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患者男，55岁，主因咽痛5 h于2015年12月24日入院。患者入院前5 h饮一口热水(约70 ℃)后开始出现右侧咽痛，当时无呛咳，继而出现进食障碍、咽部肿胀感，就诊于我科。体格检查见右颈部肿胀压痛，皮温无升高，会厌正常，右侧咽侧壁充血肿胀，声门未暴露，拟"右侧咽旁间隙感染"收治，予抗感染、激素处理后咽痛好转，查体见右侧咽侧壁充血肿胀好转，局部紫色血泡形成，颈部肿胀无明显变化。血常规示中性粒细胞比值升高(95.3%)，余未见明显异常。颈部增强MRI考虑咽周感染，多发脓肿可能，甲状腺未见明显异常信号(图1)。入院后40 h，患者自觉精神紧张、剧烈胸痛，急查胸部CT示右侧颈部、咽后部及纵隔广泛病变，血肿可能(图2)。遂予手术探查。术中发现右颈动脉三角血肿形成，未见明显脓肿，予行气管切开术。术后予以抗感染、止血、鼻饲、局部加压包扎处理。术后行双侧颈动脉造影术示两侧颈内、外动脉、上颌动脉显示良好。患者术后1周复查颈胸部CT示血肿较前吸收(图3)，予拔管出院。现跟踪随访1年，恢复良好。
自发性颈部血肿多继发于感染、颈部或血管外伤、医源性损伤(如置管、血管造影、手术)或异物等，是一种罕见的危及生命的临床疾病。典型的临床表现为气管或食管受压、气管移位，以及随后而来的皮下瘀斑及颈部肿胀，其他还包括吞咽困难、声音嘶哑及局部疼痛等。自发性颈部血肿更为罕见，文献中仅见数例报道，其发生原因可能与感染、凝血功能异常及动静脉畸形等有关，近年来的国内外的个案报道提示甲状旁腺、甲状腺腺瘤囊外出血[1,2,3,4,5]、甲状腺乳头状癌[6]、纤维肌性发育不良[7]、神经纤维瘤病Ⅰ型[8]等均可与自发性颈部血肿有关，鉴别诊断时需考虑。此外，还有报道呛咳[9]、过度发声[10]引起颈部血肿的案例。颈部血肿的诊断主要依靠病史、查体，以及必要的辅助检查，如CT、MRI、B超，甚至血管造影检查，其中CT及MRI对于诊断颈部血肿起着重要作用。
患者此次起病无明显感染、外伤、异物史，血液相关检查、动脉造影均未见异常，颈部CT、MRI也未提示甲状腺、甲状旁腺病变，为罕见的自发性颈部血肿类型。患者发病前有饮热水病史，无呛咳，考虑热水烫伤咽喉黏膜引起黏膜下血管破裂出血，高血压病史或加重出血，引起血肿，但导致如此大范围血肿的原因仍不明，有待后续的病例积累及更为深入的观察研究。
对进行性颈部血肿的治疗主要有保守治疗、紧急外科手术探查、介入治疗等。在活动性出血止血后的颈部血肿的治疗，主要有保守治疗和外科血肿清除两种[11]。无呼吸道压迫症状的小血肿可密切观察2～4周[12]，血肿一般可在1周内自行吸收[13]。而对于较大的发展迅猛的血肿，则需手术清除。本例患者发病急骤，但颈部血肿未进行性增大，血管造影亦未见明显动脉破裂出血征象，考虑静脉出血可能，故而病情较为平稳，可进行保守治疗。而病程后期，患者颈部血肿破裂，血液向下扩散进入纵隔，引起纵隔血肿，向前压迫气管，可危及生命，故需积极手术处理。我们对患者实行了气管切开手术，其目的是减少无论血肿或脓肿引起窒息的可能，同时也可以阻止血肿蔓延进入纵隔。术后1周我们观察到颈部血肿、纵隔血肿均较前明显吸收，故无进展性的血肿可采用保守治疗，直至血肿吸收，一般无需外科清除血肿。
本病例初期考虑诊断脓肿，中后期考虑诊断血肿，两者的鉴别需引起重视。二者的影像学鉴别少见详细的文献报道。已知颅内血肿与脓肿的鉴别中，MRI检查优于CT检查，且MRI扩散加权成像在鉴别诊断上有重要价值[14]，该鉴别方法或可适用于颈部病变。
自发性颈部血肿虽十分罕见，但可引起危及生命的严重并发症，故临床工作中需加强认识，提高警惕，各科紧密合作，保证诊治的顺利进行。
