中国是世界上碘缺乏病分布广泛、病情较严重的国家之一。消除碘缺乏病是提高全民族人口素质的大事，我国各级政府高度重视，建立了"政府主导、部门配合、群众参与"的工作机制，将消除碘缺乏病工作纳入政府的重要议事日程，探索出了有中国特色的碘缺乏病防治道路，取得了辉煌的成就。在这些成就的背后，有始终坚持"政府领导、齐抓共管、预防为主、科学防治、突出重点、因地制宜、统筹规划、分步实施"的工作原则以及贯彻落实"因地制宜、分类指导、科学补碘"的策略。进入"十四五"时期，我国对碘缺乏病的防治工作提出了新的要求，其指导方针逐渐转变为"因地制宜、分类指导和差异化干预、科学与精准补碘"。无论是"因地制宜"，还是"分类指导和差异化干预"，都是为了能够最终实现"科学与精准补碘"。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
中国是世界上碘缺乏病分布广泛、病情较严重的国家之一。消除碘缺乏病是提高全民族人口素质的大事，我国各级政府高度重视，建立了"政府主导、部门配合、群众参与"的工作机制，将消除碘缺乏病工作纳入政府的重要议事日程，探索出了有中国特色的碘缺乏病防治道路，取得了辉煌的成就。在这些成就的背后，有始终坚持"政府领导、齐抓共管、预防为主、科学防治、突出重点、因地制宜、统筹规划、分步实施"的工作原则以及贯彻落实"因地制宜、分类指导、科学补碘"的策略。进入"十四五"时期，我国对碘缺乏病的防治工作提出了新的要求，其指导方针逐渐转变为"因地制宜、分类指导和差异化干预、科学与精准补碘"。无论是"因地制宜"，还是"分类指导和差异化干预"，都是为了能够最终实现"科学与精准补碘"。
碘缺乏病是由于外环境缺碘，造成人体碘摄入不足而发生的一系列疾病的总称，包括地方性甲状腺肿、地方性克汀病、地方性亚临床克汀病，以及胎儿流产、早产、死产、先天畸形等。地方性甲状腺肿是碘缺乏病最常见的表现形式，地方性克汀病是碘缺乏病最严重的表现形式，而"呆、小、聋、哑、瘫"则是地方性克汀病最显著的特点。出生并生活在碘缺乏地区的学龄儿童，如果不能适时补碘，会有不同程度的智力损害，其智商水平明显低于碘充足地区的儿童；且由于缺碘干扰胎儿和婴幼儿的脑发育，致使智力严重"滑坡"。新中国成立以来，在政府主导、部门协作、全社会的共同参与下，我国碘缺乏病防治工作取得了举世瞩目的成绩，儿童甲状腺肿大率呈现明显下降趋势，1995—2020年中国8~10岁儿童甲状腺肿大率变化见图1。根据2018年我国开展的地方病现症患者个案调查结果显示，全国31个省区市和新疆生产建设兵团共查出Ⅱ度甲状腺肿现症患者约5.5万例，地方性克汀病现症患者约0.8万例，与20世纪90年代地方性甲状腺肿患者776万例、典型的地方性克汀病患者18.8万例相比，降幅巨大。
注："甲肿"为"甲状腺肿大"的简称；2005年以后，B超法完全取代了触诊法
与碘缺乏相对应的，碘过量也可引起甲状腺疾病。目前公认的碘过量所致的危害有高碘性甲状腺肿、一过性甲状腺功能亢进、自身免疫性甲状腺疾病等。甲状腺结节、甲状腺功能低下与缺碘和高碘均有关，目前没有直接证据表明甲状腺癌与碘过量有关；智力损伤、心血管疾病与高碘是否有关尚无定论。近年的监测结果显示，我国儿童高碘性甲状腺肿大率有所下降，但由于高碘病区尚未完全改水，因此，有些高碘病区儿童甲状腺肿大率仍在5%以上。
我国碘缺乏病监测工作始于1989年，至今经历了4个阶段，即哨点监测阶段（1989—1993年）、随机抽样监测阶段（1994—2006年）、多种监测方法互补阶段（2007—2015年）、县级碘营养监测阶段（2016年至今）。在监测上，我国逐步细化监测范围，实现了从以省为代表性的人口概率抽样法（PPS）监测到以县为单位的全覆盖监测。1995—2020年中国8~10岁儿童、孕妇尿碘水平变化趋势见图2。
注：我国自2011年开始将孕妇尿碘作为碘缺乏病的监测指标之一
目前，全国每年监测2800多个县的近56万名8~10岁儿童和28万名孕妇的碘营养水平。我国碘缺乏病防治体系覆盖面广，监测周期合理，反馈机制有效，能够及时发现问题，同时也更加关注如何衡量防治效果。参照国际"将碘缺乏病作为公共卫生问题予以持续消除"准则，我国建立了适合中国实际情况的碘缺乏病消除标准，以全面衡量我国碘缺乏病防治效果。同时也进一步加强了碘缺乏病防治相关法律法规建设，但与碘缺乏病密切相关的"食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例"尚未完成修订，该条例的颁布将为科学补碘提供充分的法律依据，有助于推动落实以行政村为单位不同水碘地区的划分，以及在不同地区采用不同的补碘措施。
精准补碘是科学补碘的进一步体现。精准是有一定限度的，是在科学的基础上对现有防治措施的细化。精准补碘要密切结合我国的实际情况，充分考虑到我国居民在环境因素、饮食习惯、生活方式、管理机制等各方面的特殊性，制定符合我国特点的防治政策，走有中国特色的碘缺乏病防治道路。
在地理分布上，基于现有的全国水碘调查数据，稳步推进以行政村为单位的碘缺乏地区、适碘地区、高碘地区的划分；在以碘盐为主的干预措施落实上，进一步缩窄碘盐的含碘量变异范围，使不同省份根据本省的实际情况能够选择适合本省的食用盐加碘浓度，使本省居民能够真正食用到所需浓度的加碘食盐。
我国有世界上目前已知含碘面积最大的水源性高碘地区，虽然在其他一些国家也发现了水碘偏高的现象，但其范围较小。在水源性高碘地区，重新评估高碘地区范围，做到精准落实未加碘食盐的防控措施；针对存在高碘病区的地方，当地政府还要针对病区落实改水降碘措施。
在不同人群的防治工作中，需采取更有针对性的防治措施。在补碘方式上，以往单纯依赖于碘盐补碘，目前则采用以碘盐为主、富碘食物和含碘制剂为辅的补碘方式。碘盐中的碘含量确定主要依据一般人群，孕妇的碘需求较一般人群高，可能会出现一般人群适宜而孕妇碘营养不足的情况。因此，我国拟针对孕妇采用提高盐碘含量、设计孕妇盐的方法解决孕妇碘营养偏低的问题。除食用碘盐补碘外，孕妇还可以通过多渠道补碘。需注意的是，富碘食品含碘量不如碘盐稳定，例如海带、紫菜含碘量较高，每次食用少量即可摄入大量碘，因此，控制好食用的量和频率至关重要。此外，通过含碘制剂补碘也是一种选择，但国内、外不同品牌含碘多元维生素的碘含量是不同的，尤其是一些孕妇专用多元维生素含碘量一般较高，应在选用时注意其含量差别，且应关注是否可引起其他元素补充过量的问题。
目前，我国碘缺乏病防治的"分类指导"，虽然比较重视儿童青少年和孕妇的碘营养，但不容忽视的是，新生儿、婴幼儿以及哺乳期妇女也是碘缺乏病防治的重点人群，这几类人群碘缺乏将会影响儿童的智力发育，降低国民身体素质，在落实"分类指导"时应予以关注。
科学补碘体现在碘缺乏病防治工作的方方面面，是对现有防治策略的高度概括与总结。碘的膳食摄入量是一个范围，只要在这个范围内，均是适宜的。衡量人群碘营养的尿碘适宜水平也是一个范围，我们不必过于纠结于具体数值，而是要判定是否在适宜的范围内。机体对于碘摄入过少或过多有着较强的调节能力，只要在这一范围内均是适宜的。因此，科学补碘，要求"不多不少"。2019年，中华医学会地方病学分会、中国营养学会和中华医学会内分泌学分会共同制定了《中国居民补碘指南》，对不同地区、不同人群以及患有甲状腺疾病人群该如何补碘进行了指导，尤其是一些甲状腺疾病患者，其补碘措施与健康人是有差别的，这些都是我国"因地制宜、分类指导和差异化干预、科学与精准补碘"的集中、具体体现。
随着人们健康意识的提高，个体碘营养评价的需求越来越多，然而目前尚没有公认的、较完美的个体碘营养评价指标，现有的一些指标均存在或多或少的缺陷。
《中国居民补碘指南》提出，碘营养状态评价指标包括群体评价指标和个体评价指标；群体评价指标包括人群的尿碘中位数、甲状腺肿大率、新生儿促甲状腺激素筛查阳性率等，个体评价指标包括甲状腺容积、甲状腺功能等。甲状腺功能一般被认为是评价个体碘营养的"金标准"，但是由于甲状腺功能异常除了与碘营养有关外，还是其他某些疾病的诊断指标，用甲状腺功能指标评价碘营养时还需结合血清碘或尿碘，而且碘缺乏或碘过量导致甲状腺功能异常时已经出现了功能改变或疾病状态，其作为碘营养的评价指标从时间上来讲明显滞后。有学者认为，血清碘反映的是机体内实际的碘水平且比较稳定，是评价个体碘营养水平的较好指标，但也有研究指出血碘易受近期摄入富碘食品的影响。新近研究认为，肌酐校正空腹尿碘浓度可作为个体碘营养水平评价指标，但其受膳食影响较大，对于儿童及孕产妇是否适用有待进一步研究。鉴于社会需求的增加，亟待加强个体碘营养评价方法的研究，应综合考虑各类指标反映的问题，形成多维度的指标体系，综合评价个体的碘营养。
相对于一般个体，孕妇碘营养评价具有其特殊性。对于孕早期（孕前3个月）孕妇的碘营养评价，建议首先了解其孕前是否存在碘营养贮备不足，可采用食物频率法回顾孕前一段时间碘盐及其他富碘食物的食用情况，进行粗略估计；也可在首次孕检时检测甲状腺激素水平。如果首次孕检前几天内未食用补碘制剂和富碘食物，可检测血碘。如果仅想通过尿碘了解机体的碘营养状态，需排除几天内食用碘剂和富碘食物的情况，另外要进行重复多次检测。
孕妇尿碘正常值的建立不仅依赖于孕妇自身的甲状腺功能是否正常，还需考虑其分娩的新生儿发育是否正常，甚至新生儿成长到儿童期的智商是否正常。因此，关于孕妇尿碘适宜范围的研究需要长期随访，完成的难度较大，而且一旦发现孕妇缺碘，从伦理角度会推荐其补碘，但是同时会导致其自动退出了研究，此外儿童智商受很多因素影响，所以，目前孕妇尿碘适宜范围的研究结果复杂且不一致。近些年，我国部分地区孕妇尿碘中位数低于国际推荐的参考值150 µg/L，但目前尚未发现明显的新生儿和儿童智力低下或发育落后的现象。
随着中国经济的发展和人们就餐模式的转变，传统的碘营养监测方法和指标均遇到了较大的挑战。外出就餐和订外卖，使得传统的以单纯衡量居民户碘盐食用情况来反映人群碘摄入情况的代表性变差；学生住校与成人在单位就餐，也使得传统上以儿童尿碘代表成人碘营养状态的代表性变差。随着预包装食品的食用量增加，包括熟食、零食、咸菜等添加的盐是否是碘盐也影响着人群的碘摄入量。此外，"健康中国"行动提出了降低摄盐量的倡议，摄盐量的下降将在一定程度上导致摄碘量下降。这些变化都要求碘营养监测与评价适时变化，以便能更准确评价人群碘营养状况，为防治策略的调整提供依据。
一些甲状腺疾病尤其是甲状腺癌与碘营养过量是否有关，一直争论不断。现阶段，虽然我国甲状腺癌的发病率有上升趋势，但国人食盐中碘的含量近年来为下降态势，人群的摄盐量也在稳中有降，两者趋势并不一致；在地理分布上，甲状腺癌发病率较高的地区与碘盐摄入较多、碘盐覆盖较好的地区也不一致。因此，尚无证据表明食盐加碘与甲状腺癌高发的现象有关联。事实上，一方面，罹患甲状腺癌与电离辐射、环境、饮食、生活方式、精神压力等多种因素有关；另一方面，近年来群众就诊率和健康体检率明显提高，再加上高分辨率B超和细针抽吸细胞学诊断技术在临床的广泛应用，大幅增强了甲状腺癌的早期诊断能力和发现概率。
总之，精准的、科学的碘营养评价体系的建立需要地方病学、营养学、内分泌学等多个相关学科的共同努力。只有有效建立精准的、科学的碘营养评价体系，才能保证精准补碘真正落地。
