侧颅底区域是人体最复杂的交界性区域之一，由多块不规则颅骨构成，附着有肌肉、韧带，是重要神经、血管与颅内沟通的通道所在。侧颅底手术难度大，对手术设备和器械的精密度要求高，一度是"手术禁区"。近年来，随着基础医学及相关工程技术的快速发展，侧颅底技术不断精进，患者生命安全、病变切除、功能保留与重建等方面都有了更好的保障，颅底学科实现了快速协调、快速发展。本文从以下7个方面介绍2019年侧颅底外科领域的研究进展：

侧颅底肿瘤以良性居多，完整切除肿瘤常可使疾病得到治愈；恶性肿瘤的手术切除也可改善预后，延长患者的生存期。由于侧颅底区域的解剖结构复杂，切除肿瘤需要充分暴露手术区域，在明视下或显微镜下的操作都需切除一些重要结构，包括耳蜗、前庭、颞下颌关节、后组颅神经及颈内动脉、椎动脉等，故患者需要牺牲部分功能作为代价。近年来，由于内镜加工工艺的进步，使内镜的清晰程度有了大幅度提升，使其以较小的直径就可以清晰地显示内部结构，成为颅底手术实现"暴露"的另一重要手段，同时结合专用器械的进步，使在颅底复杂的情况下实现切除重要结构背后的病变并保护重要结构成为可能。目前，内镜技术已用于处理内听道区或桥小脑角区的肿瘤、面神经或三叉神经的梳理、微血管减压术、岩尖或鼓室内的病变等。

内镜在工程技术方面的改进将持续改善手术效果，如最新研究生产的内镜可在15°~90°范围内根据手术暴露的需要实时调整角度，避免频繁更换内镜的耗时及可能引起的术区污染。4K超高清系统的引入亦提高了内镜成像画面的清晰度，可更准确、精细地反映术区情况，提高手术的效率。此外，3D成像技术与内镜系统的结合亦为手术提供了便利，其利用两个光通道模拟人眼成像方法，在二维图像的基础上增加了画面深度，使术者能更准确地掌握术区的真实情况。

既往对于侧颅底区域病变的理解主要依靠CT、磁共振成像等二维影像及术者对侧颅底解剖的理解和空间想象力，手术前医生很难直观地了解病变的范围，及其与周围血管、神经、肌肉、骨质等结构的毗邻关系。近一年来，体现侧颅底三维结构的影像技术发展起来，并得到持续应用和改良。其中，三维成像技术在以往二维影像学的基础上通过人工智能计算建立立体的三维空间影像，能更清楚、直观地体现复杂的结构及病变范围，为术前充分理解病情、设计手术方案、改善预后，提供详细、可视化的资料。混合现实技术（MR）是虚拟现实技术的进一步发展，该技术通过将影像数据转化为全息实时数字画面，通过特制眼镜呈现给患者接近真实的虚拟场景。MR在侧颅底手术中的应用已有报道，可实时定位肿瘤、分辨肿物与周围结构毗邻关系、判断肿物残留情况。此外，MR亦可用于术前的模拟手术及作为培养手术医师的训练工具。

目前，侧颅底手术在硬膜外操作的安全性已毋庸置疑，手术技术比较成熟，但对于巨大颅内外贯通肿瘤的手术治疗仍需谨慎，需在术前仔细规划治疗方案。对于可完整切除的肿瘤，北京协和医院近年来致力于疑难巨大颅底肿瘤的切除，经验为：（1）肿瘤位于脑膜外者争取一期切除；（2）肿瘤贯穿颅内外、脑膜受累面积小者，争取一期切除后修补脑膜；（3）肿瘤贯穿颅内外、脑膜受累面积大者，一期手术切除颅外部分肿瘤，择期行二期手术切除颅内部分肿瘤，分期手术既能降低手术风险，又能避免颅内感染、脑脊液漏等灾难性并发症发生。侧颅底的巨大肿瘤，常累及多个区域，如颈部、颅内、椎体等，术后需关注患者的局部及全身情况，结合相关科室共同协作完成治疗计划。

近年来，在手术技术日趋成熟、患者术后生存率日益提高的基础上，对于重要功能的保留与重建成为侧颅底外科医生的追求，这促成了包括耳鼻喉科、神经外科、整形外科、血管外科、口腔颌面外科等的多学科交叉协作。

目前，最重要的功能重建集中在颈内动脉-颈总动脉、面神经、后组颅神经上。如今，颈内动脉重建技术已日渐成熟，可保证肿瘤的彻底切除，亦可减少因颈内动脉夹闭所致的偏瘫等严重影响生活质量及生命安全的并发症。在面神经重建方面，目前仍主要采用神经移植及神经吻合技术，术后患者可达到House-Brackmann面瘫分级Ⅲ级甚至更好的水平，面部整形术亦可为部分面瘫患者改善外观及局部面肌功能提供帮助。后组颅神经重建的困难较大，目前以喉返神经的重建为主，主要的重建技术包括喉返神经断端的端端吻合、颈袢主支-喉返神经吻合、膈神经-迷走神经吻合术等，可改善部分患者的发音功能。此外，即使目前的技术水平有限，术中仍应考虑到未来功能重建的可能性，术中做好必要的标记，术后做好相应的记录，为日后的功能重建工作提供方便。

在侧颅底手术技术日趋成熟的同时，颅底肿瘤的非手术治疗也得到快速发展，为部分高龄、病变范围广、恶性转移性病变及对功能保全要求高的患者提供了更多选择。近年来，对于立体定向放疗以及分次立体定向放疗的研究较多。立体定向放疗用于副神经节瘤，尤其对于肿瘤残留或复发且有功能（儿茶酚胺指标异常）的副神经节瘤，放射治疗有助于维持儿茶酚胺水平稳定。生长抑素受体显像阳性且失去手术机会的副节瘤患者还可使用肽受体放射性核素治疗，可以有效控制肿瘤且副作用较化疗更小。有研究报道，头颈部恶性副节瘤5年生存率可达67%~88%。此外，针对肿瘤的化疗亦有一定进展。有研究发现，贝伐珠单抗（一种抗血管内皮生长因子药物）可减缓听神经瘤的生长，但并非对所有患者有效，且听力提高作用亦是暂时的，有待进一步研究。这些研究都为治疗颅底部位肿瘤打开了新思路，或许有一天针对基因的靶向治疗技术成熟，可避免手术治疗带来的副损伤。

目前已有两种手术用机器人被美国食品和药物管理局批准用于头颈部手术。手术用机器人在头颈部的不同区域、不同入路手术中的应用已有报道，如经口入路处理咽旁、颞下窝的病变等，其操作的安全性、可行性得到了证实。虽然也有文献报道采用机器人联合内镜系统、导航系统处理颅底、颞下窝的病变，但因目前手术机器人对于术野的暴露有限、缺乏力学反馈而难以区分组织性质、机械臂末端没有动力系统而对于骨性结构处理不佳等问题，限制了手术用机器人在颅底外科的应用。但随着科技的发展，对于现有机器人技术的改良优化，仍有望在未来为颅底手术提供更加高质量的服务，并引领人工智能的新纪元。

为了帮助听神经瘤和垂体瘤患者解除痛苦，19世纪末的欧洲外科医生开始尝试利用开颅的方式暴露和处理颅底病变；20世纪前半叶，第一代颅底外科医生，包括Charlles Balance、Victor Horsley、Havery Chshing、Oskar Hirsch、Walter Dandy等先驱在有限的技术设备条件下，步履维艰，创立了颅底外科学。在当时的条件下，囿于工具及技术限制，为了分工分区、分时分步攻克颅底外科的众多难点，颅底先暂不得不依据解剖区域、学科分类、工具器械等将颅底外科人为划分为侧颅底和中线颅底，显微镜颅底和内镜颅底，神经颅底、耳颅底和鼻颅底等，颅底肿瘤的手术目的也多以缓解症状而不是彻底切除。过去，侧颅底区被定义为以鼻咽顶壁为中心，向前外经翼腭窝至眶下裂前端的连线，与向后外经颈静脉孔到乳突后缘的连线之间的三角区域。随着颅底外科技术的发展，侧颅底的边界逐渐模糊；尤其在过去一年，耳神经外科医生越来越多地掌握内镜技术，鼻内镜外科逐步向周围扩展，这两个同属耳鼻咽喉科的专业即将"胜利会师"。

未来，颅底外科及颅底外科医生不应该再以疾病或解剖区域来划分；颅底外科作为一个"知识密度高""技术难度大"的外科区域也不应该再隶属于某一科室而应单独成科；肿瘤的"安全切除"与"完全切除"的矛盾对立将逐步解决；脑膜也只会是技术手段的分界而不再是学科操作的边界。颅底外科技术需要进一步整合耳鼻咽喉科、头颈外科、神经外科、颌面外科、眼科、血管外科、整形外科、放射外科等学科的技术特点，综合处理责任病灶引起的相关问题，真正实现病变切除、功能重建和生命保障。