为探索基于SPOC模式的全科医生叙事能力培养方法及效果评价，2022年8月1日至2024年3月31日，采用随机数字表法随机选取上海市奉贤区全科医生120人，根据年龄分层（>35岁和≤35岁）随机抽样为对照组和干预组各60人，干预周期3个月，干预组在前2周学习关于叙事医学理论的小规模限制性在线课程（SPOC），学习内容包括叙事医学的概念与发展，叙事医学问诊技巧、平行病历书写技巧、叙事医学与职业素养教育，平行病历书写实践每个月1次、共3次，每个月前3周书写1篇平行病历，在第4周进行小组分享讨论。两组均按社区卫生服务中心常规工作要求完成日常诊疗任务，对照组在研究期间未接受任何与叙事医学相关的培训或实践。干预前后对研究对象进行基线资料调查、杰弗逊共情量表、医患沟通技能评价量表评分调查。结果显示，干预前，两组全科医生共情能力得分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，对照组和干预组共情能力得分均较干预前提高（均P<0.05），且干预组高于对照组（P<0.05）。干预前，两组全科医生医患沟通能力得分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，对照组和干预组医患沟通能力得分均较干预前提高（均P<0.05），且干预组高于对照组（P<0.05）。提示通过SPOC模式的叙事能力培训能够有效提升全科医生的共情能力和医患沟通能力。
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叙事医学（Narrative Medicine）的概念最早由美国内科医生Charon于本世纪初提出［1］。以叙事医学为重要内容的人文医学是全人健康理念的具体体现［2］。叙事医学的目标是培养医生的倾听技巧及从患者语言中发现暗含信息的能力，同时能理智地处理自己的情感，更准确地表达自己，更设身处地为患者考虑［3, 4, 5］。全科医生作为基层医疗的主力军，承担着对患者进行全面诊疗、预防、康复和健康管理的重要任务［6, 7］。他们的叙事能力，即认识、吸收、解释并被疾病故事感动的能力，成为评价其综合素质的关键指标［8, 9, 10, 11］。然而，传统医学教育多侧重技术训练，忽视叙事能力培养，导致医生在倾听、共情沟通等关键人文技能上存在短板。近年来，SPOC（Small Private Online Course）模式——即有准入条件的小规模在线课程，由Armando Fox教授提出［12］，通过整合MOOC资源与个性化教学（如分层分组、即时反馈），可针对性提升医生临床技能。SPOC模式为弥补传统医学教育模式缺陷提供了新思路。本研究旨在探索基于SPOC模式的全科医生叙事能力培养方法及效果评价。
1. 研究对象：2022年8月，课题组将奉贤区全部549名全科医生名单录入到excel 表格，采用随机数字表法从名单中抽取 120 人。为规避工作年限越久的医生叙事能力可能越强这一因素，且预调查数据显示，35岁以上医生叙事能力评分显著高于35岁以下组，故本研究选择35岁作为分组阈值。将120人按照年龄进行排序后，划分为两个年龄段，即>35岁和≤35岁。在每个年龄段内，采用计算机生成的随机数字序列进行1∶1随机分配为对照组和干预组。所有入组人员签署研究知情同意书，干预组需签署课程保密协议，不得自行录制及转发课程视频。排除标准：未按规定时间完成线上课程及作业。本研究经复旦大学附属中山医院临床研究中心医学伦理委员会批准（批号：KY2023304）。
样本量估算：参考既往同类研究结果［13］，预期干预后共情能力得分增加10分，标准差为10分。达到双侧5%的显著性水平和90%的把握度，预计脱落率为20%，每组最小样本量为29人。本研究实际每组纳入60人。
2.研究方法：
（1）研究设计
干预组干预周期3个月，分6批进行，每批10人，干预组在第1、2周学习关于叙事医学理论的SPOC，课程视频由课题组邀请专家录制剪辑后上传至专门的平台，由课题组管理账号分配个人账号密码登录学习，学习内容包括叙事医学的概念与发展（2个学时），叙事医学问诊技巧（2个学时）、平行病历书写技巧（4个学时）、叙事医学与职业素养教育（2个学时）。平行病历书写实践每个月1次、共3次，每个月前3周书写1篇平行病历，第4周进行小组分享讨论。对照组在研究期间未接受任何与叙事医学相关的培训或实践。两组均按社区卫生服务中心常规工作要求完成日常诊疗任务。
观察指标：分别在理论学习前和为期3个月的培训结束后比较全科医生在SPOC模式培训前后共情能力和医患沟通能力。共情能力用中文版杰弗逊共情量表进行评估［13］，医患沟通能力用医患沟通技能评价量表［13］评估。
（2）量表工具
杰弗逊共情量表：由美国杰弗逊大学医学教育和健康护理研究中心于 2001 年编制，经我国学者翻译为适合用于医务人员调查的杰弗逊共情量表［14］。该量表共 20 个条目、3个维度，分别为情感护理（7个条目）、换位思考（3个条目）和观点采择（10个条目）。采用 1~7级评分，量表总分 20~140 分，得分越高说明共情能力越强。中文版 JSE-HP Cronbach 系数和分半系数分别为0.75、0.77，重测信度是0.66。
医患沟通技能评价量表［15］：包括准备启动、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊等5个维度，共25个条目，回答“是”得1分，总分25，得分越高说明沟通技能越好。
（3）调查方法：将一般项目（包括性别、年龄、职称、学历等）及上述量表录入问卷星，建立电子知情同意书，设置所有答题人员需阅读并同意后方可进一步填写，漏填不可提交。每个微信号或IP地址仅可作答1次，填写完毕不可查看问卷内容。由研究小组测试答题链接有效后在干预前、干预后进行收集。
3. 统计学方法：采用SPSS 26.0软件进行数据整理与分析，符合正态分布的计量资料采用表示，一般资料的差异比较采用卡方检验，组内干预前后比较采用配对t检验，组间比较运用两组独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
1. 学员一般资料：对照组男性18名（30.0%），女性42名（70.0%），年龄（36.12±5.74）岁。干预组男性17名（28.3%），女性43名（71.7%），年龄（36.43±5.93）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。
两组全科医生的一般资料比较［人（%）］
两组全科医生的一般资料比较［人（%）］
| 项目 | 对照组（60人） | 干预组（60人） | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别 | 0.040 | 0.841 | ||
| 男性 | 18（30.0） | 17（28.3） | ||
| 女性 | 42（70.0） | 43（71.7） | ||
| 年龄 | 0.000 | 1.000 | ||
| >35岁 | 27（45.0） | 27（45.0） | ||
| ≤35岁 | 33（55.0） | 33（55.0） | ||
| 职称 | 0.112 | 0.945 | ||
| 初级 | 24（40.0） | 23（38.3） | ||
| 中级 | 31（51.7） | 31（51.7） | ||
| 副高及以上 | 5（8.3） | 6（10.0） | ||
| 学历 | 0.120 | 0.729 | ||
| 本科 | 55（91.7） | 56（93.3） | ||
| 硕士 | 5（8.3） | 4（6.7） |
2. 两组全科医生干预前后共情能力比较：干预前，两组全科医生共情能力得分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，对照组和干预组共情能力得分均较干预前提高（均P<0.05），且干预组高于对照组（P<0.05）。见表2。
两组全科医生干预前后共情能力比较（分，）
两组全科医生干预前后共情能力比较（分，）
| 组别 | 人数 | 干预前 | 干预后 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 60 | 105.40±5.91 | 107.45±6.27 | -18.21 | <0.01 |
| 干预组 | 60 | 105.62±5.76 | 118.00±7.74 | -9.44 | <0.01 |
| t值 | -0.20 | -8.21 | |||
| P值 | 0.84 | <0.01 |
3. 两组全科医生干预前后医患沟通能力比较：干预前，两组全科医生医患沟通能力得分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，对照组和干预组医患沟通能力得分均较干预前提高（均P<0.05），且干预组高于对照组（P<0.05）。见表3。
两组全科医生干预前后医患沟通能力比较（分，）
两组全科医生干预前后医患沟通能力比较（分，）
| 组别 | 人数 | 干预前 | 干预后 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 60 | 17.07±1.92 | 18.22±1.98 | -11.15 | <0.01 |
| 干预组 | 60 | 17.02±1.70 | 21.20±1.88 | -12.52 | <0.01 |
| t值 | 0.15 | -8.46 | |||
| P值 | 0.88 | <0.01 |
本研究结果显示，经过为期3个月的SPOC模式的叙事能力培训，全科医生的共情能力和医患沟通能力均有显著提升。可见，通过SPOC模式的叙事能力培训能够在相对短的周期内提升全科医生的共情能力和医患沟通能力。也有学者探索了SPOC模式在叙事护理学中的应用［16］，可以有效提升学生的医学叙事能力，这与本研究结果是一致的。SPOC模式的小规模和个性化特点使得培训内容可以根据全科医生的具体需求和兴趣进行定制，增强了学习的针对性和实用性。同时，SPOC模式结合了线上课程和线下平行病历实践环节，理论学习和实践相互促进，这不仅帮助全科医生巩固理论知识，更重要的是，通过实际案例的分析和讨论，提升了他们在真实场景中的应用能力。此外，SPOC模式提供了灵活的学习时间安排，使全科医生可以根据自己的时间来进行学习，而不必脱产或影响日常工作。这种灵活性极大地提高了学习的效率和效果。避免对全科医生增加负担，这对医疗工作本就繁重的全科医生来说，是一个值得尝试的新策略。这一培训方法可以针对刚刚参加工作的年轻全科医生进行短期培训，快速提高年轻全科医生的共情能力和医患沟通能力，有利于年轻全科医生的职业发展。
本研究还发现，对照组的共情能力和沟通能力在干预后也有提升，这可能是由多种因素导致的。一方面，尽管对照组没有接受特殊的干预，但在研究期间，他们可能通过日常工作中的经验积累和自我学习，不自觉地提升了共情能力和沟通能力。有研究发现情景模拟法能够提升医学生的医患沟通能力等［17, 18］，而医生的日常工作其实就是一次次的模拟，显然能够提升医生的各项能力。另一方面，可能存在一些外部因素的影响。例如，研究期间可能发生了一些与医疗相关的事件或培训，这些事件或培训虽然不是本研究特意设置的干预措施，但可能促使他们在共情能力和沟通能力方面有所提升。此外，测量工具本身的局限性以及测量误差也可能对结果产生一定的影响。尽管我们使用了经过验证的量表来评估共情能力和沟通能力，但这些量表可能无法完全准确地反映医生在实际工作中的表现，而且测量过程中可能存在一些干扰因素，导致结果出现偏差。
本研究也存在一定的局限性。首先，研究样本量相对较小，可能影响到结果的稳定性和普遍性。未来研究可以扩大样本量，进一步验证SPOC模式叙事能力培训的效果。其次，本研究仅关注了共情能力和医患沟通能力两个方面的提升，未来研究可以进一步探讨这种培训模式对其他医疗技能和服务质量的影响。
总之，通过SPOC模式的叙事能力培训能够有效提升全科医生的共情能力和医患沟通能力，是一个值得推广的新策略。这一模式为全科医生的教育和培训提供了新的思路和方法。未来的研究可以进一步探索如何将这一模式更好地应用于实际医疗工作中，以提升医疗服务的质量和效率。
张磊, 朋云峰, 贾敏杰, 等. 基于SPOC模式培养全科医生叙事能力的应用及效果评价[J]. 中华全科医师杂志, 2025, 24(6): 734-737. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20250408-00289.
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