肺结节是影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。肺结节包括良性结节和恶性结节：良性结节包括肺良性肿瘤、感染（如结核）、炎症、先天性病变等；恶性结节包括原发性肺癌及转移瘤等。随着人们生活水平不断提高，保健意识不断增强，健康体检越来越普及，体检技术、设备不断更新，肺结节的检出率随之提高。有资料显示，肺结节中约有30%~40%是恶性结节。目前肺癌是世界范围内发病率高的恶性肿瘤，其死亡率也排在各种恶性肿瘤的首位。肺癌也是我国最常见的恶性肿瘤，无论是在城市或乡村，男性或女性，其死亡率均居癌症相关死亡的首位。因此，肺结节的早期诊断、早期治疗，对于早期肺癌的诊疗非常重要。
由于肺结节恶性比例比较高，大部分患者急切地寻求医疗手段切除病变，并且对治疗效果期望较高。但胸外科手术相对风险较高，对呼吸系统、循环系统等的生理功能影响较大，加之部分患者年龄较大，一旦处理不当，容易出现难以预测和有效控制的不良后果，甚至危及患者的生命。
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肺结节是影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。肺结节包括良性结节和恶性结节：良性结节包括肺良性肿瘤、感染（如结核）、炎症、先天性病变等；恶性结节包括原发性肺癌及转移瘤等。随着人们生活水平不断提高，保健意识不断增强，健康体检越来越普及，体检技术、设备不断更新，肺结节的检出率随之提高。有资料显示，肺结节中约有30%~40%是恶性结节。目前肺癌是世界范围内发病率高的恶性肿瘤，其死亡率也排在各种恶性肿瘤的首位。肺癌也是我国最常见的恶性肿瘤，无论是在城市或乡村，男性或女性，其死亡率均居癌症相关死亡的首位。因此，肺结节的早期诊断、早期治疗，对于早期肺癌的诊疗非常重要。
由于肺结节恶性比例比较高，大部分患者急切地寻求医疗手段切除病变，并且对治疗效果期望较高。但胸外科手术相对风险较高，对呼吸系统、循环系统等的生理功能影响较大，加之部分患者年龄较大，一旦处理不当，容易出现难以预测和有效控制的不良后果，甚至危及患者的生命。
患者女，52岁，2020年6月8日因"体检发现肺部结节8个月"入院。患者2019年12月30日行胸部CT检查发现左肺上叶结节，2020年5月20日再次行胸部CT检查，并与2019年12月30日CT检查对比，提示：左肺上叶结节，较前变化不大，定期随访（3~6个月）。入院诊断：肺占位性病变（左）。6月9日患方签署《手术知情同意书》，意见为："知晓术中有开胸可能性，为提前手术，不做支气管镜和骨扫描"。6月10日行"胸腔镜下肺叶切除术（左）"，术中冰冻病理报告示：（左上肺结节）浸润性腺癌。术后病理诊断：（左上肺结节）浸润性腺癌（腺泡为主型）。6月13日胸部X线检查意见：左肺野大片状密度增高影，建议CT检查进一步分析；左下肺不张；左侧胸腔积液可能。6月15日患者出院，出院诊断：左肺恶性肿瘤。6月19日再次入院。行胸腔穿刺抽液及抗炎、雾化、祛痰等治疗，6月22日支气管镜检查提示：左主支气管狭窄，左下叶支气管外压性闭塞，左上叶支气管术后改变。7月14日出院。7月20日第三次入院，8月6日行支气管镜下球囊扩张+金属覆膜支架置入术，8月14日行支气管镜下球囊扩张术。8月18日患者转入外院。8月20日、24日行"硬质支气管镜下支气管扩张术"。9月3日行"肺叶切除术伴淋巴结清扫术+左余肺切除+胸腔粘连松解术"，术中探查见全胸腔广泛致密粘连，胸膜层次不清，胸腔局部脓性感染。9月19日患者出院诊断：左肺下叶支气管狭窄、扭曲并左下肺不张，左下肺急慢性炎症改变；左余肺切除+胸腔粘连松解术后；左肺上叶恶性肿瘤（浸润性腺癌）；左肺上叶切除+淋巴结清扫术后。
1．患者入院时肺部结节为单个结节，无咳嗽、咳痰、发热、盗汗，无胸痛、胸闷、气促等肿瘤所致症状，尽管肺部结节直径>8 mm，可以选择继续观察，也可以行非手术活检后再制定方案；对于手术治疗，可以选择开胸手术或胸腔镜手术，其治疗方案有多种可选。该患者仅在体检中发现肺部单个结节，无相关临床症状，对于替代治疗方案的知情选择尤为重要，应当将患者多种治疗方案的优缺点详细向患者说明，在帮助患者充分权衡利弊后，尊重患者的选择。
2．胸腔镜下肺叶切除术中常由于肿瘤侵犯，加上淋巴结原有的钙化或钙化淋巴结嵌顿、粘连明显，气道畸形等情况导致操作困难，一般术前须行支气管镜检查，了解气道基本情况，评估气道状态以利于手术操作。尽管患方在《手术知情同意书》中签署"知晓术中有开胸可能性，为提前手术，不做支气管镜和骨扫描"，但医务人员应强调支气管镜检查的必要性，使患方充分理解，进行选择。
3．肺不张是肺叶切除术后较为常见的并发症，根据6月13日X光片检查提示患者已经存在左下肺不张，且有左侧胸腔积液可能，此时应尽快行CT复查，进一步了解肺部情况，予以加强体位引流，同时使用抗炎、解痉、雾化吸入、化痰、鼻导管吸痰、纤维支气管镜吸痰加冲洗等治疗。若痰量持续过多，且患者咳嗽无力，痰栓堵塞管腔时，应尽早使用纤维支气管镜吸痰。
4．根据该患者的病情发生过程，术后支气管镜检查及后期治疗分析，患者术后左下支气管闭塞导致左下肺不张的可能性大；而左下支气管闭塞的发生，可能与术后左侧气道的炎症反应、分泌物排出不畅及患者高反应的特殊体质等有关，也不能排除手术操作导致的可能性。
肺结节的性质是良性或恶性对于治疗具有重大意义，因此，对于肺结节首先要完善相关检查，尽可能明确诊断。
胸部X线片、CT及MRI均可以检测到肺结节。大多数直径<1 cm的肺结节在X线胸片上不能显示或显示不清，而胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征的信息，因此推荐肺结节患者行胸部CT检查，以便更好地显示肺结节的特征。对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节也可采用PET-CT区分良性或恶性，PET-CT可以为选择穿刺活检部位提供重要依据。支气管镜在导航的配合下，可以达到肺内任何部位的病变，取出标本或帮助外科手术定位。另外也可以采用经皮肺穿刺活检。肺部高危结节应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进一步检查明确诊断。
胸外科手术创伤大、风险高，在实施手术前，应严格按照临床诊疗指南、技术规范的要求，全面进行体格检查。除了常规的实验室检查外，还需进行一些重要脏器功能的检查评估，排查各种潜在危险因素，及时发现问题，避免术前检查不充分，导致围手术期严重不良后果，或者漏诊、误诊肺部恶性肿瘤。
胸部恶性肿瘤患者，特别是接受外科手术的肺癌患者，是发生静脉血栓栓塞症（VTE）的高危人群，对此类人群采取积极的围手术期预防措施对于降低VTE的发生率非常重要。美国胸科医师学院（ACCP）-9指南建议，所有接受扩大肺切除、全肺切除、胸膜外全肺切除的患者均为VTE高危患者，应接受围术期VTE预防，主要方法是术前和术后使用小剂量肝素或低分子量肝素进行血栓预防。许多肺结节患者同时合并心脑血管疾病，需要应用抗血小板药物和抗凝药物。但是，上述药物可因其出血风险导致严重后果，因此术前应对患者的出血风险和血栓风险进行综合全面的评估，权衡利弊后决定如何用药。
为保障患者围手术期的安全，医务人员应当严格遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等的要求规范合理用药，必要时请相关专科会诊，指导临床用药。
胸外科围术期气道并发症不但影响患者术后的顺利康复和生活质量，也是导致手术失败和死亡的主要因素。胸外科围术期气道管理在术前强调戒烟、肺功能评估及肺康复训练；术中强调麻醉药物合理应用和肺保护性通气策略；术后强调加强气道管理、疼痛管理和引流管管理，同时重视术后咳嗽评估与处理。
近年来，随着微创技术不断进展、手术适应证放宽，胸外科正在从传统开放手术走向微创手术，但是无论是开放手术还是微创手术，手术成功并不代表治疗成功。胸外科手术创伤大，对患者的呼吸循环影响巨大，尤其是老年人，由于手术、麻醉打击以及自身生理机能衰退，术后容易发生心律失常、肺不张等一系列不良事件。术后应当严密监测患者生命体征等，动态观察病情变化，一旦发现病情变化须积极采取救治措施，必要时请相关学科协助治疗，避免患者出现严重不良后果。
