扁桃体鳞状细胞癌常伴颈淋巴结转移，转移淋巴结病理性质多与原发灶一致。本文描述了1例青岛市市立医院耳鼻咽喉头颈外科收治的转移淋巴结性质与原发灶具有差异——呈现出肉瘤样分化的扁桃体鳞状细胞癌患者,该表现提示了肿瘤的恶性化程度更高，更具侵袭性而预后较差。患者经手术、放化疗联合治疗，于入院5个半月后因肺转移及并发症死亡。
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患者男，65岁，因"咽痛2个月"于2018年2月24日就诊于青岛市市立医院耳鼻咽喉头颈外科。入院检查见患者消瘦，左侧扁桃体表面为黄白色、形态不规则肿物，外生性生长，范围超越中线，但其基底未侵犯软腭及悬雍垂，软腭活动正常（图1）；向下波及部分舌根组织，但下咽侧壁及劈裂、声门未侵犯，声带活动正常。左侧颌下区可触及一个大小约3 cm×2 cm×2 cm的质硬淋巴结，位置固定，无压痛。患者既往有糖尿病史、胃结石及胃镜下取石术史。增强CT提示左侧Ⅱ区淋巴结转移可能，且转移淋巴结内可见明显钙化影（图2）。行扁桃体肿物活检提示：左侧扁桃体鳞状细胞癌（图3）。入院诊断为：左侧扁桃体鳞状细胞癌伴淋巴结转移；糖尿病；胃结石史。术前胃镜检查排除食道及胃部肿瘤，排除肺、脑、骨等器官病变，控制血糖<8 mmol/L后于2018年2月28日在全麻下行左侧扁桃体癌根治术+舌根部分切除术+Ⅰa区及左侧Ⅰb区、左侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴清扫术+颌下腺切除术。术中见左侧Ⅱ区淋巴结与颈內静脉粘连明显。冰冻切缘阴性，舌根部创面对位缝合。手术顺利。术后予以对症支持治疗，创面逐渐愈合。术后石蜡病理报告：①扁桃体中分化鳞状细胞癌，癌组织侵及横纹肌，脉管内可见瘤栓；②颌下腺未累积；③（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）淋巴结（1/21）见恶性瘤细胞转移，结合免疫组化，肉瘤可能性大；免疫组化：Ki-67（约70%+）、p63（+）、p53（突变型）CK5/6(+)、CD34（瘤栓-）、D2-40（瘤栓+）、p16（-）、p40（+）、CK（-）、Vim（+）。因病理结果提示原发灶扁桃体肿瘤为中分化鳞状细胞癌(简称鳞癌)而转移淋巴结提示肉瘤，两者性质不统一，再次行免疫组化以明确肉瘤性质及来源。同时完善检查以排除其他组织与器官肉瘤，腹膜后超声未见明显异常。第二次免疫组化结果，提示1个（1/21）淋巴结内见癌组织转移，可见恶性瘤细胞呈梭形，弥漫分布，核分裂象多见，可见钙盐沉着及骨样基质，考虑鳞癌转移伴肉瘤样分化，原免疫组化另增加S-100（-）、Desmin（-）、SMA（-）、CD35(-)、CD21（-）、actin（-）、CD34（-）、CD68(+)、β-catenin（-）。该患者术后于第5周开始进行放化疗（60 Gy+TP方案）联合治疗，5个半月后因肺转移及并发症死亡。
扁桃体鳞癌合并颈淋巴结转移者常见，并且转移淋巴结与原发灶病理性质一致。但是该病例的原发灶与转移淋巴结的病理存在差异——扁桃体肿瘤经证实为中分化鳞癌，而转移淋巴结内却出现肉瘤样分化。该患者术后首次病理提示淋巴结为肉瘤。我们结合患者典型的扁桃体鳞癌临床表现及颈淋巴结表现，加上影像学与术中所见，考虑该处淋巴结应该为扁桃体癌的转移灶。并再次针对肉瘤进行了全面的检查，最后排除其他位置的占位性病变。病理科也再次对转移淋巴结进行了广泛取材及再次的免疫组化检查，最终在淋巴结内发现了转移性的鳞癌细胞，同时合并有肉瘤样表现，最后经全科会诊考虑该处淋巴结为鳞癌转移伴肉瘤样分化。
肉瘤样成分出现在鳞癌病灶中提示了该例患者的不良预后。例如肾细胞癌伴肉瘤样分化，又称为肾脏肉瘤样癌，就比一般肾细胞癌恶性程度高，更具侵袭性而预后较差。其预后与肉瘤样成分的含量密切相关，肉瘤成分超过50%,预后明显不良。术后生存期一般不超过1年[1]。
扁桃体癌的恶性程度相对较高，较易发生淋巴结转移。对患者的生存质量和预后都有较大的影响，因此正确的诊断和恰当的治疗对患者意义重大。临床工作中，因扁桃体较易取材，病理明确诊断不难。但是，扁桃体癌的治疗目前仍有争议[2]。主要依据患者的临床分期与病理分化选择治疗方法[3]:Ⅰ~Ⅱ期未分化癌及低分化鳞癌患者以单纯放疗为主，中高分化鳞癌以手术联合放疗为主，Ⅲ~Ⅳ期未分化癌及低分化鳞癌患者以单纯放疗为主，中高分化鳞癌以放疗联合化疗为主。目前一般认为，对早期（Ⅰ~Ⅱ期）扁桃体癌采用根治性放疗和单纯手术均能取得较好的疗效，基于器官功能保全原则以及减少严重并发症的发生率，更倾向于选择放射治疗[4,5,6,7]。但是不同分化程度的肿瘤对放疗的效果反应不同，如分化程度越低，预后越好的趋势，原因可能为分化差的肿瘤对放疗敏感，而分化程度高的鳞癌对放疗敏感性差，易产生放射抗拒。由于手术技术的提高，多数扁桃体癌已可手术切除，以手术治疗为主的综合治疗方案得以推广[8]。特别是对晚期扁桃体癌，采取手术切除后辅以术后放疗的综合治疗方案已被广泛接受。但是，因扁桃体位于口咽部，位置深在，探查肿瘤累及范围及切除肿瘤的手术中均存在着视野与操作上的困难，而且肿瘤切除后的组织缺损，特别是舌根和软腭切除较多者，将直接影响患者的咀嚼、吞咽、呼吸、构语等一系列功能[9]。临床分期是主要的预后因素[10]。
本例患者经病理证实后采取了手术+放疗+化疗的综合治疗方案。咽部巨大的创伤使得患者饮食较差，迅速消瘦。术后第5周即开始了放化疗联合治疗，进一步加剧其不适症状，基本情况每况愈下。最后因肺部转移进一步全身衰竭死亡，生存期仅5个半月，期间生活质量低下。考虑到患者临床分期为Ⅲ期，预后较差；另外病理诊断提示转移淋巴结呈肉瘤样分化，也进一步提示其恶性程度高，预后不佳。该患者的病情进展也证实肉瘤样化生的恶性预后。
在明确患者的病理结果及极差的预后时，是否需要采取非常积极的联合治疗，值得考虑。在注重生活质量的当今社会，肿瘤患者的生存率不再是衡量治疗效果的唯一标准，还应充分考虑患者的生活质量及其自身选择，采用个性化的治疗方法[11]。对于扁桃体癌的患者，HPV阳性的患者比HPV阴性患者预后更佳。可以取检组织行病理检查的同时，行HPV检测及分型，来评估其预后及开展相关治疗。另外，免疫治疗的进一步发展可能改善患者的生活质量。
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