功能性鼻整形是通过调整鼻部的解剖结构来改善鼻通气功能，同步改善外鼻的面部表情及美观功能的手术技术。本文围绕"鼻外伤畸形"这一专病，结合大量的国内外文献，阐述了功能性鼻整形术的各种要点，详细叙述了鼻骨骨折、鼻眶筛骨折、鼻中隔骨折和偏曲、外伤后鼻畸形和鼻瓣区畸形5种疾病，同时介绍了在行功能性鼻整形术前后的主观性和客观性评估方法。
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鼻整形可分为功能性鼻整形和美容性鼻整形，两者目的不同。功能性鼻整形是通过调整鼻部框架结构来改善鼻通气功能，同步改善外鼻形态并兼顾美容（面部表情及美观功能[1]）的手术技术。尽管国内鼻科医生已开始关注这一专科的发展，但目前在理论基础普及和研究、术式微创和精准度以及术前术后主客观评估等方面都处于比较肤浅的层面，还须结合解剖学、内镜技术、流体力学、3D打印技术、人体美学和数字医学等，进一步引导功能性鼻整形科学的发展。
外鼻由骨性鼻锥、软骨性鼻锥和鼻底部构成，外部呈锥状而内部呈穹窿状，"锥"在外形上体现了美观功能；"穹窿"在解剖上保障了通气功能，故鼻器官是形态和功能的混合体。一旦骨折导致鼻锥畸形，则会影响鼻的通气和美观功能，因此鼻手术或鼻整形术应当兼具功能性和重建性。正如Kern所言，我们要通过重建正常结构恢复鼻正常的功能[1]。鼻外伤畸形可以表现为骨锥畸形[如鼻骨骨折、鼻眶筛（naso-orbital-ethmoid，NOE）骨折和外伤后鼻骨畸形]、软骨锥畸形和鼻底部畸形（如软骨锥偏斜、鼻中隔骨折和偏曲、鼻翼畸形和鼻瓣区狭窄）。下面分别对不同疾病的功能性鼻整形术进行介绍。
鼻部易遭受各种外伤导致鼻骨骨折，这与其解剖特征密切相关。鼻部突出于颜面部正中，呈上窄下宽的锥形，上部1/2为鼻骨，下部为软骨及软组织。鼻骨由左右各一的长方形薄骨片于中线结合，骨质从鼻根到鼻尖逐渐变薄，故鼻骨中下部最易发生骨折。有文献报道鼻骨骨折占面部外伤后骨折的37.7%[2]，约为面部外伤骨折的第一位。钝性的创伤如机动车交通事故、运动损伤及发生肢体冲突是鼻骨骨折的主要原因。在我科2011年1月至2013年12月资料完整的352例鼻骨骨折患者中，生活意外（包括撞击伤、摔伤）居首位，其次为拳击伤、钝性击打伤和交通事故。鼻中隔起支撑外鼻作用，故塌陷状骨折常伴有鼻中隔骨折。在上述352例鼻骨骨折的病例中，有移位的鼻骨骨折共121例（34.4%），同时伴有鼻中隔骨折者231例（65.6%）。
国内常用的临床分型根据影像学检查、鼻梁外形、鼻骨周围骨质受累情况，将鼻骨骨折分为4型[3]：Ⅰ型为单纯鼻骨骨折，影像学检查可见有1条或1条以上的骨折线，但无明显移位，鼻梁外形正常；Ⅱ型在Ⅰ型的基础上出现骨折线对位不良，鼻梁外观变形；Ⅲ型在前2型的基础上伴鼻中隔骨折、脱位、血肿或鼻黏膜严重撕裂损伤；Ⅳ型在前3型的基础上伴有鼻骨周围骨质骨折，如上颌骨额突、鼻窦骨折等。
临床上可参考的国外分型有Rohrich和Adams[4]有关鼻/中隔骨折的分类，也分为4型。Ⅰ型：单纯线性骨折（单侧或双侧），未导致鼻中线偏曲或移位。Ⅱ型：单纯错位性骨折（单侧或双侧），并导致轻微的鼻中线偏曲或错位，或有继发性鼻中隔骨折或脱位。Ⅲ型：严重的鼻骨及鼻中隔骨折，a为单侧骨折，b为双侧骨折，c为粉碎性骨折并伴有严重鼻中线偏曲或移位的单侧或双侧鼻骨骨折，且继发严重的鼻中隔骨折或脱位；粉碎性的鼻骨或鼻中隔可能会妨碍骨折复位。Ⅳ型：鼻骨及鼻中隔复合骨折，严重的外伤可能会导致鼻骨及鼻中隔粉碎性骨折、严重的撕裂伤、软组织撕脱伤、严重的鞍鼻以及开放性复合型损伤。
目前鼻骨骨折临床分期的概念比较模糊，传统教科书指出复位术一般不宜超过伤后10 d[5]，但未写明10 d后如何治疗。此分期法固化了复位术的时间，易造成医患矛盾，也不利于从骨折分型和病理愈合过程去合理选择治疗的最佳术式。
病理学上骨折的愈合过程按时间可分为3期：（1）血肿炎症机化期，这一过程大约在骨折后2周完成；（2）骨痂形成期，此阶段钙化不断加强，骨折已达到临床愈合，一般需4~8周；（3）骨痂塑形期，这一过程在成骨和破骨细胞的同时作用下完成，需8~12周[6]。
综合骨折愈合的病理分期和结合我科近5年年均500余例鼻骨骨折的诊治经验，从临床治疗适应证和术式选择的角度出发，我们认为将鼻骨骨折在临床上分为3期较为合理：（1）初期，对应血肿炎症机化期，约为伤后2周以内；（2）骨痂期，对应骨痂形成期和骨痂塑形期，约为伤后2~12周；（3）陈旧期，指伤后12周（3个月）以上，骨折已愈合后的时期。
通过功能性鼻整形术使外鼻恢复到外伤前的形态与功能。
伤后2~3 h内软组织尚未出现明显的肿胀，术者可以比较准确地判断骨折所致的外鼻畸形程度，可以即刻行鼻骨闭合复位术。也有学者认为复位术的黄金时间为伤后6~8 h，特别适合行单纯的鼻骨闭合复位术[7]。超过2周时由于骨痂形成，增加了整复难度。外伤后数周或更长时间，鼻骨骨折端骨痂形成，鼻内复位困难，此时宜施行开放鼻骨复位及整形术[8]。超过12周的陈旧期骨折已达到愈合，如畸形愈合，一般需行鼻骨矫正术或鼻-鼻中隔整形术。
功能性鼻整形术的术式有鼻骨闭合复位术、鼻内切口开放鼻骨复位术、鼻骨矫正术以及内镜辅助下的各种术式。术式的选择按照骨折的分型和分期决定。
（1）鼻骨闭合复位术：Ⅱ型鼻骨骨折初期有成角畸形者首选鼻骨闭合复位术，该术式简单且快速，不用作鼻内切口，可于门诊进行[9]，临床应用广泛。该术式在改善鼻部畸形的同时也能够改善鼻腔通气功能[10]，但Rohrich和Adams[4]报道约有50%的患者后遗外伤后鼻畸形而需再次手术。该术式可以在内镜辅助下完成。
（2）鼻内切口开放鼻骨复位术：Ⅱ型初期有骨折错位的、Ⅲ型初期的鼻骨骨折患者鼻骨闭合复位术大多疗效不佳，可以行内镜辅助下的鼻内切口开放鼻骨复位术。术中经鼻内切口（软骨间切口或梨状孔切口），用剥离子探到骨折区域，拨动骨折片回复至伤前位置。合并鼻中隔骨折所致偏曲者，须同期在内镜辅助下矫正鼻中隔。1998年，Burm和Oh[11]介绍了一种比闭合复位激进的应用鼻内切口的术式，取名为间接径路开放复位术式。Kim等[12]在患者和医生中应用5分法比较了间接径路开放复位术式和鼻骨闭合复位术的术后满意度，患者组分别是4.2和3.8分，医生组分别是4.3和3.6分，患者和医生对间接径路开放复位术式的满意度均高于鼻骨闭合复位术。
（3）鼻骨矫正术：对于Ⅱ型和Ⅲ型骨痂期的患者，我们的经验是选择鼻内切口行鼻骨矫正术。在2~4周时骨折处于骨痂期，可用剥离子锐性切断骨痂；而对于大于4周的骨折，有时需要使用骨凿截断，才能拨动骨折的骨片回复至伤前位置。有条件者可行内镜辅助下鼻内切口鼻骨矫正术[13]，与传统的鼻骨矫正术相比，可以在内镜直视下精准地观察到鼻骨骨折移位偏离情况以及复位的全过程，准确复位，减少手术盲目性，避免严重并发症的发生[14]。
鼻骨复位术的目标是使鼻部恢复到外伤前的形态与功能，有时需患者提供外伤前的资料，如高清晰的正侧位照片等，以供医生参考。目前的医疗条件和手术方式能达到形态复位和解剖复位两种复位要求。鼻骨闭合复位术和鼻内切口开放鼻骨复位术是依据患者的二维或三维CT，使用鼻骨复位器，通过术者"望"外观、"触"鼻骨形态，来观察手术的即时效果，是依赖术者经验的复位方法，能达到形态复位的要求；而内镜辅助下的鼻内切口开放鼻骨复位术和鼻骨矫正术，可在直视下看到骨折移位，清晰看到骨片复位的全过程，能达到解剖复位的要求，但复位后如何固定骨片位置、分离骨折区域所造成的新创伤是否会影响骨片的血供进而影响骨折的愈合，还需临床进一步研究，故目前还须严格掌握适应证。一般而言，复位术疗效的满意度随着术前等待时间的延长而下降，即：初期、骨痂期、陈旧期的术后疗效满意度逐渐降低。
鼻骨骨折的治疗不仅取决于成功的复位技术，良好的鼻腔填塞内固定法和足够的内固定时间也是减少并发症、提高临床治愈率的保证。术后取出填塞物后骨痂通常未愈合，此时应注意对外鼻进行保护，免受碰压，以免再次出现鼻梁塌陷、歪斜。目前临床上使用的铝制鼻夹能起到一定的保护作用。
NOE骨折是鼻面部骨折的一种特殊类型，常累及鼻骨、上颌骨额突和筛骨，其诊断和治疗都较为复杂[15]。单纯的NOE骨折在成人面部骨折中只占接近5%，而在儿童面部骨折中占16%[16,17]。NOE骨折常见于机动车事故中的面中部创伤[2]，通常由高强度的创伤引起，其他可引起NOE骨折的原因还有钝挫伤、跌落伤等。
对于NOE骨折，临床最常用的是Markowitz的分型方法，根据内眦肌腱是否附着于中心骨片可将NOE骨折分为3型。Ⅰ型指内眦韧带附着于一段单独的中央骨片上，Ⅱ型指内眦韧带附着的中央骨片已粉碎，Ⅲ型指内眦韧带与已粉碎的中央骨片分离[18]。
NOE骨折通常合并颅脑损伤，须把抢救生命放在第一位。初期切开复位内固定术是恢复移位骨折片、改善外鼻形态的重要治疗方式。钛板、钛钉是目前固定骨折片的主要工具[19]。治疗中要精确复位骨折，重建软、硬组织移位和缺损，重点恢复上颌骨额突和额鼻突的固定，这2个部位是整个面中部的垂直支柱，有利于恢复外形[20]。Nguyen等[21]提出，内眦韧带所附着骨片的稳定程度是在NOE骨折手术中需要考虑的最重要因素。此类骨折超过4周时，由于骨痂的形成，增加了整复难度，其骨片难以复位至伤前位置，故术后疗效的满意度随着术前等待时间的延长而下降[22]。
近年来随着医学导航技术的不断发展，导航在NOE骨折手术中的应用不断拓展[23]，但暂无明确的标准。Lübbers等[24]认为复杂的单侧面中部骨折具备明显的导航手术适应证。
对于鼻外伤初期属于Ⅲ或Ⅳ型鼻骨骨折的患者，需要详细询问病史，重视有无鼻塞主诉，应用鼻内镜仔细检查鼻中隔情况，结合鼻部CT检查明确有无鼻中隔骨折、血肿、穿孔、偏曲和脱位等，尽早选择合适的术式处理鼻中隔异常。若未及时处理，可能遗留鼻中隔偏曲等。
1904年Killian描述的经典的黏膜下鼻中隔切除术沿用至今，但该方法无法矫正鼻中隔尾端的偏曲和脱位，术后可能导致塌鼻等。1947年Cottle创立的鼻中隔成形术提倡尽可能保留软骨以支撑鼻梁。1956年Goldman认为鼻中隔矫正术和鼻整形术同时完成较为合理。1973年Beekhuis介绍了鼻中隔整形术，1975年Smith改称之为鼻-鼻中隔整形术（septorhinoplasty）[25]，对鼻外伤畸形合并鼻中隔偏曲的患者推荐应用此术式[26]。近年来由于鼻内镜技术日趋成熟，鼻科医生在鼻-鼻中隔整形术中引入鼻内镜技术，视野更清晰，损伤更小。术中应用内镜技术进行截骨或矫正鼻中隔偏曲，对伴有中鼻甲气化、下鼻甲肥大者可一并处置，并能利用自体或异体材料重塑鼻背、鼻梁、鼻翼、鼻小柱和前鼻孔等形态，同步解决通气障碍。
2000年Rohrich和Adams[4]报道约有50%的鼻外伤患者因遗留外形问题而需再次手术。2015年Basheeth等[27]报道鼻骨复位后畸形需再次行鼻整形术或鼻-鼻中隔整形术的患者占22.5%。
临床上鼻骨畸形表现各异，李圣利和张涤生[28]将鼻骨畸形分为以下7个类型：（1）塌陷型，如先天性鞍鼻畸形或由于外伤引起的鼻骨塌陷畸形。（2）侧偏型，如各类歪鼻畸形。（3）塌陷与侧偏复合型，表现为鼻骨塌陷和侧方移位并存的畸形。（4）凸出型，表现为鼻骨局部的异常骨性突起，可进一步分为2个亚型：①局部凸出型，表现为鼻骨骨面异常"骨赘"突起、骨面粗糙，周围骨面正常；②驼峰鼻畸形，表现为鼻骨的过度发育和增生造成的鼻骨高大，其与单纯凸出型的区别在于驼峰鼻畸形表现呈类似"金字塔"样，骨性结构平滑过渡到鼻骨最高点。（5）鼻骨宽大型，外伤型塌鼻造成鼻骨中央凹陷、鼻骨与上颌骨鼻突构成侧鼻向外移位造成的鼻骨过宽畸形；还包括先天性鼻骨宽大。（6）鼻骨短小型，即鼻骨发育不良，通常伴有短鼻畸形。（7）特殊型，如先天性颅面畸形、面部骨纤维异常增殖症合并的鼻骨畸形，这类畸形比较特殊，其临床特征表现为鼻骨发育不良或过度发育引起的相应鼻骨畸形。
术式选择：内镜辅助下的鼻骨矫正术或鼻-鼻中隔整形术。
鼻瓣区畸形是鼻软骨锥和鼻底部软组织畸形中较为常见和重要的一种畸形。
鼻瓣区概念由Mink于1903年提出，被认为是鼻气道阻力的主要部位[29]。其界限上方为鼻背软骨下缘，内侧为鼻中隔，下方为犁状孔底部以及下鼻甲前端。吸气时鼻腔内压力减小，若鼻瓣区侧壁的支撑力薄弱则会发生塌陷，引起鼻阻塞。2010年，美国耳鼻咽喉科学会在共识中使用了鼻阀功能不良的概念，主要指组成鼻阀的各结构、功能受损引起的通气功能障碍[30]。
临床上常用的诊断鼻骨骨折的影像学检查方法包括X线片和CT扫描2种。X线片是较为传统的方法；CT检查要求水平位及冠状位薄层CT，该方法具有极高的分辨率，检查鼻骨损伤有如下优点[34]：（1）准确判断有无鼻骨骨折；（2）明确显示骨折位置；（3）确定骨折类型；（4）了解鼻腔内情况，有无合并邻近组织（如眼眶内侧壁、上颌窦前壁等）损伤；（5）帮助了解鼻窦内有无积血；（6）对复杂的多处鼻骨骨折进行三维重建，可使临床医生更直观地了解病变在立体空间的实际大小、形态、位置及与周围组织结构的解剖关系，从而准确判断鼻骨骨折的类型、移位状况[35]，同时便于观察面中部上颌骨、额骨、眼眶以及鼻腔内鼻中隔的状况，为进一步治疗提供更好的依据。此外，CT扫描获得的数据可被大多数第三方软件利用，便于临床治疗和科研工作的开展。
近年来锥形束投照计算机重组断层影像设备（cone beam CT，CBCT）也被运用到鼻面部骨折的诊断中[36]，其原理是X线发生器以较低的射线量（球管电流在10 mA左右）围绕投照体作环形数字式投照，然后将数字投照后"交集"中所获得的数据在计算机中重建后获得三维图像。CBCT的投影数据是二维的，重建后可直接得到三维图像。其与螺旋CT的最大区别在于后者的投影数据是一维的，重建后的图像数据是二维的，连续多个二维切片堆积形成三维图像，存在图像金属伪影较重的缺点。CBCT具有照射剂量低、速度快、图像清晰和金属伪影少的优点[36]，同时DICOM的图像格式与第三方软件的兼容性较高，便于临床和科研工作。
鼻声反射及鼻阻力常被用于鼻阻力的客观评估。鼻声反射可以测量鼻腔容积、鼻腔最小截面积；鼻阻力计可以测量鼻腔压力和气流。张革化等[37]认为主动后鼻阻力测压仪的参数（鼻阻力）与鼻声反射测量仪的参数（鼻腔容积、鼻腔最小横截面积）间存在负相关关系。Kim等[38]通过对40名鼻瓣区功能正常者及47例鼻瓣区功能障碍者分别行动态及静态鼻声反射检查并进行对照研究，发现鼻声反射仪对于鼻瓣区功能障碍有很高的诊断价值。也有研究认为鼻声反射及鼻阻力计的客观检查结果与患者主观感受之间没有相关性，认为这两种检查不能准确反映鼻塞症状[39]。虽然鼻声反射及鼻阻力仪的相关研究尚存争议，但这2种检查是目前唯一能够客观反映鼻腔通气情况的手段。
用鼻内镜检查鼻瓣区结构较为准确，可以直观观察到鼻瓣角的不同形态[38]，甚至可以观察到动态的吸气相鼻外侧壁塌陷情况。应用鼻内镜还可以检查到位于高位及深部的鼻中隔偏曲，亦包括下鼻甲全长及其肥大状况。
早期VAS评分作为临床医学领域中各种以疼痛为结局的研究指标，效果可靠且非常敏感，后也被逐渐应用到疼痛以外的评价领域。陈骥等[40]应用VAS评分分析内镜辅助下鼻骨切开复位术的主观疗效，在鼻部阻塞感、鼻部压痛或阵痛、鼻部感觉异常及自觉鼻部偏斜程度上，内镜辅助下鼻骨切开复位组的VAS评分较传统组均有明显改善。
鼻科学的生活质量评估工具主要有鼻窦炎失能指数（Rhinosinusitis Disablity Index，RSDI）、鼻结膜炎生活质量问卷（Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire，RQLQ）及鼻部阻塞症状评估（Nasal Obstruction Symptom Evaluation，NOSE）量表，其中RSDI和RQLQ主要是针对鼻窦炎、鼻结膜炎患者的生活质量评估表。NOSE量表应用较为广泛，其由鼻腔充血肿胀、鼻腔阻塞、鼻通气障碍、鼻引起的睡眠障碍以及鼻引起的运动障碍5个问题组成，每个问题按1~4计分，然后再行总数的百分数计算[41]。相比之下，NOSE量表更为适合。
作者声明不存在利益冲突
1．国内文献报道的鼻骨骨折的临床常用分型包括以下哪些：
A. Ⅰ型：单纯鼻骨骨折，影像学检查可见有1条或以上的骨折线，但无明显移位，鼻梁外形正常
B. Ⅱ型：Ⅰ型的基础上出现骨折线对位不良，鼻梁外观变形
C. Ⅲ型：前2型的基础上伴鼻中隔骨折、脱位、血肿或鼻黏膜严重撕裂损伤
D. Ⅳ型：在前3型的基础上并有鼻骨周围骨质骨折，如上颌骨额突、鼻窦骨折等
2．病理学上骨折愈合过程分期的最佳答案是：
A.血肿炎症机化期
B.骨痂形成期
C.骨痂塑形期
D.以上都是
3．本文中鼻骨骨折的治疗术式有：
A.鼻骨闭合复位术
B.鼻内切口开放鼻骨复位术
C.鼻骨矫正术
D.内镜辅助下的各种术式
4．影响鼻阀功能的常见原因有：
A.鼻中隔前段偏曲脱位，阻塞鼻阀
B.大翼软骨尾侧边缘内突入鼻阀或软骨萎缩、缺失使鼻侧壁稳定性下降，支撑力减弱
C.鼻阀狭窄，如鼻整形术时上侧方软骨（即鼻背软骨）切除过多
D.下鼻甲肥大
5．鼻骨骨折临床上常用的客观性评估有：
A.影像学评估
B.鼻声反射
C.鼻阻力仪检查
D.鼻内镜检查
2020年2期继续教育参考答案：
D、D、A、D、C
