耳科门诊常见的头晕/眩晕疾病中大部分为外周性眩晕疾病，仅有20%~30%为中枢神经系统病变所致眩晕。其中假性前庭神经炎、伴有听觉前庭症状的急性脑卒中、中枢性阵发性位置性眩晕是最容易被耳科医生误诊的三类中枢性"恶性眩晕"疾病。本文对这三类疾病的临床特点、床旁查体表现进行阐述，总结鉴别诊断要点，以期为临床工作提供指导。
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眩晕是耳科门诊患者常见主诉之一。在耳科门诊，较为常见的头晕/眩晕疾病包括良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭神经炎（vestibular neuritis，VN）、伴有眩晕症状的突发性感音神经性聋（sudden sensorineural deafness with vertigo，SSNDwV）、持续性姿势-知觉性头晕、后循环缺血性疾病等，其中大部分为外周性眩晕疾病，仅有20%~30%为中枢神经系统疾病所致。传统观点认为，严重的中枢性眩晕常会伴有明显的神经系统损伤症状和体征，如感觉异常、四肢肌力异常、病理征阳性等。但近年研究发现，很多后循环供血区病变引起的眩晕，临床常称之为中枢性"恶性眩晕"，其症状和体征常类似于外周性眩晕疾病，易被耳科医生误诊，而且这种情况比之前预计的要更为多见[1]。如何通过较为简单的病史询问和床旁查体对这类容易产生严重后果的中枢性"恶性眩晕"进行初筛就成了耳科眩晕诊疗医生需要掌握的临床基本功。本文就这一问题进行探讨，以期为临床工作提供指导。
耳科门诊常见的中枢性"恶性眩晕"的病变部位主要位于前庭神经核、第8颅神经在脑桥延髓交界处出入脑干段（root entry zone of the eighthnerve）、小脑中脚（脑桥臂）、第四脑室周围区域、前庭小脑（小脑绒球、小脑小结、小舌）、小脑背侧蚓部等[2,3]。根据其与外周性眩晕疾病容易混淆的特点，分为三类：（1）假性前庭神经炎（pseudo-vestibular neuritis，PVN），最常见的病因为小脑后下动脉内侧支（medial branch of the posterior inferior cerebellarartery，mPICA）供血区的小脑梗死，前庭神经核、第8颅神经在脑桥延髓交界处出入脑干段区的小梗死灶或者多发性硬化等，临床表现类似于前庭神经炎；（2）伴有听觉前庭症状的急性脑卒中（acute ischemic stroke with audiovestibular loss，AISwAVL），主要由小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）供血区的梗死引起，临床表现类似于伴有眩晕症状的突发性感音神经性聋；（3）中枢性阵发性位置性眩晕（central paroxysmal positional vertigo，CPPV），主要由第四脑室背外侧部、小脑背侧蚓部、小脑小结叶和舌叶周围区域的病变引起，临床表现类似于BPPV。
PVN主要临床表现为首次发作的中重度持续性眩晕，伴姿势不稳、恶心、呕吐等症状，患者就诊时易被耳科医生误诊为VN。大部分PVN主要由mPICA供血区的小脑梗死引起，少数患者为脑干病变，如前庭神经核、第8颅神经在脑桥延髓交界处出入脑干段区的小梗死灶或者多发性硬化斑块引起。PVN与VN都属于急性前庭综合征（acute vestibular syndrome，AVS）范畴，临床表现较为相似，故鉴别诊断非常重要[1,3]。
眩晕是小脑梗死最常见的症状之一，而小脑梗死是中枢性"恶性眩晕"最常见的类型。PICA的主干分出内侧支和外侧支，其中mPICA主要供应小脑下蚓部，包括小结、小舌和小脑半球下部。Lee等[4]报道的240例以首次发作的持续性眩晕为主诉的急诊患者中，25例（11%）最终确诊为小脑梗死，其中24例为累及小脑小结的mPICA供血区的小脑梗死。分析其原因，mPICA多为前庭小脑结构（小脑小结、小舌、蚓垂等）供血，而前庭小脑与同侧前庭神经核、眼动脑干中枢等区域有丰富的纤维联系。前庭小脑，特别是绒球和小结，主要对前庭神经核起抑制稳定作用，当前庭小脑发生破坏性损伤时，对前庭神经核的抑制作用减弱，导致外周失抑制性损害，引起双侧前庭张力不平衡。因此mPICA供血区梗死患者多主诉头晕、眩晕和失衡。大面积的小脑梗死会继发脑水肿，导致脑干受压，引起脑积水、心肺并发症、昏迷甚至死亡。因此，正确识别小脑梗死对于患者后续治疗非常重要[1]。
当来诊患者以首次发作的持续性眩晕（>24 h，长达数天到数周）为主诉，伴步态不稳、恶心、呕吐、出汗、心悸等症状，无新发的听力下降、耳鸣、耳闷等症状时，我们应考虑VN和PVN的可能，第一时间正确完成床旁初筛对患者预后至关重要。遇到这类患者，我们需要在床旁详细询问患者此次发病情况、伴随症状、头痛病史、既往类似发作史、基础疾病及用药史等，同时进行详细的床旁查体。对于耳科医生而言，必须掌握的床旁重要检查项目包括：眼震检查（自发性眼震、凝视诱发性眼震、摇头后眼震）、眼球运动功能检查、甩头实验、Romberg试验、原地踏步试验、共济失调检查（跟膝胫、指鼻、过指、轮替试验等）、四肢肌力检查、平滑跟踪及扫视检查、眼偏斜检查等[8]。
要点如下：（1）VN患者的眩晕症状一般在发病24 h达到高峰，PVN患者眩晕症状可持续加重，甚至发病7~10 d仍有严重眩晕感；（2）PVN患者可能有与眩晕程度明显不符的严重行走不稳，甚至无法独立站立，而VN患者常无这些表现；（3）部分PVN患者可能主诉有房间倾斜错觉（room tilt illusion，RTI）表现[3]，而VN患者常无；（4）VN患者给予糖皮质激素、前庭抑制剂等对症治疗后，症状可逐渐缓解，而PVN患者常对上述治疗不敏感，症状缓解差；（5）PVN和VN患者都可伴有高龄、控制不佳的高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、动脉粥样硬化等血管危险因素，但PVN患者更为常见[1,4,6]。
详见表1。
常见中枢性"恶性眩晕"疾病的鉴别诊断
常见中枢性"恶性眩晕"疾病的鉴别诊断
| 鉴别要点 | 小脑后下动脉内侧支供血区梗死引起的假性前庭神经炎 | 脑干病变引起的假性前庭神经炎 | 前庭神经炎 | 伴有听觉前庭症状的急性脑卒中 | 伴有眩晕症状的突发性感音神经性聋 |
|---|---|---|---|---|---|
| 常见原因 | 缺血 | 缺血、脱髓鞘 | 病毒、特发性 | 缺血 | 病毒感染、缺血、出血 |
| 血管危险因素 | 有 | 常有 | 有或无 | 常有 | 有或无 |
| 主要眩晕症状 | 突发持续性眩晕（数天） | 突发持续性眩晕（数天） | 突发持续性眩晕（数天） | 突聋、耳鸣、眩晕 | 突聋、耳鸣、眩晕 |
| 孤立性眩晕 | 常见 | 常见 | 几乎总是 | 少见 | 无 |
| 听力损失 | 无 | 无 | 无 | 常见 | 有 |
| 自主神经症状 | 恶心、呕吐 | 恶心、呕吐 | 恶心、呕吐 | 恶心、呕吐 | 恶心、呕吐 |
| 姿势不稳 | 中度-重度（无搀扶时常摔倒） | 轻度-中度 | 轻度-中度 | 中度-重度（无搀扶时常摔倒） | 轻度-中度 |
| 头痛 | 可有 | 常无 | 常无 | 可有 | 常无 |
| 其他神经体征 | 常无 | 常无 | 无 | 常有 | 无 |
| 自发性眼震 | 水平为主，可伴扭转成分。快相向患侧多见 | 水平为主，可伴扭转成分。快相向健侧多见 | 以水平伴扭转为主，可出现垂直成分；急性期快相向健侧，恢复期可向患侧/健侧 | 水平/垂直/扭转眼震均可出现，水平快相向健侧多见，也可向患侧；垂直眼震以下跳为主，扭转向患侧 | 以水平伴扭转为主；急性期快相向健侧，恢复期可向患侧/健侧 |
| 凝视诱发性眼震 | 单向/变向均可见，其中变向性更多见。 | 该处梗死常累及舌下神经前置核等眼动相关核团，出现变向性眼震 | 单向（符合亚历山大定律） | 变向多见，单向少见 | 单向（符合亚历山大定律） |
| 身体倾倒方向 | 常为患侧或后方 | 常为患侧 | 急性期向患侧，恢复期可向健侧/患侧 | 常为患侧 | 常为患侧，恢复期可向健侧/患侧 |
| 眼偏斜 | 可出现 | 病变早期可出现，很快消失 | 病变早期可出现，很快消失 | 可出现 | 病变早期可出现，很快消失 |
| 甩头试验 | 常为正常 | 常为异常 | 常为异常 | 常为异常 | 常为异常 |
| 摇头后眼震 | 水平+垂直/扭转眼震为主，水平成分指向患侧，垂直成分常为下跳性 | 水平眼震为主，第一相指向健侧，如出现第二相可指向患侧 | 水平眼震为主，第一相指向健侧，如出现第二相可指向患侧 | 眼震形式不定，水平/垂直/扭转均可出现，水平成分指向患侧，垂直成分常为下跳性 | 水平眼震为主，第一相指向健侧，如出现第二相可指向患侧 |
| 扫视侧冲 | 可出现 | 无 | 无 | 可出现 | 无 |
| 眼侧倾 | 可出现 | 无 | 无 | 可出现 | 无 |
（1）姿势及共济失调检查：急性期VN和脑干病变引起的PVN行Romberg试验、原地踏步试验检查常向患侧倾倒/偏斜，恢复期VN可向患侧或健侧倾倒/偏斜；小脑病变引起的PVN行Romberg试验检查常向患侧或后方倾倒；部分小脑病变引起的PVN可伴有跟膝胫、指鼻、过指、轮替等共济失调检查阳性，四肢肌力可不对称，而VN患者无共济失调，无肌力不对称[2]。
（2）自发性眼震：PVN常为纯水平眼震或以水平成分为主的混合性眼震，偶尔可见纯垂直下跳眼震，水平成分快相向患侧，固视抑制常失败。局限性的脑桥被盖部病变累及交叉性脑桥被盖束时可出现纯垂直上跳性眼震，较为少见。Lee等[4]报道的24例mPICA供血区小脑梗死患者中，15例有自发性眼震，其中10例为纯水平眼震，5例为以水平为主的混合性眼震。单纯的前庭上神经炎患者急性期自发性眼震表现为以水平为主，伴上跳成分的混合性眼震，水平成分快相向健侧，固视抑制存在；单纯的前庭下神经炎较为少见，其自发性眼震急性期以下跳成分为主；全前庭神经炎眼震成分以水平为主。VN恢复期眼震可向健侧或患侧。
（3）凝视诱发性眼震（gaze-evoked nystagmus）：VN和部分PVN患者向两侧凝视时眼震方向不变，符合亚历山大定律。部分PVN患者向两侧凝视时眼震快相方向改变（可变为水平反向或下跳性眼震，上跳性眼震少见）。Lee等[4]报道的24例mPICA供血区小脑梗死患者中，13例出现变向性凝视诱发性眼震。
（4）摇头后眼震（head-shaking nystagmus）：急性期VN摇头后眼震以水平成分为主，先向健侧（此相眼震较强），之后可反转向患侧（此相眼震较弱）。小脑梗死性PVN可出现反常性摇头后眼震，即摇头后出现非诱发平面的眼震（如纯垂直眼震，纯扭转眼震等）。Huh和Kim[9]分析了72例急性孤立性小脑梗死患者的摇头试验结果，发现51%（37/72例，主要是PICA供血区梗死）的患者存在摇头后眼震，其中62%（23/37例）为反常性摇头后眼震，主要为下跳性眼震。
（5）眼偏斜反应（ocular tilt reaction，OTR）：PVN患者常出现OTR阳性体征。OTR包括头偏斜（head tilt）、眼球共轭扭转（ocular torsion）及眼偏斜（skew deviation）三大体征，也有学者将主观视觉垂直线（subjective visual vertical）偏斜归为OTR的体征之一。小脑损伤的患者可出现上述四大体征中的一个或多个。文献报道[4]，对于AVS患者，主观视觉垂直线偏斜的阳性率约为94%，眼球共轭扭转的阳性率为83%，眼偏斜为31%，OTR整体阳性率为20%。其中前庭神经核附近脑干病变引起的PVN，OTR主要偏斜向患侧，而小脑病变引起的PVN，OTR主要偏斜向健侧，有时垂直偏斜可随水平凝视方向的不同而交替变化，表现为交替性OTR。一般外周或者脑干前庭神经核水平的病变引起的OTR存在短暂的头偏斜表现，但中脑及小脑病变引起的OTR常无头偏斜表现。
（6）头脉冲-眼震-扭转偏斜（head impulse，nystagmus，test of skew，HINTS）检查法：近几年Kattah等[10]报道的HINTS检查法在AVS患者临床查体中得到广泛应用，使得早期鉴别中枢性"恶性眩晕"成为可能。该检查法包括水平甩头试验（head impulse test）、眼震观察（nystagmus）和眼偏斜（test of skew，skew deviation）三项眼震眼动相关检查。其中水平甩头试验阳性，即向一侧甩头时出现纠正性扫视眼动提示该侧前庭眼动直接通路受损，双侧前庭张力不平衡，考虑为VN或者前庭神经核周围区域病变引起的PVN，阴性则提示可能为小脑病变性PVN；眼偏斜和方向改变的凝视诱发性眼震提示可能为小脑病变性PVN。HINTS检查法用于早期诊断中枢性AVS的敏感性为90%~100%，特别适用于mPICA供血区梗死患者的早期筛查，而发病48 h内颅脑MRI-DWI序列的敏感性仅为88%[10]。
（7）眼侧倾检查（ocularlateropulsion）：是指闭眼期间眼球水平共轭凝视偏离（horizontal conjugate gazedeviation），或向患侧（ocularipsipulsion），或向健侧（ocularcontrapulsion），睁眼时可见眼球从一侧离心位回归原位。小脑病变PVN可出现眼侧倾检查阳性体征[1,2]。
（8）扫视、平滑跟踪：小脑病变性PVN更易出现扫视样跟踪、扫视辨距不良等体征。当病变范围累及小脑背侧蚓部、顶核尾侧时可出现扫视侧冲（saccadic lateropulsion）阳性体征。扫视侧冲包括对侧侧冲（saccadic contrapulsion）和同侧侧冲（saccadic ipsipulsion）等；对侧侧冲指向患侧扫视欠冲、向健侧扫视过冲，同侧侧冲指向患侧扫视过冲、向健侧扫视欠冲[4,7]。
遇到没有听觉系统损害表现的AVS患者时，应详细询问病史，重点关注患者是否出现意识障碍、头痛、四肢肌力不对称、面部麻木、视物模糊、复视、面神经麻痹、声嘶、饮水呛咳、吞咽困难等中枢病变体征。并通过眼震检查、姿势检查（Romberg试验、原地踏步试验）、甩头试验、摇头试验的结果，联合、多重验证是否存在外周前庭功能损伤，并确定损伤侧，同时结合中枢性眼震特点、共济失调阳性体征、眼球运动障碍（扫视样跟踪、扫视辨距不良、扫视侧冲、眼侧倾）、重力感知异常（主观视觉垂直线、OTR）等表现，判断其是外周性损害还是中枢性损害[11]。应特别指出，HINTS和OTR检查对于耳科医生鉴别排除PVN非常重要。
除HINTS检查法之外，国外学者还提出了多种组合式床旁检查法，灵敏度和特异性均能满足临床需要。如Vanni团队提出的"The STANDING Algorithm"检查法，包括眼震类型、眼震方向、甩头、姿势步态四合一检查法[12]。Brandt和Dieterich[13]提出的五步床旁检查法，包括甩头试验、交替遮盖试验、自发性眼震、凝视诱发性眼震、平滑跟踪及扫视检查等。
AICA供血区较小，通常供应内耳、脑桥外侧部、小脑中脚和小脑前下部（包括绒球）。AISwAVL主要由AICA供血区的梗死引起，主要累及内耳、桥臂、小脑绒球等结构。与其他小脑动脉病变相比，AICA缺血性卒中可导致外周和中枢前庭症状及体征的各种组合，其中眩晕/眼震、听力损失、面神经麻痹、肢体或面部的感觉障碍，共济失调和小脑辨距不良通常同时发生。部分患者常以耳聋、耳鸣、眩晕为首发症状来诊，因临床表现类似于SSNDwV，故常就诊于耳科门诊，易被误诊[2,7]。
以急性听力下降就诊的患者中约有1.2%（4/333例）最终确诊为后循环缺血性卒中（累及小脑或脑干）[14]。另一项研究发现，约60%（49/82例）的AICA供血区梗死患者会出现听觉和前庭功能联合损伤[15]，因此听觉前庭功能的联合损伤是AICA供血区梗死的重要临床特征。虽然AICA供血区梗死患者很少全程仅表现为孤立性听觉和前庭系统功能损伤，但其中枢病损体征可能呈渐进性出现。文献报道[16]，高达31%的AICA供血区梗死患者以孤立性听觉前庭功能损伤起病，初期MRI-DWI可表现正常，类似SSNDwV，但发病数天后开始出现中枢神经体征，考虑可能是由于内耳或脑干前庭结构对缺血的耐受性相对较差所致，提示急性听觉前庭功能障碍可能是AICA供血区梗死的先兆表现。另外，少数AICA供血区梗死患者也可表现为类似于梅尼埃病的发作性前庭综合征表现。
AISwAVL患者临床表现除听觉系统损害之外，其他症状体征与AVS类似，其与SSNDwV的主要床旁查体鉴别点如下[1,4,7,16,17,18]，详见表1。
AISwAVL可伴有外周和/或中枢前庭结构（小脑绒球）的损伤，因此Romberg试验可向患侧/健侧倾倒，原地踏步试验可向患侧/健侧偏斜，可出现共济失调、四肢肌力不对称。SSNDwV患者急性期Romberg试验向患侧倾倒，原地踏步试验向患侧偏斜，无共济失调和肌力不对称。
AISwAVL自发性眼震快相可向健侧或患侧，常伴下跳或扭转成分，扭转向患侧，固视抑制存在或消失。SSNDwV急性期自发性眼震快相向健侧，固视抑制存在。
AISwAVL病变累及前庭小脑或前庭小脑传导纤维时可出现凝视诱发性眼震和反常性摇头后眼震。SSNDwV凝视眼震符合亚历山大定律，快相方向不变。
AISwAVL和SSNDwV均可出现患侧甩头试验阳性。
AISwAVL可出现扫视样跟踪、扫视辨距不良、扫视侧冲、眼侧倾及OTR阳性。如冷热水试验表现为半规管轻瘫或甩头试验异常的患者，OTR偏向患侧，而冷热水试验、甩头试验表现正常的患者，可仅表现为向健侧的眼扭转，而无头偏斜（未累及前庭脊髓束）。
HINTS检查法虽然对于鉴别VN和PVN有良好的灵敏度和特异度，但由于AICA供血区梗死患者可能因内听动脉栓塞/供血不足而出现外周性前庭功能损伤，表现为患侧甩头试验阳性。面对这类患者，HINTS检查法可能存在假阴性。有研究显示，5/18例AICA供血区梗死患者未能通过HINTS检查提前筛查出AISwAVL[19]。为弥补HINTS检查法的不足，Newman-Toker教授提出了"HINTS+"（The HINTS"plus"hearing battery）检查法[20]，即在原HINTS检查的基础上增加了听力粗测检查（通过耳边搓手指进行床边听力粗测），进一步提高了中枢性AVS筛查的特异性和敏感性。而Huh等[19]则提出以"HINTS+摇头后眼震"组合检查法，在HINTS检查为阴性时，如果摇头后眼震的方向与自发性眼震方向相反，或为反常性摇头后眼震时应考虑AISwAVL的可能。
CPPV首先由Riesco-Macllure于1957年描述，是一类定位于中枢的发作性位置性眩晕，常见病变部位为小脑背侧蚓部、小结（74.4%），脑干（8.5%），第四脑室周围区域（19.6%），弥漫性颅内损伤或非特异性损伤（8.2%）。其发病率较低，临床特点与BPPV很相似，极易误诊，一旦延误治疗可导致严重后果[21]。CPPV检查常用的变位试验包括Dix-Hallpike试验、Roll试验和头悬位试验等。CPPV主要包括4种眼震类型：（1）阵发性下跳性眼震，头悬位或Dix-Hallpike试验时出现；（2）阵发性上跳性眼震，其他体位回到直立位时出现；（3）阵发性背地性眼震，Roll试验侧卧时出现；（4）其他眼震，如纯扭转性眼震、向地性眼震等，较为少见。
Macdonald等[21]收集了28篇文献报道中的82例CPPV患者，对其特点进行总结分析。（1）CPPV患者的位置性眼震常在Dix-Hallpike试验、Roll试验、头悬位试验等体位检查时出现，其中40.2%的患者仅在Dix-Hallpike试验出现，31.7%仅在Roll试验任一侧侧卧时出现，3.7%仅在头悬位试验时出现，15.9%会在上述所有体位出现，其余则在上述任意两个变位试验中出现眼震。（2）Dix-Hallpike试验诱发出位置性眼震的患者中，约60%双侧眼震均为阳性，其中47.5%为纯垂直眼震，32.5%为含有下跳成分的混合眼震，纯垂直眼震中大部分为下跳性眼震；Roll试验诱发出位置性眼震的患者中，80.5%表现为水平眼震，其中大部分为背地性眼震；头悬位试验诱发出位置性眼震的患者中，大部分为纯下跳性眼震或下跳成分为主的混合眼震。（3）位置性眼震持续时间：Dix-Hallpike试验和头悬位的位置性眼震大部分都<30 s，部分患者可>1 min；Roll试验背地性眼震一般>1 min，向地性眼震一般<1 min。（4）其他特点：82.1%的CPPV眼震没有疲劳性；78.9%没有潜伏期；固视抑制消失，下跳性眼震固视时甚至可能增强；67.1%在位置性眼震发生时有位置性眩晕；58.6%有凝视诱发性眼震或扫视、跟踪异常；48.8%至少有一个中枢神经系统症状或体征。
BPPV与CPPV患者常以阵发性、位置性眩晕/头晕为主诉来诊，Dix-Hallpike试验、Roll试验、头悬位试验等体位诱发出位置性眼震。主要鉴别要点如下[21,22,23,24]。（1）BPPV可在特定位置诱发出特定典型眼震，眼震常有短暂潜伏期和疲劳性，固视抑制存在；CPPV患者眼震类型多变，不同体位可诱发出完全不同的眼震类型，如纯下跳性眼震，扭转性眼震等，眼震常无潜伏期和疲劳性，固视抑制常失败，甚至固视时眼震增强。（2）BPPV手法复位治疗有效，CPPV复位治疗无效。（3）BPPV眼震和眩晕/头晕同时出现，CPPV可能仅有眼震没有眩晕/头晕。（4）BPPV一般无凝视诱发性眼震和/或眼动异常体征；CPPV常有凝视诱发性眼震和/或眼动异常表现，如扫视样跟踪、扫视辨距不良等。（5）Dix-Hallpike试验出现位置性下跳性眼震时，由于CPPV发病率较低，应先根据病史及查体排除前庭性偏头痛、后半规管BPPⅤ、前半规管BPPV，之后行头颅MRI检查排除CPPV（表2）。
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）与中枢性阵发性位置性眩晕（CPPV）的鉴别诊断
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）与中枢性阵发性位置性眩晕（CPPV）的鉴别诊断
| 鉴别要点 | BPPV | CPPV |
|---|---|---|
| 眩晕 | 典型BPPV眩晕与眼震伴随 | 可有可无 |
| 眼震疲劳性 | 上半规管/后半规管BPPV有明显疲劳性，外半规管BPPV少见 | 大部分无疲劳性 |
| 眼震潜伏期 | 有潜伏期 | 大部分无潜伏期 |
| 固视抑制 | 存在 | 消失，下跳性眼震固视时甚至可能增强 |
| 常见位置性眼震诱发体位 | Dix-Hallpike试验、Roll试验和头悬位试验 | Dix-Hallpike试验、Roll试验和头悬位试验 |
| Dix-Hallpike试验眼震类型 | 上半规管/后半规管BPPV典型垂直伴扭转型眼震；部分外半规管BPPV可在该体位出现水平眼震 | 纯下跳性眼震/下跳性成分为主的混合眼震 |
| Dix-Hallpike试验眼震时长 | 绝大部分<1 min | 时长不定 |
| Dix-Hallpike试验诱发侧别 | 绝大多数上半规管/后半规管BPPV为患侧诱发出典型眼震，健侧无眼震 | 60%可双侧诱发出眼震，其中约60%双侧眼震类型不一致 |
| Roll试验眼震类型 | 向地性眼震多见，背地性眼震少见 | 背地性眼震多见，向地性眼震少见 |
| Roll试验眼震时长 | 向地性<1 min；背地性>1 min | 背地性>1 min；向地性一般<1 min |
| Roll试验诱发侧别 | 外半规管BPPV双侧诱发出典型水平略带扭转眼震，部分上半规管/后半规管BPPV在该体位可诱发出垂直伴扭转成分眼震 | 大部分为双侧诱发出眼震，少部分为单侧诱发 |
| 头悬位试验眼震类型 | 后半规管BPPV患者可能出现上跳扭转型眼震；上半规管BPPV可出现下跳扭转型眼震 | 以下跳性眼震为主 |
| 头悬位试验眼震时长 | 绝大部分<1 min | 大部分<1 min |
| 变位试验结束坐起后眼震 | 不复位或复位失败时眼震反转 | 部分患者可出现上跳性眼震 |
| 复位效果 | 大部分复位有效 | 复位无效 |
| 伴随神经体征 | 无 | 常伴随有小脑、脑干损伤体征 |
| 扫视、平滑跟踪 | 一般无异常 | 常有异常 |
| 头颅影像 | 无明显相关异常 | 小脑背侧蚓部、小结，脑干，第四脑室周围区域病变；弥漫性颅内损伤或非特异性损伤 |
PVN、AISwAVL、CPPV是最容易被耳科医生误诊的三类中枢性"恶性眩晕"疾病。为达到床旁初步筛查目的，必须进行全面的病史询问，同时具备过硬的临床查体功底。应该用最短的时间为患者明确诊断，为进一步的最佳治疗提供时间窗。
所有作者均声明不存在利益冲突
1．耳科门诊常见的中枢性"恶性眩晕"疾病根据其与不同外周性眩晕疾病容易混淆的特点，可将其分为三类，以下哪一项不是这三类范围？（ ）
A、假性前庭神经炎
B、伴有听觉前庭症状的急性脑卒中
C、中枢性阵发性位置性眩晕
D、丘脑梗死
E、假性突聋伴眩晕
2．以下不属于耳科门诊常见的中枢性"恶性眩晕"疾病的病变部位的是：（ ）
A、前庭神经核及第8颅神经在脑桥延髓交界处出入脑干段
B、小脑中脚
C、小脑绒球、小脑小结、小舌
D、小脑背侧蚓部
E、四叠体
3、以下哪个检查项目一般不作为前庭神经炎与假性前庭神经炎鉴别的床旁检查项目？（ ）
A、眼震检查
B、眼球运动功能检查
C、甩头实验
D、眼偏斜检查
E、心理CT评估
4．以下哪些检查结果一般不作为急性前庭综合征患者临床高度怀疑中枢性"恶性眩晕"的阳性结果？（ ）
A、垂直性自发眼震
B、凝视变向性眼震
C、纯扭转性摇头后眼震
D、甩头实验阴性
E、水平性自发眼震
5．当HINTS检查表现为外周性损伤改变时，以下哪些检查阳性时临床应高度怀疑中枢性"恶性眩晕"？（ ）
A、Romberg试验向一侧倾倒
B、反常性摇头后眼震
C、温度实验显示单侧外半规管超低频功能下降
D、vHIT显示双侧外半规管增益下降
E、cVEMP波形未引出
