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患者男，76岁，回族，主因发现右颈部肿物42年，胸前肿物20年并逐渐增大收住我科。查体：右侧颈部见一约15 cm×11 cm大小肿物，触诊质韧，表面光滑，活动度差。前胸壁见一大小17 cm×13 cm肿物，表面皮肤发黑，张力较大，质软，表面光滑，无压痛，活动度差，边界清楚(图1)。双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。彩超所见(1)甲状腺左侧腺叶大小为1.47 cm×0.99 cm，形态规则，内部回声均匀，血流信号未见异常；(2)甲状腺右侧腺叶未见正常甲状腺组织回声，可见两处分别为4.50 cm×4.26 cm、10.00 cm×6.93 cm低回声团块，边界清，形态不规则，内部回声不均匀，内可见不规则液区及强回声伴声影，边缘可见少许血流信号。其外侧还可见一6.92 cm×6.60 cm囊性团块，边界清，形态规则，内呈均匀的密集点状回声，加压有流动感。(3)胸前包块处可见一约17.0 cm×7.0 cm低回声团块，边界清，形态不规则，内部回声不均匀，前半部为均匀的密集点状回声，加压有流动感，后半部呈实性回声，边缘可见少许血流信号。彩超提示：甲状腺左侧叶未见异常；右颈部及胸前包块：多考虑源于甲状腺。胸片提示：颈部巨大软组织影，向纵隔延伸，气管受压向左推移。CT提示：右侧甲状腺及右侧颈部多发囊实型占位，同时向胸壁及胸骨后延伸(图2)。患者术前甲状腺功能示：T3、T4、TSH以及甲状腺球蛋白抗体(TG－Ab)、甲状腺微粒体抗体(TM－Ab)均在正常范围，甲状腺球蛋白为1.22 μg/L，低于正常范围(4.14～14.16 μg/L)。术前未能完善甲状腺核素扫描。入院后全麻下行"右颈部、胸壁、胸骨后巨大肿物并右侧甲状腺腺叶切除术"。颈部手术切口采用Kocher's切口并向右侧延长，胸壁切口则沿瘤体表面做纵向梭形切口。术中探查右颈部肿物大小约15 cm×12 cm，上至右侧颌下，下至右侧锁骨下2 cm，后至斜方肌，前至胸骨柄，并与右侧甲状腺、前胸壁及胸骨后肿物贯通。右侧甲状腺大小约5 cm×4 cm，无正常甲状腺组织，内见多发囊实型占位。前胸壁肿物为17 cm×13 cm囊性肿物，张力大，部分区域呈坏死样结构。胸骨后占位向胸骨后延伸近10 cm，囊壁纤维化增厚，因右侧颈内静脉与瘤体粘连紧密，无法保留，予以切除，术中完整保护右侧副神经、膈神经。术后病理：(右侧甲状腺)结节性甲状腺肿并坏死、出血囊性变及纤维化，合并微小乳头状癌(直径0.2 cm)；(右颈、右胸壁及胸骨后)纤维结缔组织构成的囊壁样结构，囊内壁出血并玻璃样变性，部分区域可见多核巨细胞反应，淋巴细胞、浆细胞浸润并含铁血黄素沉积。患者术后颈胸部切口甲级愈合，无手足抽搐、饮食呛咳及声嘶等症状，术后3 d复查血钙1.93 mmol/L。术后2周治愈出院。
临床最常见的良性或胸壁囊肿病变是淋巴管瘤、皮样囊肿、畸胎瘤以及炎性囊肿。而结节性甲状腺肿是由单纯甲状腺肿逐渐演变而来，通常结节性甲状腺肿长期发展会向上纵隔生长，形成胸骨后甲状腺肿，并且会对气管及颈部组织产生压迫症状[1]。甲状腺乳头状癌向甲状腺外扩散概率为4%～16%，增加了甲状腺癌复发与死亡的概率[2]，常见的甲状腺癌腺外侵犯主要包括喉返神经、喉部、气管及食管。甲状腺肿瘤表现为胸壁肿物报道较少，国外Gertz等[3]报道1例滤泡型甲状腺癌患者胸壁转移病例，另有印度学者[2]报道1例甲状腺乳头状癌患者表现为胸壁囊性占位。二者均认为胸壁占位形成与甲状腺癌肿瘤转移或淋巴结转移相关。但本例患者病理变化以结节性甲状腺肿为主，颈部、胸骨后及胸壁病变病理以囊肿合并出血变性为主，故笔者认为该患者胸壁囊实型肿物为结节性甲状腺肿慢性出血，出血灶沿组织间隙延伸至胸骨后和胸壁皮下组织并囊性变而形成，不考虑为癌性转移灶。因此对于部分有较长病史的结节性甲状腺肿患者，不仅表现为颈部或胸骨后巨大肿物，部分出血囊性变可能会沿组织间隙达到胸壁皮下组织，对于该患者，彩超及颈部CT及重建提示胸壁瘤体与颈部及胸骨后肿物相连，对病变来源及病变性质诊断提供了有益的信息。手术切除是治疗的主要方式，手术过程中由于瘤体巨大，整块切除较困难，因与颈内静脉粘连紧密，故无法保留，右侧甲状腺周围组织粘连紧密，甲状旁腺旁腺困难，无法明确保留，但术中左侧甲状腺无明显病变，予以保留，减少了永久性甲状旁腺功能减退症的发生概率。该患者经外科切除后，目前随访，预后良好。
