发展。2021年3月，遂昌县人民医院成为浙大二院“山海”提升工程帮扶成员，双方进一步明确目标、制定计划，开展精准对口帮扶。
现有的培训模式多以集中培训、脱岗培训为主，“填鸭式”“灌输式”的理论学习较多，缺乏实践，培训效果不理想，且基层医疗人员因工学矛盾等问题，脱产培训难度大［5, 6］。而在“双师陪伴、同步培育”的模式中，浙大二院全科医学科通过统筹调配，组建一级师资团队，要求教师具有高级职称或3年及以上主治职称，以挂职遂昌县人民医院全科医学科学术主任的形式持续下沉（每周工作≥4 d，每次下派至少1名师资，每轮持续下沉时间至少半年）；遂昌县人民医院全科师资为二级师资团队。一、二级师资以线下现场授课和定期线上授课形式共同开展住培基地的教学工作和县域医共体全科医师的继续教育培训工作。同时，一级师资通过讲解、示范、指导和督导教学活动，同步对二级师资开展常态化师资培训。该模式突破了传统教学模式，将省级优质教学资源持续下沉到基层，解决了基层优质医疗资源和教学资源不足的困境：形式上，半年轮换的时间设定更有利于解决帮扶碎片化的问题，可为后续分层递进打造基础；内容上，同步提升医疗服务能力和师资教学能力，增强基层教学理念和方法，打造基层人才培养的“蓄水池”；操作上，通过在临床实践和教学活动中开展帮扶，更贴合基层实际需求。此模式是一种全程陪伴式发展模式，切合国家加大力度建设全科医师队伍的战略思想，可切实提高基层全科医师的执业素质和专业水平。
1.组建合作团队：浙大二院全科师资团队作为一级师资，遂昌县人民医院全科师资作为二级师资，进行联合培养。
2.明确工作目标：提高助理全科医师规范化培训质量，提高基层全科医师医疗服务能力，提高基层全科师资教学能力。
3.前期基线调查：由浙大二院全科团队牵头，对遂昌县人民医院医共体单位进行现状调查。通过问卷进行全科岗位胜任力自我评价和培训需求评价；通过理论测试进行全科医疗服务能力评价；通过问卷对二级师资进行教学现状调查，包括相关政策、教师队伍、奖惩措施、教学意愿、教学计划的制定、教学活动的开展情况等；通过现场考核对二级师资进行教学能力评估，包括教学查房、小讲课、门诊带教、技能带教等。通过资料回顾获取既往2年执业医师考试、住培结业考试和年度考核成绩，通过现场考核进行门诊接诊能力调研。
4.制定培训计划：以《浙江省助理全科医师规范化培训标准》和《浙江省全科医生骨干师资培训大纲》为基础，将大纲内容细化，结合前期基线调查发现的基层全科医师的薄弱点和培训需求，将大纲内容进行模块化拆分，主要包括全科医疗服务能力（包括“全科基本理念与方法”“公共卫生服务”“全科专项问题解决”“以人为中心的健康管理”4个模块）、全科教学能力（包括“怎么教”“怎么考”“怎么研”3个模块）和全科科学研究（包括“医学文献阅读”“常用医学科研方法”“医学论文和标书写作”3个模块），其中的每个模块再细分为3~5个部分，如“全科专项问题解决”细分为“常见病、多发病和未分化疾病的识别与诊治”“社区合理用药”“急救技能”“心理评估与干预”和“签约居民的管理能力”5个部分，分阶段进行培训及考核。
1.实施原则：由浙大二院全科师资团队牵头，根据“全程整合、同步学习、分层递进、同伴互评”的原则制定培训内容。
（1）全程整合：以培养临床综合能力为中心，渐进式将全科理念贯穿于整个培训过程中，全科思维训练和实践，促进各项技能的序贯运用。
（2）同步学习：利用县域医共体单位的近距离优势，通过线上线下相结合的教学模式进行学习。全科医疗服务能力、全科科学研究部分多采取线上自主理论学习的形式，技能操作、门诊接诊、教学查房、病例讨论、临床思维训练等课目则采取现场培训+线上直播的形式，以扩大受众面，并逐步建立在线课程库。
（3）分层递进：根据培训计划开展模块化培训，每一阶段培训结束时进行考核，并以此作为下一阶段的基线水平继续进行培训，反复实践，增加短期和长期学习机会，促进全科专业广度上的临床和教学能力提升。如全科教学能力分为“怎么教”“怎么考”“怎么研”3个模块，每个模块再进一步细分，如“怎么教”围绕主要教学活动，如教学查房、门诊带教、技能带教、小讲课、教案设计等开展；“怎么考”围绕如何开展过程评价、临床实践技能带教和反馈、医学考试命题等；“怎么研”围绕如何开展教学研究。一级师资通过讲解-示范-指导-督导教学活动对二级师资进行教学能力培养。
（4）同伴互评：所有教学活动均有一级师资督导，另设1名二级师资作为辅助督导，对教学活动进行反馈，指出教学形式、内容和方法上的优缺点。同时，二级师资团队成员之间进行“同伴督导”，从而提升教学能力。
2.培训形式：线上线下相结合，以先进的教学理念和教学方法开展多种形式的教学活动。
（1）理论学习：由一级师资带领二级师资采用小讲课形式开展，依据大纲要求，规范教案编写及幻灯片制作，帮助二级师资理清教学思路，改善教学理念，提高教学水平，同时将课程内容录成教学视频，线上线下结合，建立在线课程库。
（2）教学查房：开展“全程督导、互评学习”式教学查房。每2周安排1次，每次2 h（含0.5 h反馈时间），每次安排1名二级师资及2~3名助理全科住院医师。教学查房前取得患者知情同意。由一级师资进行督导，并同时安排另一名二级师资参与评分。教学查房结束时，带教师资、学员、督导老师（1名一级师资、1名二级师资）及时反馈，指出教学形式、内容和方法上的优缺点，供查房教师在今后教学中不断改进。
（3）门诊带教：开展“分层督导”式教学门诊，每周安排2次，每次半天，一级师资作为督导，每次安排1名二级师资及3名住院医师，接诊前取得患者知情同意。住院医师对患者进行病史采集、体格检查，提出初步诊断及诊疗意见，并书写SOAP病历［SOAP病历是全科医疗健康档案广泛采用的记录方法核心部分的描述方式，其中“S”为subjective（主观资料），“O”为objective（客观资料），“A”为assessment（分析评价），“P”为plan（治疗管理方案）］。接诊过程中强调非原则性错误或失误不予中断，在确保医疗安全的前提下给予充分的自主性。带教老师根据学员的能力及接诊表现，采用“close supervision”（密切督导）、“direct supervision”（近距离督导）、“indirect supervision”（远距离督导）的方式进行分层教学指导。对于无法顺利完成接诊或出现原则性错误的学员，带教老师应及时接手，改为示范完成接诊，此为“密切督导”；对于能基本完成整个接诊过程，但在部分环节有疏漏或不足较多者，带教老师在学员接诊完成后进行示范接诊，此为“近距离督导”；对于能顺利完成整个接诊过程，且无重大疏漏且诊疗计划合理者，带教老师可适当补充完善后结束接诊，此为“远距离督导”。一级师资同步对二级师资进行教学门诊督导，并同时安排另一名二级师资参与评分。教学门诊结束前住院医师自评各项能力的掌握情况，带教老师、患者对教学门诊进行满意度评价。
（4）技能带教：采用工作坊形式，一级师资作为主导及主持人（促成者），二级师资作为培训导师（专业者），助理全科住院医师为培训对象（参与者），通过该形式激发二级师资和住院医师对技能带教的兴趣，引导他们主动探索和解决问题，从而增强培训效果，改善了二级师资单一的教学方法。同时将工作坊相关内容同步录制成视频，可反复观摩学习，从“看别人怎么做”到“自己做”，以提升基层全科医师的临床实践能力。
（5）案例教学法（case-based learning，CBL）+标准化病人（standardized patient，SP）：由一级师资进行指导，二级师资选择病例编写教案、制作幻灯片和培训SP（SP由助理全科住院医师轮流担任），以“病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”，开展CBL+SP的教学活动，进一步提升培训效果。
整个培训教学过程中要有严格的总结与反馈制度，采用多维度进行考核，并及时反馈，建立有效的质量改进制度。对全科住院医师的评价包括诊断性评价（入科测试），形成性评价（包括迷你临床测验Mini-CEX、直接观察操作技能考核DOPS、可信任的专业活动EPAs、360°评价、门诊SOAP病历评分等）和总结性评价（出科考核、年度考核、结业考核）。对医共体单位全科医师的评价主要为总结性评价（模块结束时考核和年度考核）。对二级师资教学能力评价包括形成性评价（包含迷你临床测验Mini-CEX、直接观察操作技能考核DOPS、360°评价、门诊SOAP病历评分等），并进一步采用文献检索法、调查研究法与Delphi专家咨询法制定师资360°综合评价体系。每个模块结束时均对全科住院医师、医共体单位全科医师、全科师资开展培训满意度和效果调查，以便及时调整教学内容和方法；定期召开研讨会，为基层全科医师提供交流平台，使其参与到培训计划的拟定和优化过程中，以提升培训的认同度和参与度。
“双师陪伴、同步培育”模式下的教学活动进行了同伴互评和分层督导，这增加了即时反馈的机会，师资间互评能更好地发扬团队的作用，借鉴他人的优点，提升教学能力。此外，还可通过研讨会开展阶段性反馈，讨论培训计划的整体改进和优化。我们后续将进一步探讨如何在住培医师之间进行同伴互评。
遂昌县人民医院对住培工作高度重视，将住培工作纳入到医院的整体发展规划中，并制定了配套的政策和措施，经费投入逐年增加。带教师资普遍对住培制度持支持态度，教学查房和门诊带教能力也显著提升。助理全科住院医师临床能力也得到了提高，2019至2022年乡村全科执业助理医师考通过比例由5/8提升至10/10，3年住培结业考核所有学员均通过。住培结束进入工作岗位的全科医师，临床服务能力也得到了基层用人单位的高度认可。
综上所述，“双师陪伴、同步培育”教学模式的第一个亮点是系统化、模块化，如师资培训根据大纲细分，分阶段、分层次开展教学，从“怎么教”到“怎么考”最终到“怎么研”，以全科骨干师资的能力培养为目标，根据目标细化计划，从而全面提升基层师资的教学能力。第二个亮点是同伴互评，即每个教学活动均由一级师资为主督导、二级师资为辅助督导，在现场进行总结与反馈，指出带教老师在教学形式、内容和授课方法上的优缺点，借此二级师资可进一步掌握教学活动的要点，对今后自己设计教学活动、准备教案有很好的借鉴作用。省、县双级师资陪伴住院医师的整个培训过程，并同步在当地开展系统化、常态化的师资培训，使县级师资可以胜任助理全科住培基地的带教任务以及县域医共体基层医疗机构全科医学人才培养的任务，从而推进整个县域医共体全科人才的队伍建设，助力实现基层医疗服务能力的提升和医疗资源的合理化配置。
童钰铃, 王卫华, 吴玲燕, 等. 医联体辐射下县域医共体全科医师培养模式的探索[J]. 中华全科医师杂志, 2023, 22(5): 540-544. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20220729-00812.
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