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本刊2017年第52卷第6期刊出《良性阵发性位置性眩晕两种位置试验的择优方案探讨》一文，研究认为Dix－Hallpike试验不仅是后半规管管石症(PSC－Can)的可靠诊断试验方法，也能够有效诱发外半规管管石症(HSC－Can)眼震；而滚转试验仅适用于HSC－Can的诊断。位置试验建议从Dix－Hallpike试验开始，根据水平眼震的有无判断是否需要继续实行滚转试验，以减少对患者的不适刺激。有读者认为该研究由于在病例选择上的局限性，其某些观点及结论有值得商榷之处，读者与原文作者通过编辑部的平台进行了交流探讨(参见以下读者来信)。原文作者所在研究团队，针对商榷中的问题，分析整理了水平半规管壶腹嵴顶结石症的病例资料并总结成文，通过审稿流程后被本刊录用，即本期重点号刊出的《水平半规管壶腹嵴顶结石症两种位置试验的眼震特征》一文，供读者参考。
阅读了本刊2017年第52卷第6期所发表的季冉等的论文"良性阵发性位置性眩晕两种位置试验的择优方案探讨"，其研究是一项颇有临床意义的工作，但笔者认为该研究由于在病例选择上具有局限性，文中的某些观点及由其研究结果所得出的结论有值得商榷之处。该文显示，其研究对象为230例BPPV患者，"包括后半规管管石症(PSC－Can)170例，外半规管管石症(HSC－Can)60例"，又如其后所称，研究对象中除外了"前臂HSC－Can"。这样的话，其研究对象中的HSC－BPPV仅包括了表现为向地型眼震的HSC－BPPV病例，而缺少表现为背地型眼震之HSC－BPPV病例(即前臂HSC－Can病例和HSC嵴顶结石症病例)。我们知道，不同HSC－BPPV亚型其病理生理学机制及在位置试验中相应的内淋巴流体力学变化有所不同，因此，该文的研究结果能否代表背地型HSC－BPPV病例，所得出的结论是否适用于所有HSC－BPPV病例尚不得而知，有待于通过进一步的研究及相应证据的支持。按当前BPPV临床诊疗指南，滚转试验应仍是评价和诊断HSC－BPPV的标准试验。
原武警总医院眩晕病研究所 王恩彤
BPPV可以发生在不同半规管，以后半规管、外半规管管石最常见，所对应的耳石定位诊断试验分别是Dix－Hallpike试验和滚转试验。"原文"(良性阵发性位置性眩晕两种位置试验的择优方案探讨)资料显示患者就诊时难以给医生提供准确的病史主诉，面对疑似BPPV就诊患者，医生要分别完成两种位置试验、甚至重复多次检查才能完成BPPV责任半规管的定位诊断。每一次位置试验对BPPV患者就等同于一次位置性眩晕发作，目前的诊疗流程不但增加了患者的痛苦，也制约着诊疗效率。面对患者模糊的病史主诉和不确定的责任半规管，Dix－Hallpike试验和滚转试验应该首先从哪一项开始更有利，正是广大医生的共同困惑。"原文"针对两种BPPV，分别比较两个位置试验的客观数据，很好地回答了广大临床医生面临的问题，减少患者痛苦的同时提高了临床诊疗效率，并且通过两种位置试验的新视点，进一步探讨了两种半规管管石诱发眼震的机制。
前臂HSC－Can和HSC嵴顶结石症在HSC－BPPV亚型中的权重比例较低，尽管其内淋巴流体力学变化与后臂HSC－Can有所不同，但是两者的耳石定位诊断同样是滚转试验，不同的是诱发眼震的方向和持续时间。因此，"原文"的结论同样适合于前臂HSC－Can和HSC嵴顶结石症。"原文"不但未排斥BPPV临床诊疗指南中的滚转试验，而且是对诊疗指南未来进一步完善的具体实践。
原文作者课题组会根据"商榷"一文提出的问题，回顾分析原资料中"HSC嵴顶结石症和前臂HSC－Can"两种位置试验的信息，组织一篇基于"HSC嵴顶结石症和前臂HSC－Can"两种位置试验的比较研究，与"商榷"问题同期刊出，以解除临床医生的疑惑。
天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科，天津市耳鼻喉科研究所 季冉 陈太生
仔细阅读了原文作者的答复意见。
笔者赞赏作者的初衷与愿望，即在诊疗过程中应尽量减少诊疗操作带给患者的痛苦，提高诊疗效率。但笔者认为，这一良好初衷和愿望之前提是，患者应能得到及时、准确的诊断，并能依据可靠的诊断得到及时、恰当的治疗。患者是否需介绍某一诊断试验应依据该试验带给患者利弊得失进行权衡，检查不足和检查过度均不可取。如BPPV患者不能得到及时、准确的诊断和恰当的治疗，继续存在之反复发作性眩晕给其带来的身体上和精神上的痛苦远大于一次滚转试验给患者带来的痛苦，且由此可能使其发生跌倒的风险及疾病负担增加，当然也更谈不上提高诊疗效率了。
作者在其"答复意见"中称，"因此，'原文’的结论同样适合于前臂HSC－Can和HSC嵴顶结石症"，但笔者认为，目前做出这种断定尚为时过早，因从循证医学的角度，这一结论因缺少足够的证据支持尚属推论。在未经必要的观察研究并得到充分的证据支持之前，这一结论有可能是正确的(甚至有极大可能是正确的)，但也存在有不正确或不完全正确之可能。
在诊断性试验研究中，所选择的研究对象应包括各型病例(见：王家良.临床流行病学.临床科研设计、测量与评价.上海：上海科技出版社，2013: 312)。显然，作者原有研究并未能做到这一点，其研究中仅包括了表现为向地型眼震的HSC－BPPV病例，而缺少表现为背地型眼震之HSC－BPPV病例(即前臂HSC－Can病例和HSC嵴顶结石症病例)。因此，如笔者之前在"商榷"一文中所指出的那样，"该研究由于在病例选择上具有局限性，该文中的某些观点及由其研究结果所得出的结论有值得商榷之处"。期待作者的进一步研究。
不知上述意见是否得当，愿得到作者和读者的批评和指正。
原武警总医院眩晕病研究所 王恩彤
谢谢读者的反馈信息，"商榷"一文的问题很客观。
原文章在组织设计时，出于对相关问题讨论和条理脉络的便捷，在资料中排除了水平半规管壶腹嵴顶结石症病例(本中心的前臂管石病例，甚为罕见)。与水平半规管管石症比较，这些壶腹嵴顶结石症病例除了眼震方向和持续时间不同外，它们在两种位置试验中具有类似的表现特征。我们为了减少讨论部分的繁琐，便以向地性HSC－BPPV作为代表性研究对象入组，但也因此暴露了理论上的设计缺陷。
为了解释"商榷"的问题，原课题组正在整理原资料及近期病例中的水平半规管壶腹嵴顶结石症病例，以同样的方案进行统计分析，马上就要结稿了，渴望与商榷一文同期见刊。
天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科，天津市耳鼻喉科研究所 季冉 陈太生
