2012至2015年全国高血压抽样调查结果显示，我国高血压患病率为23.2%，知晓率、治疗率和控制率分别为46.9%、40.7%和15.3%。高血压患病人数巨大，管理和控制的负担极其繁重。近年来，虽然我国高血压的管理和控制水平有显著提升，许多省市的高血压控制率已经达到甚至超过20%，但是仍有很大提升空间，仍需加倍努力才能充分发挥通过降压治疗预防心脑血管并发症的作用，从而显著提高我国居民的心血管健康水平。

社区是高血压管理和控制的主战场。近年来我国社区高血压的防治、控制能力明显提高，以社区为基础的高血压检出率、治疗率和控制率均明显上升。但是，为了进一步满足人民群众不断提升的健康需求，仍需进一步加强社区高血压防治与规范化管理能力建设。本文将从4个方面对此进行分析与讨论。

早在1999年发布的第1版《中国高血压防治指南》中，即设立了专门的章节——高血压的社区防治，高血压健康教育，人员培训，改变不良环境，高血压患者的检出、治疗和随访，社区防治计划的评估，生活方式指导等，进行了系统论述，明确指出了社区在高血压防控中的基础地位和重要作用。该部指南没有在期刊上公开发表，仅以单行本形式进行了发布，但仍然对我国高血压的防控工作起到了极大的促进作用。此后公开发表的2005、2010和2018年3版《中国高血压防治指南》^{［1, 2, 3］}中，又进一步扩充、深化了高血压社区防治的相关章节，为基层社区高血压防治与规范化管理提供了有效的指导和帮助。

2009年，在时任中国高血压联盟秘书长王文教授带领下，专门制定了《中国高血压防治指南》基层版，就高血压的检出、诊断、评估治疗、预防和教育、管理、双向转诊以及工作考核评估七方面进行了讨论^［4］。这是我国面向基层的首部高血压管理和控制的指南性文件。特别需要指出的是，文件最早响应了国家有关高血压分级诊疗的指导意见，对社区卫生服务中心、乡镇卫生院和乡村医生诊所的高血压管理提出了明确的建设目标和具体方案，既包括疾病诊断、评估等技术问题，又包括高血压患者自我管理以及信息化管理等。另外，指南中明确设定了社区与二、三级医院之间双向转诊的具体条件。该基层指南为促进我国社区高血压的管理、控制发挥了重要作用。2014年对该指南进行了修订与完善^［5］，修订版指南结合我国相关领域的发展与进步，提出了基层高血压管理的新思路和新方法，尤其是专门设立了一个章节讨论农村高血压的管理，强烈建议重视农村高血压的防治和控制工作，用好一切手段提升乡村地区的高血压管理和控制水平。

2018年发布的首部《国家基层高血压防治管理指南》进一步明确了基层高血压管理的基本要求，包括团队建设、基本设备、基本药物三方面，制定了明确的基层高血压管理流程，同时也对高血压诊治管理的技术问题进行了比较全面的论述^［6］。该文件在2020年进行了更新，新的文件进一步增加了中医药在我国高血压防治和管理中应用的相关内容，给出了比较明确的建议^［7］。2019年，中华医学会全科医学分会联合《中华全科医师杂志》编辑委员会等多个机构联合发布了《高血压基层诊疗指南（2019年）》，撰写专家包括心血管专科与全科两个领域的专家^［8］。与前述指南不同的是，该指南就“基层医疗卫生机构对高血压急症和亚急症的急诊处置”进行了专门的论述，并且以列表的方式详细介绍了高血压初诊和随访评估时必做和选做的项目。

经过二十余年的努力，我国在社区高血压防治与规范化管理方面已经具有了系统的指南和规范。并且，通过对这些指南和规范的实践与推广，我国社区高血压的防治与管理已经在很大程度上实现了规范化和信息化，为进一步做好社区高血压防控工作奠定了基础。

我国基层社区疾病防治的架构在不同省市之间既有相似性，同时也存在很大的差异。总体而言，都包括城市的社区卫生服务中心、农村地区的乡镇卫生院以及遍布乡村的乡村医生诊所。但是，由于不同省市之间经济和社会发展水平不同，三者的比例差异很大。在较为发达的东部地区和都市，社区卫生服务中心的比例较大；而在欠发达地区，尤其是中西部地区，仍以乡镇卫生院和乡村医生诊所为主。

我国基层社区高血压防治的人才队伍建设在这样一个框架下进行，既包括城市社区的全科医师和相关专业人员，又包括乡镇卫生院的医生和乡村医生。改革开放40多年来，基层社区人才队伍建设取得了巨大成就，并为我国高血压的防控作出了重大贡献。基层医疗卫生人员的培训和专业水平均有了长足的进步。我国东部发达地区，许多全科医师接受过本科甚至硕士研究生教育，有些学科带头人甚至拥有医学博士学位。在乡镇卫生院工作的医务人员大部分也接受了系统的医学专业培训。

但目前我国基层社区医务人员的培训仍需进一步加强。为了进一步做好基层社区医务人员的培训与培养工作，上海市高血压研究所于2004年在中国健康教育协会的指导下成立了“高血压健康教育中心（上海）”，主要是针对社区的医务人员进行实用性较强的有关高血压及相关慢性疾病防治知识的教育与培训。2007年起，将其进一步扩大至浙江省和江苏省，联合长三角地区的相关专业机构，对社区全科医师、乡镇卫生院医务人员以及乡村医生进行有关高血压防控的系统的教育与培训。2017年起又进一步结合网络技术，开展以网络为基础的教育和培训活动。仅在2022年1年，苏浙沪三省市就有近10万名乡村医生接受了网络学习、培训。同时，还进一步利用网络教育的优势，将这一培训模式扩大到其他省市，形成了社区高血压防控人才队伍建设与培养的鲜明特色。相关活动不仅得到了国家相关部门的肯定与奖励，其效果也日益增强。希望能够进一步总结经验，进一步推广。

在社区高血压防控工作的专业能力不断提升和人才队伍不断壮大的同时，对高血压防治专业技术平台的需求日益迫切，因此需要不断加强相关适宜技术的推广应用，以提升基层社区高血压防治的能力和效率。

高血压的检出是社区高血压防控工作的重点和基础，应大力加强高血压筛查技术平台的建设。近年来，开展全国性的“五月血压测量月”活动，该活动致力于建设规范化、信息化、智慧化的高血压筛查技术平台^［9］。在社区卫生服务中心或人员密集的各类场所设立自动血压测量平台，居民可在识别身份后规范地自行完成整个血压测量流程，测量结果自动上传至数据管理平台，即刻得到相应的专业反馈，如有需要，比如3级或更严重的高血压，还可得到进一步的专业指导。通过这样的平台建设有助于提升高血压的知晓率，为管理和控制高血压打下了良好的基础。

对于筛查出来的血压明显升高或偏高的人群，需要进一步全面评估和诊断高血压。在评估和诊断方面，我们需要更加普遍地开展24 h动态血压监测，以准确测量血压、准确诊断高血压，尤其是有效地识别白大衣高血压和隐匿性高血压。为此，我们在《2020中国动态血压监测指南》中专门讨论了基层社区动态血压监测的开展和应用^［10］。在社区进行动态血压监测，尤其要发挥远程技术平台的作用。在平台的支持下规范地开展动态血压监测，同时依靠二、三级医院的专业技术支持对高血压的诊断和疗效评估提供更加专业的判断和指导。

明确诊断为高血压的患者需要接受降压药物治疗，把血压控制到140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，实现血压达标。这就需要大力推进家庭血压监测，如果没有特殊情况和禁忌证，每位高血压患者在接受降压药物治疗期间应尽可能进行家庭血压监测，以在确保降压治疗安全的前提下实现血压达标^［11］。为此，我们发布了《2019中国家庭血压监测指南》，建议每位高血压患者定期进行连续5~7 d的血压监测，每天早晚各测量2~3次，取平均值，作为判断血压是否得到有效控制的依据^［12］。为了提升家庭血压监测的智慧化水平，我们还建立了相应的远程分析报告技术平台，实现了家庭血压监测数据的自动采集、存储、分析和报告。

如果我们能够充分发挥上述筛查、诊断和监测技术平台的作用，必将有助于提升高血压的知晓率、治疗率和控制率，有效地提高社区医务人员的工作效率，充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症和保护靶器官的重要作用。

我国改革开放40多年来的宝贵经验告诉我们，必须不断改革、推动制度创新，必须扩大开放、加强国际交流，学习其他国家的先进经验，这样才具有了进步与发展的源源不断的动力。在全球范围内，高血压的防控体系主要分为两大类，即以欧洲和加拿大、澳大利亚等为代表的全科医师体系，和以美国等为代表的专科医师服务体系。在过去几十年间，我国主要推动了基层社区的全科医师制度建设，培养了一大批优秀的全科医师，极大地提升了我国高血压等慢性病的防治水平。但是，高血压患病率高，患病人数巨大，随着人口的老龄化进程和生活方式的变化，患病率还将进一步升高，患病人数将进一步大幅度增加，我们面临的防控形势极其严峻，防控体系和防控能力的建设时间紧迫。在做好专业能力、人才队伍和技术平台建设等工作的同时，必须尽可能地通过制度创新提升高血压等慢性病的防控能力。

社会主义市场经济体制是我国社会制度的重大创新，在促进我国经济社会发展方面发挥了至关重要的作用。市场机制应该而且完全可以在提升高血压等重大慢性病的防控方面发挥重要作用。高血压防控需要用好市场机制，在建设好现有的社区卫生服务中心、乡镇卫生院和乡村医生体系的同时，积极推动高血压等重大慢性病医疗服务的市场化。让更多的医师、护士等健康管理人员以各种方式参与高血压等重大慢性病的防控。无论是实体的诊疗机构，还是线上的互联网诊疗^{［13, 14］}，均有助于提升高血压防治水平。实际上，包括西方发达国家在内的许多国家，均采用了向开业全科医师购买医疗服务的模式。我国可考虑借鉴这样的模式，建设一个开放的社区医疗服务体系。

制度创新与科学创新一样永无止境，需要不断推动医疗服务体系创新。在法治环境中，各种类型的医疗机构均可以成为建设健康社会、健康中国的向上的力量。

总之，目前我国社区高血压的防治与规范化管理已经取得了巨大的成绩，但距人民群众日益增长的健康服务需求仍有很大的改善空间。我们需要在专业能力、人才队伍、技术平台建设以及体制机制创新等方面进一步改善和提升，从而实现跨越式发展，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，减少高血压导致的卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等严重致死、致残性疾病的发生，提升我国居民的心血管健康水平。