患者，男性，22岁，因"上腹部疼痛伴皮肤巩膜黄染3 d"于2022年6月12日入院。
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患者，男性，22岁，因"上腹部疼痛伴皮肤巩膜黄染3 d"于2022年6月12日入院。
现病史：患者3 d前开始出现上腹部疼痛，偶有后背痛，无其他部位放射痛，伴恶心呕吐1次，为胃内容物，无畏寒发热，无头晕头痛，无胸闷气喘，当时未予重视。2 d后患者自觉症状较前有所加重，遂来我院就诊。3 d前皮肤巩膜轻度黄染，小便黄，后黄染明显加重，睡眠饮食可。
既往史：10岁前有溶血性贫血病史（具体不详），10岁后停药至今未复查；4年余以前曾行阑尾手术。
神志清，精神尚可。全身皮肤、巩膜明显黄染，无紫癜、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。右下腹可见阑尾术后瘢痕，愈合良好。右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阳性，脾肋下可及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
血常规：白细胞5.25×109/L，中性粒细胞百分比72.6%，血红蛋白97 g/L，血小板148×109/L。血生化：丙氨酸转氨酶190 U/L，天冬氨酸转氨酶55 U/L，总胆红素1005.1 μmol/L，γ-谷氨酰转移酶248 U/L，碱性磷酸酶149 U/L，胆碱酯酶4394 U/L，总蛋白107.7 g/L，白蛋白54.4 g/L，血淀粉酶73 U/L。凝血4项均正常。乙肝5项、丙肝抗体正常，甲肝抗体、戊型肝炎抗体阴性。肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199、CA724正常。血气分析正常。免疫学检查：ENA15项、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体正常。尿常规：黄色，尿胆红素（+++），尿胆原正常，尿潜血阴性。上腹部彩超：肝内胆管扩张，较宽处约0.7 cm；胆囊内可见数枚强回声团块，较大长径约2.2 cm，后伴条形声影；肝外胆管内径1.2 cm；脾脏斜径16.4 cm，厚径4.9 cm。胸腹部CT：胸部CT未见明显异常征象；胆总管下段结石伴胆道系统梗阻性扩张；胆囊多发结石，内有一个清晰的长径2 cm的结石，胆囊炎；脾大。
结合病史和检查，诊断为：（1）高胆红素血症；（2）胆总管结石，胆囊结石；（3）胆囊炎；（4）脾大；（5）轻度贫血。
患者总胆红素1005.1 μmol/L，明显上升，已超过危急值，而严重高胆红素血症随时会引发心搏骤停、胆红素脑病、暴发性肝衰竭等，进而出现多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血等疾病，导致患者死亡。此外，导致患者出现黄疸的原因，按分类可能包括溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸）以及先天性非溶血性黄疸等，有待进一步鉴别诊断。
患者总胆红素升高以直接胆红素升高为主，结合腹部CT，考虑存在胆总管结石引起的梗阻性黄疸，可能合并慢性溶血性贫血（存在贫血、脾肿大，可伴有胆石症及肝功能损伤）。
为解除梗阻，初步制定2套手术方案：（1）内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）下胰胆管取石术+腹腔镜胆囊切除术（LC）；（2）胆囊切除+胆总管切开取石术。因患者胆红素水平过高，手术风险大，经与患者及家属沟通病情后，拟先行ERCP。
2022年6月13日行ERCP取石术，在解除胆道梗阻之后加强保肝、利胆、对症支持治疗，予抗感染、补液、预防胰腺炎等治疗，同时口服胆宁片5片，每日3次，促使肝功能快速恢复。
术后3 h总胆红素798.8 μmol/L；术后24 h总胆红素552.3 μmol/L；术后3 d总胆红素225.0 μmol/L；术后6 d总胆红素157.3 μmol/L。之后患者因个人原因签字出院。术后5个月患者于外院行LC术，复查总胆红素50 μmol/L。但患者仍伴有脾大，告知其血液科进一步就诊，必要时行脾切除术。
黄疸鉴别要明确病因，溶血性黄疸是以间接胆红素水平升高为主，而对于该例患者，因未行脾切除术，常年溶血、胆红素水平异常，合并胆囊结石、胆总管结石，不能用单纯溶血性黄疸解释。
对于黄疸的治疗，应采用手术、抗生素、中药等综合治疗。对于本例患者，在术后使用西药规范治疗的同时，口服中药胆宁片5片，每天3次。胆宁片可疏肝利胆，清热通下，可通过"利胆、消炎、祛黄、防石"多种机制，参与胆道系统疾病的治疗。因其疗效良好，获得《消化系统常见病急慢性胆囊炎、胆石症中医诊疗指南（基层医生版）》《胆石症中西医结合诊疗共识意见》《加速康复理念在梗阻性黄疸规范治疗中应用的专家共识》等多篇指南/共识推荐，用于慢性胆囊炎、胆石症及梗阻性黄疸等多种胆道系统疾病的治疗。
王苑医生为我们分享了1例血胆红素水平超高患者的诊疗过程。在临床实践中，对黄疸的鉴别诊断在消化内科及胆道外科非常常见，在王医生的病例分析中，对病情分析及疾病鉴别较为详细。对于治疗过程有一个小的建议，除观察上述指标外，还应对网织红细胞变化、自身抗体变化等予以关注。对于该例患者，从后期随访来看，患者预后良好，表明治疗效果满意。
