版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
由于呼吸道和消化道自然腔道的存在，对耳鼻咽喉科的大多数疾病而言，特别是位于口咽、喉及下咽部位的肿瘤或者是其他性质的疾病，进行经口微创手术是耳鼻咽喉科医生经常采取的手术方式，如经口直达喉镜下喉部咽部病变切除以及经口鼻咽部咽旁间隙病变切除等。随着技术的进步、手术器械的改进以及新设备的不断涌现，经口微创手术在耳鼻咽喉科的应用不断发展。目前临床上比较常见的经口微创手术方式主要包括以下几种：激光显微手术(transoral laser microsurgery，TLM)、低温等离子射频消融手术，以及近年来开展的经口入路机器人手术(transoral robotic surgery，TORS)等。本文就临床上如何选择上述几种手术方式，如何把握各自的适应证，相关手术技术、注意事项及存在的问题进行阐述。
CO2激光与支撑喉镜显微镜联合的TLM，具有精确切割、无血操作、创伤小、痛苦小、手术时间短、费用低、术后呼吸吞咽及发声功能恢复良好、生活质量较高等优点，广泛应用于治疗咽喉的良、恶性病变。最先在喉科的应用是在早期声门型喉癌的治疗上，随着手术技术的不断改进，TLM的应用范围也在不断扩展，逐渐应用到中晚期的声门型喉癌、声门上型喉癌、下咽癌等咽喉恶性肿瘤以及多种良性病变的外科治疗。
TLM最先应用于早期声门型喉癌的治疗，并且已有40多年的历史。经过长期临床实践总结，目前认为TLM治疗Tis、T1a期、前连合未受累的T1b期以及部分T2期声门型喉癌是最佳适应证[1,2,3,4,5,6]。研究已经证明TLM治疗早期声门型喉癌与放疗以及开放手术比较具有一定的优势，TLM及放疗后患者均可获得相似的总生存率及嗓音质量，但经TLM治疗的患者喉功能保留率明显高于放疗的患者。开放手术与TLM比较亦可获得类似的生存率，但术后嗓音质量较差[7,8]。因此。对于Tis、T1a期及部分T2期的早期声门型喉癌，有条件的患者应首选TLM的治疗，但同时应考虑到患者的筛选以及医生对于TLM手术技巧的熟练程度等因素。具体手术操作应注意根据病变的范围及浸润深度采取个体化的切除，以保证在根治性切除的同时最大限度保留喉功能。TLM声带切除根据欧洲喉科学会的激光声带切除分型标准[9,10]，按病变范围采取Ⅰ～Ⅵ型的切除方法：Ⅰ型是指声带上皮下切除术，是指经固有层浅层切除声带上皮；Ⅱ型是指声韧带下声带切除术，包括声带上皮，任克间隙及声韧带；Ⅲ型是指声带肌部分切除术，切除范围自声带突至前连合，包括上皮、固有层和部分声带肌；Ⅳ型为声带完全切除，是指从声带突到前连合声带全切除；Ⅴ型是指扩大的声带切除术；Ⅴa型：是指包括前连合及对侧声带在内的扩大声带切除术；Ⅴb型：是指包括杓状软骨在内的扩大声带切除术；Ⅴc型：是指包括声门下区在内的扩大声带切除术；Ⅴd型：是指包括室带在内的扩大声带切除术；Ⅵ型：指来源于前连合的声门型喉癌的声带切除术，切除范围包括前连合及双侧声带前部。
对于前连合受累的早期声门型喉癌是否采用TLM进行治疗目前仍有争议，一种意见认为：①前连合受累的喉癌临床分期难以判断。累及前连合的肿瘤极易侵犯甲状软骨板或者声门下，且影像学上不容易被发现，会造成临床分期的低估并最终导致肿瘤无法彻底切除。②有相当一部分患者前连合暴露存在困难，无法获得充分的手术安全切缘，容易造成术后的复发。旧有文献报道累及前连合者较未累及前连合者局部复发率有显著增高，但新近文献大多认为并无明显差异，只要术前评估未发现甲状软骨板侵犯以及能够充分暴露病灶的患者，掌握好肿瘤切除的立体安全切缘，完全能达到根治性切除的目的。对于病变累及前连合的患者需完善术前检查，认真详细地对患者的病情及肿瘤浸润的深度及广度做出准确的判断，并对可能存在暴露困难的患者做好预案，及时改变手术术式或治疗方案。为了评估浸润深度，张庆翔等[11]建议术前采用薄层CT扫描，评估累及前连合的声门型喉癌，判断是否有甲状软骨板侵犯。即使甲状软骨板有侵犯，有报道认为采用TLM也可以进行根治性切除。总之，TLM可以作为早期声门型喉癌的治疗首选，但有前连合侵犯的病例术前需充分评估，术中充分暴露肿瘤，把握肿瘤切除安全界限，确保根治性切除。
随着TLM在早期声门型喉癌中的成功应用，TLM的适应证也在逐渐扩大。很多学者将TLM应用于中晚期声门型喉癌及声门上型喉癌的治疗[12]。Canis等连续报道了包括声门型及声门上型喉癌在内的中晚期喉癌(T3-T4a期)采取TLM治疗的结果[13,14,15,16]。pT3期声门型及声门上型喉癌采用TLM进行手术后的生存率及保喉率与同期文献报道的开放喉部分切除术或者喉全切除术的疗效相当，但优于同步放化疗，并且TLM具有微创、术后恢复快以及功能保留良好等优势。此外，采用TLM对T4a期的喉癌患者进行保喉手术，5年总生存率、无复发生存率及疾病特异生存率分别为55.8%，61.9%和71.8%[16]。这为T4a期喉癌患者进行保留喉功能治疗提供了新的方向和选择。但对中晚期声门型及声门上型喉癌患者如果采取TLM进行治疗，术前需经严格筛选，病变最好局限于喉腔且外侵较少，另外至少有一侧杓状软骨未受累且运动良好，并且需排除颈内动脉受累的情况。手术技巧方面，术中一般很难做到整块切除，可以采取分块切除的策略；术中尽量保留正常的黏膜以利于术后恢复；安全切缘需严格掌握好，声门型至少3 mm，声门上型5～10 mm。目前针对中晚期喉癌采取TLM治疗还缺少大样本的前瞻性研究，因此采用TLM治疗中晚期喉癌时，应考虑患者的因素如保喉意愿、声门暴露情况以及手术医生的因素如手术技巧、手术经验等，谨慎开展，一旦遇到无法在内镜下行TLM的情况，应及时转换成开放手术。
TLM在下咽癌治疗中的应用在20世纪80年代才开始逐渐报道。传统的开放手术在切除下咽癌的同时，往往需要对咽部结构进行修复，创伤大、并发症较多，且多数患者无法保留喉功能，致残率较高。放化疗虽然可以取得与传统手术类似的生存时间，但治疗后患者反应较大，并发症较多，虽然喉得以保留，但患者的发音及吞咽功能实际上并不理想。从20世纪80年代开始，德国学者陆续报道了TLM在下咽癌治疗中的应用，为下咽癌提供了一种崭新的手术治疗方法[17]。从目前报道的文献看，TLM治疗下咽癌比较理想的适应证是早期且比较局限的下咽癌，如T1期和经过严格挑选的T2期病例，但病例选择及术前评估相当重要。首先，TLM治疗下咽癌的原则同开放手术应保持一致，即一定要完整切除肿瘤。因此，对下咽癌的范围及局部浸润上要求选择基底部较窄，无明显深层浸润，经术前充分评估可完整显露的下咽癌病例才适合TLM治疗。其次，手术切缘应与开放性手术保持一致，TLM手术由于存在气化带的缘故，切缘应保证在1 cm以上，术中应多点送切缘快速冰冻病理检查，保证切缘阴性。再次，由于下咽癌极易出现淋巴结转移，因此在原发灶进行TLM治疗的同时，应行单侧或者双侧颈淋巴清扫。总体术后的治疗方案与开放手术也是一致的，根据切缘及淋巴结转移的情况采取相应的综合治疗。总之，经严格筛选的下咽癌患者采取TLM治疗后术后康复时间明显缩短，发音及吞咽功能保留良好，但目前缺乏长期的随访资料以及随机对照研究。采取TLM切除下咽癌时，应考虑术者自身的经验、技巧以及病变部位及范围等因素，同时应具备开放性手术的相关技术及修复手段，当TLM无法根治性切除时，及时转为开放手术。
除上述咽喉疾病外，TLM在双侧声带麻痹、喉蹼、喉粘连、喉狭窄等疾病的治疗方面也有重要的应用价值。
首先，TLM在双侧声带麻痹的手术治疗中应用甚早[18,19,20]。双侧声带麻痹手术目的是扩大气道，改善呼吸功能，同时尽量避免牺牲发音功能或发音质量。早年杓状软骨切除大多采用开放手术，因颈部创伤大，使用越来越少。单纯喉显微手术器械内镜下切除杓状软骨的手术操作难度较大，术中术野出血较多，影响手术操作，手术时间长，术后创面易出现肉芽组织增生和瘢痕形成，增加了声门后区粘连狭窄的机会。TLM切除杓状软骨操作简单易行，创面小，术后愈合快，临床上得到广泛应用。为防止术后手术部位肉芽组织增生和瘢痕形成所导致的术后声门区再狭窄，手术技巧甚为重要，应在保留杓状软骨声带突内侧游离缘黏膜不受损伤的前提下，切除或气化杓状软骨表面黏膜和杓状软骨体部，激光刀由浅至深，紧贴杓状软骨骨膜切开，并以喉钳牵开其周围软组织，便于切割，切除后的术腔采用喉显微手术持针器用6-0可吸收缝线，将切口内侧与外侧缘拉拢缝合或者用耳脑胶粘合，消灭死腔，扩大声门后部裂隙。整个操作过程中，应注意用生理盐水棉片填压杓间区和声门及声门下，以保护上述各区黏膜，避免热损伤。
其次，近年来开展的TLM声带后端切断术治疗双侧声带麻痹，由于其创伤更小，术中基本无出血，操作更为简单，手术时间更短，对嗓音质量影响较小，因此有逐渐取代杓状软骨切除术的趋势。在具体技术操作上，要注意用生理盐水棉片保护好切开部位以外的喉部正常黏膜。临床上一般先行一侧声带中后1/3处切断，若不能拔管则考虑行二期另一侧声带切断。此外，术后尽早堵管也可能提高术后疗效。
另外，在喉蹼、喉粘连甚至是喉狭窄的治疗上，利用TLM可达到切除松解增生性瘢痕、粘连带的作用。在病例的选择上，应选择瘢痕较局限或者粘连带较薄且不合并气管增生性狭窄的病例。但仅凭TLM切除上述病变，容易再次发生粘连及狭窄，需联合喉模置入，甚至T型管植入等处理防止再粘连或再次狭窄。应该说TLM在这些病变的处理上还是体现出了一定的优势，切开或切除时可达到无血操作；对周围组织损伤较小，术后反应较轻，术后肉芽增生可能性较小。另外，临床上采用TLM手术切断声带肌治疗痉挛性发音障碍、环咽肌切断术治疗吞咽功能障碍也在逐渐开展并取得良好效果。
等离子射频(radiofrequency coblation)是利用等离子射频作用，使软组织深部的组织细胞产生强烈的分子运动，在低温(40～70℃)状态下打开分子链，达到切割消融黏膜下组织的目的。等离子射频对周围组织热损伤极小，且由于组织周边的凝固、坏死，引起瘢痕收缩，导致术后的组织减容[21,22]。经口内镜下的等离子射频咽喉手术已成为本领域不可或缺的手术方法。
等离子射频是近些年才逐渐被应用于早期声门型喉癌的手术，学术界对其临床应用仍然存在争议。等离子射频同时具有切割、消融、吸引、止血和冲洗等功能，术中可保持术野清晰、解剖层次分明、无碳化、无烟雾、无深部组织热损伤，因此较TLM更具有保护喉腔黏膜的作用。此外，低温等离子射频消融系统的射频刀头能在较大范围内弯曲，更易于操作时调节角度，对于室带遮挡的部位及前连合等较为隐蔽部位的组织更易切割消融。且低温等离子射频消融系统价格较CO2激光相对便宜，临床易于开展。但等离子射频的热效率较低，术中止血功能具有一定的局限性，遇到动脉性出血时，有时需使用高频电刀进行止血。国内已经有较多采用等离子射频切割消融治疗早期声门型喉癌的报道，但国外文献甚少，有学者对低温等离子射频消融与CO2激光治疗早期声门型喉癌的疗效进行了对比，发现两组患者术后的1年及3年生存率差异无统计学意义，且与大多数文献报道的CO2激光手术治疗声门型喉癌的生存率相符[23]。另外，两组的局部复发率之间差异也无统计学意义，且与文献报道接近，提示等离子射频消融在治疗早期声门型喉癌中的可行性及应用价值。但有一点需要注意的是，等离子射频刀头较粗，达5 mm，相对于CO2激光光斑只有270 μm而言，切割带宽明显增大，难以做到精细切割，在肿瘤安全边界的控制上存在一定的困难，并且目前缺乏关于等离子射频消融治疗声门型喉癌统一的术中安全缘的标准，也无远期生存率及大样本的报道。因此，对于Ⅲ～Ⅴ型声带切除术可采用等离子射频进行切除，而Ⅰ型和Ⅱ型由于其精细度不够不易实施，建议采用TLM手术切除。另外在可能的情况下还应做多点的切缘术中冰冻检查，术中做到切缘阴性。此外在嗓音功能保护方面，工作温度较低，减少了对周围正常组织的损伤；无碳化切割消融和持续生理盐水冲洗，有利于组织层次的辨认及对正常结构的保护。但由于刀头粗大，难以做到精细切割，最终的嗓音功能保留程度尚缺乏文献报道。
随着经口等离子射频在声门型喉癌及咽部病变的成功应用，其应用范围也在逐渐扩大。有学者尝试采用等离子射频消融技术进行口咽癌、下咽癌、咽旁间隙等部位肿瘤的手术切除，目前都尚处于探索阶段。针对这些部位的肿瘤切除，前提与开放手术是一样的，即需要充分暴露，同时应能做到根治性切除。因此，在采用该技术进行此类肿瘤的切除时，术前应充分评估病变性质及可切除性，做好手术预案；特别是咽旁间隙病变，主要选择良性肿瘤，而且易与血管神经分离的病变，而且往往需要结合鼻内镜才能做到良好的显露，若无法充分显露或者无法保证根治性切除时应及时更改手术方案，开放手术，防止大出血、神经损伤等严重并发症的发生。
等离子射频在会厌、喉、咽部的良性增生性病变，如会厌囊肿、喉肉芽肿等治疗方面也有一定的应用，与传统手术方式比较具有创伤小、出血少等优势，同时也减少了总体的住院时间；但等离子射频由于刀头属于一次性耗材，费用相对较高。此外，在喉癌前病变尤其是喉乳头状瘤的治疗中，等离子射频也体现出非常明显的优势。手术操作时刀头宜轻贴肿瘤，利用其吸引作用、切割消融作用将肿瘤切除，在彻底切除病变的同时最大程度保留喉部的正常黏膜，使喉部的功能得以最大程度地保留，尤其适合喉室、声门下等较为隐蔽的部位，并且术后复发率相对较低，是目前治疗乳头状瘤较理想的手术方式[21,22]。
动力吸割器(powered microdebrider)在儿童呼吸道乳头状瘤的治疗方面具有良好的应用。传统手术方法是在支撑喉镜或直达喉镜下用喉钳咬除肿瘤。这种方法虽简单易行，但容易对周围组织牵拉、撕扯，病灶较大时还需反复钳夹，导致正常黏膜撕脱，深度不易掌握，造成创缘不平整，甚至损伤声带肌层；另外术中出血多使术野不清晰，容易造成病变残留。而动力吸割技术，可以切除微小肿瘤病灶减少术后复发机会，最大程度地保护正常黏膜，切除病变的同时可防止病毒等有害物质的播散和术者吸入等。相对不足之处是出血也较多，术中仍需重视对重要结构的保护，如声带、前连合等，可采取吸割器口背对重要结构，在喉内镜手术显微镜下或鼻内镜辅助下精细吸割乳头状瘤，以避免因误吸上述重要结构造成术后瘢痕或者粘连、喉气管狭窄、喉梗阻等并发症[26]。近年来，国外逐步有采用动力吸割器取代CO2激光切除喉气管乳头状瘤的趋势，建议有条件的单位采用此项技术。
动力吸割器还较早应用于腺样体手术，相对于传统的腺样体刮除而言，鼻内镜辅助下动力吸割器腺样体切除术具有视野清晰，切除彻底，对咽隐窝、咽鼓管圆枕等重要结构保护良好等优点。术中应确保良好的显露，必要时可结合70°内镜进行操作，注意辨认鼻咽部正常结构，以免造成损伤。
有文献报道将吸割器用于声带白斑等病变的治疗，但因为切割深度难以掌握，容易造成声带瘢痕甚至声韧带乃至声带肌损伤，因此不宜提倡使用动力吸割器切除此类癌前病变。
机器人手术现已广泛用于心外科、泌尿外科、普外科和妇科等手术，而在头颈外科的应用尚处于萌芽阶段。机器人手术是以内镜为基础，主要由机器人进行外科操作的新一代微创外科手术。而经口机器人手术(transoral robotic surgery，TORS)是指以口腔为手术通路的机器人手术。由于头颈部自然通道的存在以及对美学的特殊要求。TORS已成为当前国际上的研究热点。其具有以下优势：手术精度和安全性高，可以提高手术质量。与传统内镜相比，机器人手术有很高的运动精度，能过滤术者手部震颤，两手同时操作，便于肿瘤整块切除；与传统的开放手术相比，创伤小，TORS不引起牙、颌面、黏膜和下颌骨等组织的损伤，术中及术后出血量少，最大限度地减少患者的手术创伤和感染概率，减轻患者痛苦，缩短恢复周期。另外还可以进行手术仿真和远程手术。
TORS的适应证和禁忌证与患者因素及肿瘤因素密切相关。首先，患者是否适合进行TORS手术取决于以下几个方面：下颌体高度、舌骨的长度、颈围大小以及张口度等。肿瘤方面，口咽部T1-2期的肿瘤适合于TORS进行手术切除，但前提是经口径路显露良好，局限于扁桃体窝和咽侧壁、腭舌弓以及舌根侧面的肿瘤特别适合TORS手术。这些区域的肿瘤有比较明确的淋巴回流并且术后功能恢复较好。其他部位的肿瘤可以经口但是可能有一些局限性，比如咽后壁的肿瘤经口显露非常容易，但是第一站淋巴回流至咽后淋巴结以及双侧淋巴引流，可能会使淋巴清扫的决策变得复杂化。
自2005年报道TORS应用于口咽癌切除以来，大量的文献研究结果提示经TORS手术的患者其局部控制率可与同步放化疗的结果相当，并且患者的预后与其人乳头状瘤病毒(human papilloma virus, HPV)的感染与否没有关系，这与之前报道的采用同步放化疗的患者，HPV阳性的患者的预后要好于HPV阴性的患者(总生存率82.4%比57.1%)有着明显的不同。此外，TORS在口咽癌治疗中的另一大优势在于良好的局部控制率。文献报道仅行TORS而没有采取辅助放疗，即可达到非常满意的局部控制率[27,28,29]。在功能保留方面，TORS也体现出了一定的优势，大部分患者在术后2～3周即可恢复接近于正常的言语及吞咽功能，而经同步放化疗后的患者约50%存在不断恶化的言语及吞咽功能，或者一些长期的严重的不良反应[30]。但TORS的数据都是基于回顾性研究或者小样本前瞻性研究的结果，与同步放化疗在口咽癌治疗中的地位尚无法比拟。因此，还需大样本多中心的临床试验进一步评估TORS在口咽癌治疗中的可行性及安全性。另外，在开展TORS进行口咽癌切除时，应同时考虑医生技术水平和肿瘤显露及疾病的分期等因素，不能盲目跟风，应在术前充分评估病变范围，确保在能根治性切除的情况下采用该方法。
喉部机器人手术最早于2005年由美国宾夕法尼亚大学的学者开展，手术中他们以开口器联合三维内镜替代硬性直达喉镜，术野清晰，操作灵活。目前报道在尸体上能完成双侧声带黏膜剥离术、声带部分切除术，还开展了从会厌喉面掀起黏膜瓣并旋转缝合到前连合等喉部精细化操作。在临床应用上，除了早期声门型喉癌可常规采用TORS切除外，对累及前连合的T1期或者T2期的声门型喉癌，也有学者报道采取TORS进行手术切除的病例都达到了根治性切除，术后不需要接受辅助放疗或者其他治疗，也没有出现严重的并发症，并且术后发音及吞咽功能恢复良好，说明TORS对累及前连合的声门型喉癌进行根治性切除的可行性及安全性[31,32]。对声门上型喉癌，Weinstein等[33]报道应用TORS能达到根治性切除的目的，术野暴露清晰，出血量少，术后5周完全恢复吞咽功能。在下咽癌手术方面，国内外学者也在尝试采用TORS进行下咽癌的切除，尽管目前都为小样本报道，且病例都是经过严格挑选，但现有文献显示对病变较局限的T1-2期的下咽癌，采取TORS进行根治性切除是安全可行的，并且术中出血较少，手术时间较短，无需进行修复重建，术后患者可在较短时间内恢复吞咽功能。
经喉内镜显微切除肿瘤虽创伤较小，但常受限于咽喉部狭小空间和喉内镜系统及患者本身的制约，存在病变显露困难的情况，加之手术器械在有限空间操作不便，彻底切除肿瘤有难度。机器人手术与喉内镜手术的路径相同，均在咽喉腔进行操作，但在操作精准度、灵活性及稳定性方面明显优于传统的内镜手术，也避免了传统手术进路易损毁正常结构的缺点。
但TORS在喉癌、下咽癌切除方面也有一定的局限，首先还是术野显露困难和器械之间相互干扰。相对于口咽部手术而言，采用TORS进行喉癌下咽癌切除时术野显露则困难得多，因此术前评估及开口器选择非常重要。其次，TORS手术需要同时将3个操纵臂放入由口腔、咽、喉组成的狭窄通道中，如何在充分显露术野的同时，避免机械臂和手术器械在术腔内的相互干扰，是TORS喉癌、下咽癌切除中重要的问题。此外，TORS需要良好的训练及配合，主刀医师需要具备丰富的头颈外科技术储备，对于手术范围、手术难点、手术风险有着整体的掌握。
通过经口入路进行口腔、口咽、声门上区、声门区手术的探索之后，研究者在控制活动性出血和保障患者呼吸道安全等方面积累了相关临床应用经验。在此基础上，研究者逐渐探索将TORS的应用范围向咽旁及颞下窝等区域拓展。O′Malley等[34]于2007年首先成功采用TORS技术进行咽旁颞下区巨大囊性肿瘤切除手术。该团队于2010年报道采用TORS进行颞下咽旁间隙肿瘤切除的前瞻性队列研究，局部控制率达100%，术后未出现严重并发症[35]。Arshad等[36]2012年报道采用TORS切除咽旁间隙肿瘤，平均手术时间16.3 min，出血量4.7 ml，认为该技术安全可靠，术野清晰。目前越来越多的报道表明，采用TORS技术在咽旁颞下窝手术中的手术时间、急重症监护时间、住院时间都较传统方法具有优势。总体来说，目前TORS在咽旁颞下窝手术中的适应证主要是边界清楚的良性病变，如囊肿、腺源性肿瘤、神经鞘瘤或咽旁间隙局限的淋巴转移灶等。良好的显露是该手术成功实施的关键。术前应充分评估病变的部位及性质，分析病变与血管神经的关系等，但应将肿瘤侵犯颈内动脉列为该技术的禁忌证，因为局限的手术视野使患者面临严重的大出血甚至危及生命的严重并发症的巨大风险。
目前TORS在咽旁颞下窝手术中的应用还存在一些局限性。虽然可以通过高清三维影像系统获得一定补偿，但仍无法区分软、硬组织，有时需要术者术中用手进行判断后再进行操作。另外，器械臂末端没有动力钻，限制了其在处理骨性结构中的应用，尤其是对于需要扩大切除骨质的恶性肿瘤，以及颅内外沟通性肿瘤。随着技术的进步，相信这些问题可以逐步获得解决。
经口内镜微创手术方法术式众多，专科医生应掌握其利弊、手术指征、手术技术关键及需要注意的事项，在具体选择时应根据病变性质、部位、范围及程度、术野显露情况、经济条件等患者因素，以及所掌握的手术技术、临床经验、仪器设备等医生因素综合考虑。同时，尽早制定相关经口内镜微创手术诊疗规范，以提高经口微创手术的治疗效果。
