2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）感染疫情形势严峻，初步调查显示，在抗击疫情一线，武汉市各大医院耳鼻咽喉头颈外科几乎都有医护感染发生。为了应对2019-nCoV疫情对医护人员院内感染防控的巨大挑战，本文结合武汉市某医院耳鼻咽喉头颈外科在这方面的实践经验及教训，分享在疫情中，耳鼻咽喉头颈外科防控院内感染的策略和方法，期望有助于保护医护人员，维持疫情中日常医疗工作的运行，快速遏制疫情的蔓延。
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自2019年12月武汉市发现多例新型冠状病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）感染相关肺炎以来，疫情来势凶猛。截至2020年2月7日，全国已有超过31 261例新型冠状病毒肺炎确诊病例，确诊及疑似患者数量上升趋势明显，国家已启动一级公共卫生突发事件响应，防控形势严峻。目前研究已知对2019-nCoV人群普遍易感，主要传播途径为呼吸道飞沫传播和接触传播，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确[1,2]。在抗击疫情的过程中，有较多医护人员感染病例[3]，这不仅会引起医务人员的紧张不安，也严重影响着医疗救治工作的正常运行。尤其对于耳鼻咽喉头颈外科医护人员而言，在诊疗过程中，不可避免地接触来自患者上呼吸道的黏膜及分泌物，其发生院内感染的危险程度并不亚于呼吸内科、感染科、隔离病房等常规认为的高风险科室。在疫情早期，武汉市某院耳鼻咽喉头颈外科收治1例疑似病例后陆续出现多名医护感染，随后，该科迅速作出反应，采取了一系列的有效防控措施，目前看来，该科已基本做到了隔离传染源，切断传播途径，控制医护感染。因此耳鼻咽喉头颈外科应对2019-nCoV疫情的预防和管理是重中之重。合理的防控不仅有助于减少病毒的院内交叉感染、提高医疗效率，同时也能兼顾医患个体利益及公共卫生层面的利益[4]。目前疫情发展尚不能确切预测，我们在此介绍武汉市某医院耳鼻咽喉头颈外科抗击疫情中医护感染的情况及后续采取的方案措施，希望引起武汉市及湖北省外疫情尚不严重地区的耳鼻咽喉头颈外科同道们的重视，克服麻痹松懈的思想，在特殊疫情面前早期做好防控预案，安全开展临床诊疗工作。
以下为在抗击疫情的早期，武汉市某医院耳鼻咽喉头颈外科病患及医护感染临床资料。
住院患者男，63岁，12月31日因"喉癌"入院，术前1月1日胸部CT并无明显病毒性肺炎改变，1月6日行全喉切除术，15日出现咳嗽、咳痰，并发生术后咽瘘，行每日换药处理，18日咳嗽咳痰加重，20日胸部CT示双下肺斑片或结片状密度影，考虑双下肺感染，血常规示白细胞计数正常，中性粒细胞比例升高，淋巴细胞计数及比例均下降，22日咳嗽加重，23日血常规示白细胞计数仍正常，淋巴细胞计数及比例均下降，C反应蛋白（CRP）升高，降钙素原提示败血症，予以更换抗生素后咳痰症状好转，26日鼻咽拭子查2019-nCoV核酸结果阴性。28日夜间开始低热37.9℃，29日复查肺部CT示双肺外周多发斑片状密度增高影，双肺感染，以下肺为著。呼吸科医生会诊后考虑高度疑似新型冠状疾毒肺炎，目前隔离治疗中。
小结：该病例结合患者症状，血常规白细胞计数无升高及胸部CT表现可判断为疑似新型冠状病毒肺炎，但术后咳嗽、咳痰症状及肺部感染为全喉切除术后常见并发症，患者术后免疫力低下，合并细菌感染，26日鼻咽拭子提示2019-nCoV核酸阴性，因此在患者28日发热之前未能及时引起科室医护人员足够重视。
1．医生1：男，36岁。20日出现咳嗽，21日晚发热38.6℃，22日本院查胸片未见异常，当天仍咳嗽，伴脓痰，发热38.4℃，复查白细胞升高，淋巴细胞计数正常，中性粒细胞升高，CRP及胸部CT示病毒性肺炎。奥司他韦、左氧氟沙星及退热支持治疗。23日行鼻咽拭子2019-nCoV核酸检测结果阳性。目前住院隔离治疗中。
小结：医生1为疑似病例的主管医生，15日起每日为其咽瘘伤口换药，换药时戴普通医用口罩，在20日之前查房时接触患者时未戴口罩和帽子。
2．医生2：女，30岁。1月30日发热，肺部CT提示病毒性肺炎，血常规正常，鼻咽拭子2019-nCoV核酸检测结果阴性，居家隔离，仍有间断发热至38.4℃，伴腹泻，复查肺部病灶扩大，目前住院隔离治疗中。
小结：该病例在1月20日左右和医生1有密切接触史。
3．护士1：女，48岁。23日发热38℃，本院血常规白细胞计数正常，淋巴细胞计数及比例下降，胸片右肺中叶纤维灶，鼻咽拭子2019-nCoV核酸检测结果阳性。住院隔离治疗中。
小结：护士1系主班护士，负责处理临床医嘱，与医生1有密切接触史。
4．护士2：女，33岁。24日行2019-nCoV核酸检测，次日结果核酸阳性。居家隔离，无自觉症状。
小结：护士2在23日之前一直与护士1有密切接触史，可能被护士1传染。为轻症患者。
护士3，女，25岁。自诉13日左右出现咳嗽，嗅觉减退，头痛，乏力症状，当普通感冒服药后除头痛其他症状均有好转，25日行2019-nCoV核酸检测，结果阳性。居家隔离中。
小结：护士3非疑似病例患者的管床护士，与医生1，医生2，护士1，护士2均无明确密切接触史，考虑其他途径感染。
根据以上院内感染情况，突发疫情下，如何实现耳鼻咽喉头颈外科的疫情防控管理，存在以下突出的问题：（1）如何及时甄别早期疑似病例，避免医护和疑似病例接触时防控力度不够；（2）如何做好医护和患者之间、接触疑似传染源的医护和其他医护之间的隔离和防护；（3）如何及时对疑似病患和普通专科病患采取分区管理和隔离措施；（4）如何管理本科室支援发热门诊、隔离病房及重症监护病房的医护人员，做好其与本科医护在生活和工作上的隔离；（5）医护人员在不同情况下接触病患，如何正确选择防护级别。
针对这些问题，武汉市某医院耳鼻咽喉头颈外科采取一系列措施来隔离传染源，阻断传染途径，努力应对危机，积累了一些经验教训，总结出了一套关于耳鼻咽喉头颈外科应对新型冠状病毒疫情院内感染的防控策略及方法。
目前已经证实，引发此次疫情的2019-nCov与SARS-CoV同属β属的新型冠状病毒，当前其主要传染源为被2019-nCoV感染的患者及无症状潜伏期病例[5]。其在传播方式、临床表现上都与SARS有着类似之处。借鉴烈性呼吸道传染病SARS在院内防控方面积累的经验和惨痛教训，我们将医护人员发生2019-nCoV院内感染的主要影响因素分为3类：管理因素、医护人员综合素质、诊疗环境和物质因素[6]。
管理因素包括对感染性疾病疫情的快速识别及响应，防控策略的制定及实施、对物资及人员的紧急合理调配。医护人员综合素质包括医务人员防控意识、医务人员的身体及心理状况、医务人员的相应操作技能的掌握等。诊疗环境和物质因素包括医疗环境是否符合诊治感染性疾病的需要、防护措施及防护装备是否满足相应的要求。其中管理因素是决定性的，其反应速度和效率决定了后两者能否落到实处，并最终影响医务人员院内感染的防控效果。针对以上影响因素，我们制定并实施了相关的针对2019-nCoV院内感染的防控策略。
1．从管理层面开始启动，快速主动实施针对2019-nCoV疫情的预防性防控措施。
（1）科室尽快组建疫情应急指挥小组（emergency incident command system,EICS）：应急指挥小组成员包括科主任、科室党支部书记、护士长、医师及护士职工代表，目的是合理整合现有资源、制定符合学科特色的感染管理相应流程和制度，完成人员和物资的合理调配，全面掌控学科在疫情防控中的动态情况，为应对疫情奠定了自上而下良好的管理基础，并且注意第一时间组织学习落实国家关于新型冠状病毒疫情的管理条例和有关治疗规范流程。
（2）针对科室医务人员和确诊及疑似病例进行快速评估和人员调配：2019-nCoV疫情爆发后，学科出现疑似病例时，科室应急指挥小组统一安排，按照国家的管理规定立刻启动对全科室医护人员身体状况的内部排查，主要措施包括：①利用手机App，制定健康状况及疫情状况问卷，下发到科室工作微信群中，由专人负责每日搜集整理科室内部疫情数据的统计及上报。有助于在院内疫情尚未得到良好处理的阶段，一旦科室内有医护人员不幸受到波及，能够迅速地识别出有症状感染者，以及锁定无症状疑似病例/科室内部密切接触者和健康人，避免造成更大范围的医护人员间交叉感染。②此次防控的关键在于如何识别和管控疑似病例。结合某院耳鼻咽喉头颈外科感染病例资料，我们认为，胸部CT的表现是确认疑似病例的关键指标，核酸结果取决于取样操作规范程度和试剂盒本身的检测准确率，核酸阴性并不能够排除新型冠状病毒肺炎，胸部CT之外的相关检查指标亦不能作为诊断的决定因素。一旦胸部CT高度可疑，就应将病患当作疑似病例来管控处理。③必须重视疑似病例的管控，疑似病例一旦出现，立即通知科内全员知晓，并上报医院，科内全员掌握对疑似病例的诊疗规范和防控级别，迅速将疑似病例和非疑似病例分区管理。④依据感染应急管理流程，迅速应对。立即启动对病例周围密切接触人群的调查登记，包扩科室医护人员及非医护人员。对于疑似病例、密切接触人群，报备医院相关部门，并启动包括胸部CT、2019-nCoV核酸检测的筛查及诊断流程。由于新型冠状病毒肺炎最长潜伏期最长可达14 d，且潜伏期患者尽管没有症状，但仍具有传染性[1]，为将医护人员交叉感染降至最低，应立刻对人员工作安排进行调整。确保确诊病例得到治疗，疑似病例尽快确诊，密切接触者至少获得14 d隔离期。如科室内部人员不足，上报医院协助人员安排。⑤耳鼻咽喉头颈外科医护人员对呼吸道传染病防护的基础知识和技能尚有欠缺。而此次2019-nCoV已被纳入国家乙类传染病，按甲类传染病管理，可见其人际间传播能力及危害程度。科室疫情应急指挥小组应组织专人迅速搜集整理2019-nCoV相关防控指南、医用防护用品使用规范与指南等最新文献。由于疫情紧急，所有文献及培训视频每日通过微信工作群及科室公众号下发，确保科室内医护人员了解新型冠状病毒最新知识，具备良好的自我防护意识、能严格遵守操作规程及消毒隔离制度，迅速掌握正确的一二三级防护着装及防护措施。⑥支援发热门诊，隔离病房及重症监护病房的医护人员，由医院科室两级安排，专区统一管理衣食住行，不再参与科室排班。⑦坚决果断执行疑似病例密切接触者的隔离；疑似病例医疗团队由专人负责并与普通病患的医疗团队相隔离。⑧新型冠状病毒肺炎疫情的突发性、不可预见性和紧迫性，致使医护及相关工作人员在心理上受到不同程度甚至强烈的冲击，学科可在微信工作群里下发《新型冠状病毒肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则》《新型冠状病毒肺炎公众心理自助与疏导指南》等权威文章，指导大家共同学习。同时有专人负责通过心理问卷测评、各种交流软件、电话等线上方式帮助医护及相关工作人员积极进行心理自助和疏导，缓解医护人员的心理压力，提高心理免疫力，增强战胜疫情的信心。
（3）迅速完成对耳鼻咽喉头颈外科各工作区域诊疗环境的整体改造，创造符合呼吸道隔离标准的工作环境：新型冠状病毒肺炎患者在病程中会出现包括咳嗽、流涕、咽痛、鼻塞、喷嚏等症状，与耳鼻咽喉科常见疾病的症状有诸多重合之处，尤其是对于处在潜伏期或并未合并发热的患者，当他们就诊于耳鼻咽喉头颈外科时，单纯依靠问诊和简单检查，临床医生无法及时识别患者有无感染。对于耳鼻咽喉头颈外科医护人员而言，这类患者往往比已确诊患者带来的职业暴露风险更大。
因此，在疫情暴发初期，当防护设备、物资、人员准备尚未完成时，学科需关停普通门诊及门诊相关检查项目，并对门诊实施彻底消毒。同时，迅速对于病房内住院患者进行评估，如满足出院标准且无2019-nCoV感染证据，立刻办理出院手续，减少患者及家属发生院内交叉感染的机会。
面对疫情的暴发，必须在现有工作区域格局的基础上，尽快完成整体分区改造，使其符合呼吸道感染性疾病的隔离标准，使污染区、潜在污染区、清洁区相对分开，医护人员与患者通道分开（图1）。在相应区域张贴医护人员穿脱防护装备，以及处理污染物的流程及路线的示意图。最大限度地确保耳鼻咽喉头颈外科医务人员掌握相关操作规范。清洁区包括更衣室、值班室、库房等。潜在污染区位于清洁区与污染区之间，包括医务人员办公室及部分走廊。污染区是和患者有接触且可能被病原微生物污染的区域，包括诊疗室，病室，内镜室、公用厕所等。每个区域需放置手消毒剂，配备人机同室空气消毒机，紫外线消毒灯，及常规喷消物品（有效氯浓度的喷消物品或75%乙醇）；依据《医院空气净化管理规范（WS/T368.2012）》及《医疗机构消毒技术规范（WA/T367.2019）》进行空气消毒，以及仪器表面、地面等的清洁与消毒。医疗废物和生活垃圾应严格分类管理。疑似或确诊病例所产生的废物均应按感染性废物管理和处理。
在工作区域分区改造完成、工作人员防护装备配备齐全的基础上，逐步开放门诊，以满足群众必要的医疗需求，但仍应控制接诊数量，严格把控内镜检查这些高风险操作的适应证。
2．临床诊疗层面，耳鼻咽喉头颈外科防控2019-nCoV院内感染的措施。
（1）重视对无发热或症状不典型患者的筛查：首诊患者，可能是处在潜伏期或并未合并发热的"不典型"患者。在诊疗初始阶段，首要任务是第一时间对2019-nCoV相关肺炎进行筛查，依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第五版）[1]中的诊断标准，对流行病学史、临床表现进行详细地询问。必要时应完善肺部CT检查，以快速获得影像学证据。一旦发现疑似病例，应申请核酸检测行进一步明确诊断，尽管通过筛查不可能明确所有的2019-nCoV感染患者，但能通过上述简单评估减少遗漏。
（2）重视常规诊疗行为中的自我防护：如前所述，耳鼻咽喉头颈外科大量的诊疗操作不可避免均会接触患者上呼吸道黏膜，部分查体和/或内镜操作均可导致患者出现咳嗽、恶心、喷嚏进而造成体液的飞溅，形成气溶胶，更进一步增加了诊疗过程中交叉感染的风险。在常规诊疗中，一部分具有传染性的"非典型病例"的存在，使得加强自身防护成为最为关键也最为重要的措施。
以目前耳鼻咽喉头颈外科医师分会发布的《耳鼻咽喉头颈外科医务人员应对新型冠状病毒感染职业防控建议》为依据，对耳鼻咽喉科门诊常规查体及病房诊疗操作推荐防护标准如下：①前鼻镜检查，额镜下口咽部检查：应要求至少达到二级防护标准，即：穿戴一次性工作帽、外科医用口罩或防护面罩、防护眼罩、工作服外加套一次性防护服或一次性防渗透隔离衣，一次性乳胶手套。②鼻出血止血、门急诊外伤清创缝合换药，抽鼻腔填塞物，咽瘘换药，气道开放术后伤口换药：因存在体液喷溅风险，则应做到三级防护，即：在二级防护的基础上使用全面型防护面罩、全面型呼吸防护器或正压式头套[7]。诊疗过程中，除了防护装备到位，每一个在岗医务人员更需要时刻牢记防护流程，强调防护意识的增强。任何一个人、一个细节的失误，都可能满盘皆输。医务人员要做到检查每位患者前后均进行手消毒。终末诊疗结束后，可行鼻腔冲洗，流水漱口，全身清洁，耳道用75%乙醇棉签擦拭消毒。③鼻咽喉内镜检查，因其检查环节会由于患者的呛咳、喷嚏、恶心等造成大量气溶胶，具有极高的传染性疾病控制风险。在内镜清洗消毒的过程中，同样容易对医护人员造成感染。参考倪晓光教授的《疫情期间鼻咽喉镜检查的防护建议及操作流程》我们建议需采取以下严格的防控措施：a.需严格把握内镜检查适应证，在新型冠状病毒肺炎流行地区应尽可能避免鼻咽喉内镜检查。在没有充分防护的条件下，建议暂停鼻咽喉内镜检查。对确实因病情需要的急诊和危重症患者，在间接喉镜或前鼻镜下不能满意窥视及操作并且不宜推迟诊疗的情况下，如隐匿的咽部异物、影像学下高度疑似肿瘤、难治性鼻出血等，建议先进行新型冠状病毒肺炎的初步筛查，推荐行胸部CT检查，若无可疑迹象，可考虑在充分防护的情况下进行检查操作，并告知患者存在感染的潜在风险。接诊患者时需详细询问有无发热病史及流行病学史并予以记录，如发现疑似或确诊病例，及时上报，并建议在定点医院和严格三级防护下进行操作。b.内镜操作及清洗消毒均为三级防护，防护要求：穿戴防护服外加一次性隔离衣、一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜和/或防护面屏、双层一次性医用手套、一次性长筒鞋套，必要时需戴全面型自吸式过滤式呼吸器或动力送风呼吸器。c.减少患者恶心及咳嗽反应，充分麻醉满意后，选择经鼻快速完成鼻咽喉内镜检查及活检操作，此时患者可佩戴口罩遮住口腔，如过程中患者出现频发喷嚏或咳嗽、咳痰等表现，要求在该患者检查结束后立即对房间进行紫外线消毒15 min之后再进行下一个患者的检查。d.实行内镜检查预约制度，减少诊室人员聚集，实行单人全流程完成检查后再继续下一个患者的检查流程，控制检查的间隔时间大于10 min。
（3）重视疫情下急诊手术指征的严格把控和防护流程：①严格把控急诊手术适应证：出于对疫情防控的需要，首先迅速对急诊患者病情进行评估，如果存在危及生命的紧急情况，如急性喉梗阻、气管异物、威胁生命的头颈部外伤等，应立刻进入绿色通道手术流程。一般急诊手术患者仍应常规接受对于新型冠状病毒肺炎的各项筛查之后，方进入常规手术流程。其中包括：食管异物、儿童耳鼻咽喉异物、耳鼻喉头颈外科范围内各种需要外科干预的外伤、需要切开引流操作的耳鼻咽喉头颈外科炎症性疾病、复杂鼻出血处理、耳鼻咽喉头颈外科范围内由于炎症、肿瘤等因素可能造成重要器官功能受损需要手术干预的病例等。②2019-nCoV防控期间耳鼻咽喉急诊手术患者分诊流程（图2）：对疫情期间需接受急诊手术的患者，为了更好地保护医护人员、减少院内交叉感染，同时对患者进行安全有效的救治，参考国内其他单位发布的操作规范与流程，我们依据本单位的实际情况，与麻醉科积极协作，制定了疫情期间急诊手术的流程，力求使其更加规范、高效、安全。需要强调的是，由于部分新型冠状病毒肺炎患者症状不典型，甚至可能在术前筛查中漏检，因此我们格外要求对于疑似病例和术前无2019-nCoV感染证据的手术患者，术后仍需再次行胸部CT和/或2019-nCoV核酸复查，并密切追踪结果。③对全麻急诊手术进行分类管理。a.头颈部外伤清创缝合及切开引流术：至少做到二级防护，在常规手术基础上带护眼罩，N95口罩，双层外科手套，术区活力碘消毒之后再加用75%乙醇消毒。b.消化及呼吸道腔镜手术（食管异物，气道异物，鼻出血）：需穿戴防护服外加一次性隔离衣、一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜和/或防护面屏、双层一次性外科手套、一次性长筒鞋套，必要时需戴全面型自吸式过滤式呼吸器或动力送风呼吸器。c.气道开放手术：属于产生气溶胶的高风险操作，需在负压层流手术间完成，同上需严格三级防护，戴全面型自吸式过滤式呼吸器或动力送风呼吸器。如全麻插管下改气管切开，需麻醉医生配合，不仅要使自主呼吸停止，而且挑开气管环前壁前一定要先关闭呼吸机暂停辅助通气。插入气管套管，套管球囊打气，呼吸管路连接密封后，才能打开呼吸机辅助通气。喉梗阻等无法气管插管，需局部麻醉下气管切开时，在切开气管环之前，可面罩密闭给氧同时阻挡口鼻飞沫溅出，在挑开气管环前壁前一定要严格止血，在麻醉医生配合用肌松药使自主呼吸完全停止后，再置入气管套管，以免咳嗽喷溅污染。
新型冠状病毒肺炎来势凶猛，防控形势严峻。对全国的耳鼻咽喉头颈外科医务人员而言，面对可能的潜伏期或"不典型"新型冠状病毒肺炎患者可能性大，需加强对呼吸道烈性传染性疾病的防护意识，做好防护预案，储备防护装备，改造诊疗区域的工作环境，达到防控标准。2020年2月2日《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》发表了"对耳鼻咽喉头颈外科医务人员新型冠状病毒肺炎防护的建议"[8]。作为疫区中心的我们，有责任也有义务将此次疫情中发生的耳鼻咽喉头颈外科院内医护感染问题，及应对新型冠状病毒肺炎院内感染的防控策略及方法分享给大家，希望在疫情发展早期，全国同道能尽快从科室管理、人员及物资、诊疗环境、临床诊疗过程等多个方面完成整体防控体系的升级，达到在保证日常诊疗工作的同时，最大可能地避免医患院内交叉感染的发生。
所有作者均声明不存在利益冲突
