变应原特异性免疫治疗（AIT）是国际公认的唯一对因治疗变应性鼻炎的方法，可改变变应性疾病自然进程。AIT在临床实践中已有百余年的历史，近20余年国内学者在AIT临床应用和研究领域均取得创新性成果，制订了中文和英文指南。本文重点阐述了AIT的适应证和禁忌证，综述了变应原特异性皮下免疫治疗和舌下免疫治疗的疗效和安全性，讨论了AIT中潜在的生物标志物，展望了替代途径、免疫佐剂和重组疫苗等AIT的未来方向。
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我国人口众多，变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）的自报患病率在6年内从11.1%增长至17.6%[1]，患者数量高达2.5亿。AR可能导致患者睡眠障碍，影响学习和工作表现，并造成严重的社会和经济负担。当前对AR的治疗方案包括避免接触变应原、药物治疗、AIT和患者教育。与避免接触变应原和药物治疗等暂时缓解症状的方式不同，AIT中的变应原提取物（疫苗）通过反复与患者接触，并逐渐增加剂量，可诱导机体产生免疫耐受，从而控制或减轻过敏症状。1911年英国学者Noon首先应用变应原浸液皮下注射治疗花粉症，取得了良好疗效[2]。目前AIT是国际公认的唯一对因治疗AR的方法，可能改变变应性疾病自然进程。AIT在世界范围内广泛应用于花粉、尘螨、动物毛和蜂毒等变应原诱发的IgE介导的变态反应。基于大量的科研及临床实践，我们对AIT在AR中的作用机制、安全性和有效性的认识逐步提高。中国开展AIT已有60余年历史，但与国际接轨较晚。21世纪初国际标准化变应原疫苗进入我国，目前我国已有70余家免疫治疗中心遍布各省市，为中国过敏患者提供优质专业的免疫治疗。近20余年，国内相关学者在AIT临床应用和研究领域均获得较大突破性成果。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组于2016年联合发表了《变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）》[3]。此后中华医学会变态反应学分会组织全国来自耳鼻咽喉科、呼吸科、儿科、变态反应和临床免疫学领域的临床和基础科学专家制订了1部英文版《中华医学会变态反应学分会变应性鼻炎诊疗指南》和2部英文免疫治疗指南——《变应性鼻炎免疫治疗中国指南》、《变应性鼻炎及哮喘舌下免疫治疗中国指南》[4,5,6]，向世界变态反应学界介绍中国经验。上述指南在指导AIT临床实践方面发挥了重要作用。
目前常规AIT包括皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）2种。变应原疫苗的成分、含量与AIT疗效和安全性关系密切。国内可用于AIT的SCIT和SLIT疫苗如表1所示。此外，浙江我武生物科技股份有限公司的黄花蒿花粉变应原舌下滴剂已完成了临床试验与注册并即将投入市场，ALK公司的尘螨舌下含片正在中国开展3期多中心临床试验。
中国药品监督管理局批准使用的变应原疫苗
中国药品监督管理局批准使用的变应原疫苗
| 变应原疫苗（商品名/通用名） | 生产厂家 | 给药途径 | 组分（均为混合物） | 浓度（变应原含量/ml） |
|---|---|---|---|---|
| 安脱达/屋尘螨变应原制剂 | 丹麦爱尔开-阿贝优公司 | 皮下注射 | 屋尘螨变应原提取物（屋尘螨Der p1） | 4个浓度规格，分别为100、1 000、10 000、100 000 SQ-U/ml |
| 阿罗格/螨变应原注射液 | 德国默克雪兰诺有限公司 | 皮下注射 | 螨变应原提取物（粉尘螨Der f50%，屋尘螨Der p 50%） | 4个浓度规格，分别为5、50、500、5 000 TU/ml |
| 畅迪/粉尘螨滴剂 | 浙江我武生物科技股份有限公司 | 舌下含服 | 粉尘螨（Der f）代谢培养基生理盐水浸出液 | 5个浓度规格，分别为1、10、100、333、1 000 μg/ml |
注：SQ-U为标准化质量单位，TU为治疗单位
在AR患者的诊疗过程中，医师首先结合病史、体征及变应原检测结果，进行诊断并确认阳性变应原，依据AIT的适应证和禁忌证，评估是否适合开展AIT治疗。
AIT适用于变应原特异性IgE（sIgE）介导的疾病，在我国主要用于AR、变应性结膜炎和变应性哮喘。皮肤点刺试验和/或血清sIgE检测结果阳性且阳性的变应原具有临床相关性者，适宜进行免疫治疗。根据目前国内可供临床使用的标准化变应原疫苗种类，AIT的适应证主要为尘螨过敏导致的中-重度持续性AR，合并其他变应原数量少（1~2种），最好是单一尘螨过敏的患者[3]。AIT尤其适用于以下患者：常规药物治疗不能有效控制症状者；药物治疗引起较严重的不良反应者；对长期使用抗过敏药物有顾虑或者不能坚持长期持续药物治疗者[5]。由于严重不良反应、重复注射、频繁医院就诊等原因不能耐受SCIT的AR患者，更适合接受SLIT。
为改变变应性疾病的自然病程，《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》（ARIA）指南建议在疾病初期开始AIT，持续3年以上，而无需以药物治疗失败为前提。Huang等[8]回顾了尘螨过敏的AR患者经3年集群SCIT的远期疗效，发现儿童和成人患者在AIT结束时和结束2年后症状及生活质量均得到改善，且儿童的改善程度显著优于成人患者。因此AIT的应用可以更加积极，对5岁以上的儿童即可启动。
妊娠期或计划妊娠期间不推荐开始免疫治疗，在维持治疗阶段应充分告知患者风险并征得同意，再决定是否继续免疫治疗，在发生不良反应时应该终止免疫治疗。免疫治疗没有绝对的年龄上限，但是对于老年人要充分考虑风险受益比。
包括绝对禁忌证和相对禁忌证。绝对禁忌证如下：未控制的或严重哮喘（FEV1<70%预计值）和不可逆的呼吸道阻塞性病变；活动期的免疫性疾病，如艾滋病；恶性肿瘤。相对禁忌证如下，评估受益大于风险时可以谨慎使用：部分控制的哮喘；正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素酶抑制剂；严重的心血管系统疾病；缓解期的自身免疫性疾病；严重的精神疾患或患者无法理解治疗的风险和局限性，依从性差；原发性或继发性免疫缺陷；发生过AIT的严重不良反应。
禁止季节性AR患者在花粉播散季节开始免疫治疗。急性感染、发热或接种其他疫苗等情况下，应推迟免疫治疗，必要时调整剂量。SCIT注射治疗当天应避免剧烈运动和饮酒，口腔溃疡或外伤时不应给予SLIT。
AIT的疗效评价包括主观和客观2个方面[7]。AR疗效评估最常用的指标包括症状评分、药物评分以及症状药物联合评分。每日症状评分中4个鼻部症状（鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞）和2个眼部症状（眼部红痒、溢泪）均为4分法（0~3分）：0分为无症状；1分为症状轻微易忍受；2分为中度症状，明显引发不适但可忍受；3分为重度症状，影响日间活动和/或睡眠。每日症状总评分（daily symptom score，dSS）为6个症状总分除以6。每日药物总评分（daily medication score，dMS）的范围为0~3分，最高为3分，标准如下：1分为口服和/或局部（眼或鼻）应用非镇静H1抗组胺药；2分为使用鼻喷糖皮质激素，无论是否联用H1抗组胺药；3分为口服糖皮质激素，无论是否联用H1抗组胺药和鼻喷糖皮质激素。每日症状药物联合评分（combined symptom and medication score，CSMS）为dSS与dMS之和，范围0~6分。推荐以CSMS为主要观察终点，次要观察终点包括单个症状评分（0~3分）、视觉模拟量表（0~10分）、变应原激发试验、生活质量评估和社会心理影响[9]。客观鼻呼吸功能的检测对于疗效评价有重要意义，常用的检测方法包括鼻阻力和鼻声反射。比较相同的治疗干预疗效时，需采用具有一致性的评价指标。
大量随机双盲安慰剂对照临床实验和meta分析已经提供了一级证据[10,11,12,13,14]，显示AIT治疗花粉所致AR的疗效优于安慰剂。Huang等[15]通过meta分析，证实了尘螨特异性免疫治疗对于AR患者的疗效，SCIT较安慰剂或者常规药物治疗可以更显著地改善患者鼻部症状，降低药物评分。按年龄进行亚组分析显示，未成年患者（<18岁）的药物评分显著优于成年患者。另一项回顾性研究同样证实儿童AR患者症状评分、药物评分和症状药物联合评分在尘螨特异性SCIT结束时和结束后2年的疗效均优于成人患者[8]。无论花粉所致的季节性AR还是尘螨所致的常年性AR患者，在免疫治疗停止后临床疗效和免疫反应仍然持续存在[8,16,17,18]。目前报道中，远期随访时间最长的研究发现免疫治疗停止7年后疗效仍然存在[18]，这是常规药物治疗无法比拟的优势之一。此外，AIT是目前唯一可能通过免疫调节机制改变变应性疾病自然进程的方法，可以阻止AR发展为哮喘，减少新变应原的出现。正是由于近年来对免疫治疗优势的不断认识，AIT的临床定位逐步提高，研究者提倡在疾病早期开展AIT，且不需要以药物治疗失败为前提[19,20]。
由于缺乏SCIT与SLIT的直接对照研究，迄今为止对于二者疗效优劣尚未达成共识。Durham等[13]基于Cochrane数据库对季节性AR的AIT疗效进行了meta分析，发现在花粉诱导的AR中SCIT优于SLIT。然而，在SCIT和SLIT的网络荟萃分析中二者疗效没有显著差异[12]。Huang等[15]对于尘螨特异性AIT的meta分析亦显示SCIT疗效与SLIT相比无显著差异。最近的研究表明，与常规SCIT相比，集群SCIT可以更快地改善症状并产生免疫学改变，且安全性与常规SCIT相当[21,22]。
患者因素、变应原和变应原疫苗之间复杂的相互作用均会对AIT的疗效产生影响。迄今为止，尚无公认的生物标志物可以预测AIT的临床反应并最终实现个性化治疗，但这是未来AIT重要的研究方向之一（另参见本文"五、AIT中的生物标志物和组分变应原"）[23]。
SLIT的患者可以进行自我管理，严重全身不良反应的风险相对较低[24]，但需要每天给药，有待强化治疗的依从性。国际上广泛应用的舌下变应原疫苗主要是滴剂和片剂的形式，与SCIT一样，SLIT疫苗间存在高度的异质性，产品中变应原含量的计量单位尚未统一[例如标准化质量（SQ）、标准化质量片剂（SQ-T）、治疗单位（TU）等]。SLIT的最佳剂量与患者和疫苗的因素均有关[25]。有报道评估了各种SLIT制剂，并总结出主要变应原的有效剂量范围为1.68~84 μg变应原[25]。
AIT通常具有良好的安全性和耐受性，但也可能发生致命的不良反应，因此继续教育中应包括足够的识别及处理AIT不良反应的培训。安全性可以通过不良反应的发生率进行评估。SCIT的不良反应大多在注射后30 min内出现，局部反应包括注射部位出现瘙痒、红晕、肿胀、硬结、坏死等现象，一般24 h内可以消退，不影响治疗。如果连续发生局部反应，应予减量并局部冷敷、涂抹抗组胺乳剂或糖皮质激素乳剂[3]。如局部皮丘直径大于4 cm，发红瘙痒出现伪足，应在上述治疗基础上，同时在变应原注射部位的近心端扎止血带，应用0.1~0.2 ml肾上腺素（1∶1 000）在变应原注射部位周围封闭注射，口服抗组胺药，必要时肌肉或静脉注射抗组胺药[3]。但SCIT也可以在注射部位以外或全身出现不良反应，如荨麻疹、咳嗽、喘息、气促、血管性水肿、腹痛、低血压等，严重者可诱发过敏性休克甚至死亡。
世界变态反应组织（world allergy organization，WAO）免疫治疗全身反应分级的确定基于不良反应涉及的器官系统和严重程度，器官系统包括皮肤、结膜、上呼吸道、下呼吸道、胃肠道、心血管和其他。2017年，WAO对2010年SCIT全身不良反应分级进行了修正[26]，此版本适用于SCIT和SLIT（表2）。WAO分级中，1级全身反应仅累及1个器官系统，包括皮肤、结膜或上呼吸道，表现为局部荨麻疹、鼻炎（如打喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞）、结膜充血、溢泪等，但无哮喘、胃肠道及心血管系统不良反应。WAO的2级全身不良反应中，≥2个1级不良反应所列的器官系统出现症状/体征。3级全身不良反应表现为轻度的下呼吸道症状且治疗有效，和/或出现胃肠道症状。更严重的4级和5级全身不良反应表现为过敏性休克。致死性不良反应在本分级系统内未提及，但应报告为严重不良反应。上述不良反应症状群可以迅速进展为严重不良反应，注射后最初几分钟出现不良反应是可能进展为严重不良反应的征象。全身荨麻疹可能是严重过敏反应的唯一初始表现。在儿童严重不良反应中，呼吸道损伤比低血压或休克更为常见。
免疫治疗全身不良反应分级表现[26]
免疫治疗全身不良反应分级表现[26]
| 分级 | 表现 | ||
|---|---|---|---|
| 1级 | 只出现以下1个器官系统的症状/体征 | ||
| 皮肤 | |||
| 除局部注射部位外的荨麻疹，和/或皮肤发红、温暖感，和/或瘙痒 | |||
| 唇刺痛或痒a | |||
| 血管性水肿（不包括喉水肿）a | |||
| 上呼吸道 | |||
| 鼻症状（如喷嚏、流涕、鼻痒，和/或鼻堵） | |||
| 清嗓（咽痒）a | |||
| 与气管痉挛无关的咳嗽 | |||
| 结膜 | |||
| 充血、痒或流泪 | |||
| 其他 | |||
| 恶心 | |||
| 金属味 | |||
| 2级 | ≥2个1级不良反应所列的器官系统出现症状/体征 | ||
| 3级 | 出现下呼吸道症状/体征 | ||
| 轻度支气管痉挛，如咳嗽、喘息、气短，对支气管舒张剂有反应 | |||
| 出现胃肠道系统症状/体征b | |||
| 腹部痉挛和/或呕吐或腹泻 | |||
| 其他 | |||
| 子宫痉挛 | |||
| 可同时出现1级所列的症状/体征 | |||
| 4级 | 出现过敏性休克 | ||
| 出现下呼吸道症状/体征 | |||
| 严重支气管痉挛，对支气管舒张剂无反应或治疗后仍恶化 | |||
| 出现上呼吸道症状/体征 | |||
| 喉水肿伴喘鸣 | |||
| 可同时出现1级或3级所列的症状/体征 | |||
| 5级 | 出现过敏性休克 | ||
| 出现下呼吸道或上呼吸道症状/体征 | |||
| 呼吸衰竭 | |||
| 出现心血管系统症状/体征 | |||
| 晕倒/低血压和/或意识丧失（血管迷走神经性除外） | |||
| 可同时出现1级、3级或4级所列的症状/体征 | |||
注：a免疫疫苗应用部位的反应为局部反应，如舌下免疫治疗后口腔黏膜痒或皮下免疫治疗后注射部位皮肤温暖或痒，但当已知变应原被曾因其导致全身不良反应的患者接触时，如花生被有花生导致全身不良反应史的患者放在口内或者吞咽后，出现口或唇的刺痛或痒感，应视为全身不良反应；b舌下或经口免疫治疗时出现的胃肠道症状视为局部不良反应，但当舌下或经口免疫治疗时同时出现胃肠道和其他系统症状/体征时，应视为全身不良反应
意大利对2 200例患者进行了为期10年的回顾性分析，发现在接受SCIT治疗的患者中，5.2%的患者发生了115例全身不良反应[27]。美国过敏、哮喘和临床免疫学会最近的一项调查显示，SCIT引起的全身不良反应发生率为1.9%，其中0.08%和0.02%的患者经历了3级和4级全身不良反应[28]。最近的一项meta分析报道了AR中SCIT的局部不良反应发生率为26%~86%，全身不良反应发生率为3.4%[15]，每10 000次注射发生23例，即次均全身不良反应发生率为0.2%[29]。Zhang等[22]对比了集群SCIT和常规SCIT 1年的不良反应，无论在剂量递增期还是维持期，两组间的全身不良反应和局部不良反应的发生率没有显著差异。Chen等[30]报道666例接受SCIT的AR患者次均全身不良反应发生率为0.47%，人均全身不良反应发生率为8.26%，儿童患者全身不良反应发生率显著高于成人。
常规的SCIT需要频繁注射，每次均要求患者去医院就诊，这在一定程度上限制了SCIT的临床应用。而SLIT代表了一种可行的替代方案，具有良好的安全性。SLIT的局部不良反应包括口、舌、唇的痒和肿胀、悬雍垂水肿、咽喉烧灼感、恶心、腹痛、呕吐、腹泻和烧心，分为以下3级：1级为轻度，无需对症药物治疗，SLIT未因此而终止；2级为中度，引起不适或需要对症药物治疗，但SLIT未因此而终止；3级为重度，引起不适并且SLIT因此而终止[24]。SLIT全身不良反应分级参考表2。值得注意的是，胃肠道症状在SCIT中出现被视为3级全身不良反应，而在SLIT中则被视为局部不良反应，但当SLIT中同时出现胃肠道症状和其他系统症状体征时，应视为全身不良反应。在一项对1 500例接受SLIT的患者进行的大型临床试验中，局部反应的发生率高达79%，包括口腔痒、口腔水肿、喉咙痒和耳痒[31]，这些局部反应通常是轻或中度的，多发生在治疗的第1周[32]，并随时间的推移逐渐减少[33]。此外，SLIT中严重过敏反应很少见[34]。
在AIT实践中，患者因素（年龄、性别、合并哮喘、致敏模式、既往过敏史）和变应原疫苗的组分、剂量、给药方式是与不良反应相关的因素。与成人相比，儿童SCIT的全身不良反应，特别是1级和2级全身不良反应的发生率更高。虽然哮喘被认为是变应性鼻结膜炎患者接受AIT后发生不良反应的危险因素[35]，但控制良好的轻度哮喘合并变应性鼻结膜炎受试者与未合并哮喘的变应性鼻结膜炎受试者相比，SLIT的全身不良反应和严重局部水肿发生率并未增加[31]。疫苗技术的新方法旨在通过变应原的化学修饰、重组修饰、肽段和佐剂的使用来提高疗效，获得更好的临床耐受性。最近一系列临床试验报道的一种新型的含有黑麦草肽的皮下AIT疫苗，具有令人满意的疗效和安全性[36,37,38]，它与完整的花粉抗原相比，不会交联高亲和力的IgE受体而引起过敏反应。不同的致敏方式也被认为是发生不良反应的可能危险因素，有研究发现花粉变应原的数量与AIT评估的不良反应总数之间存在显著相关性[39]，提示多重致敏更容易出现不良反应。
对于轻中度不良反应，如鼻炎、轻度荨麻疹，应给予口服抗组胺药，观察至少60 min。对于支气管痉挛，应及时吸入速效β2受体激动剂、吸氧、静脉注射肾上腺皮质激素，必要时住院治疗[3]。对于喉水肿，应立即皮下注射0.3 ml肾上腺素（1∶1 000），随后可采用0.3 ml肾上腺素（1∶1 000）雾化吸入[3]、吸氧、糖皮质激素静脉注射或静脉点滴、气管插管或切开等措施。对于严重不良反应，一经诊断立即遵循WAO严重不良反应初始治疗流程启动急救措施[40]。首先去除致敏的原因，如停止输入引起过敏反应的药物。快速评估患者的精神状态、皮肤色泽、气道通畅程度、循环和呼吸系统功能，估算患者体重。向医院急诊科寻求帮助，组织抢救。在患者大腿中部前外侧肌肉内注射肾上腺素（1 mg/ml），成人最大量0.5 mg，儿童最大量0.3 mg，必要时5~15 min重复注射，多数患者只需要注射1~2次。肾上腺素是治疗严重过敏反应的一线用药，应及时应用。患者平卧位，抬高下肢，当患者处于站立位或者坐位数秒，可能导致死亡。清理口咽分泌物及异物，开放气道，通过面罩或口咽通气道高流量给氧。开放2条或2条以上静脉通道，如存在输液指征，立即输入1~2 L等渗盐水（开始5~10 min成人5~10 ml/kg，儿童10 ml/kg）。当出现呼吸心跳骤停应施行心肺复苏术[3]。急救过程中需密切监测患者血压、心率、呼吸状态和血氧饱和度，条件允许的情况下应连续监测。
2017年欧洲过敏和临床免疫学会回顾了7个可能用于监测免疫治疗临床疗效的生物标志物[41]：（1）IgE（总IgE、sIgE和sIgE/总IgE比例）；（2）IgG亚群（变应原特异性IgG1和IgG4，包括sIgE/IgG4比例）；（3）IgE的血清抑制活性物；（4）嗜碱粒细胞活性；（5）细胞因子和趋化因子；（6）细胞标志物（Treg细胞、Breg细胞和树突细胞）；（7）体内生物标记物，如变应原激发试验。
在Ⅰ型过敏反应中最重要的生物标志物是IgE。由于AIT针对特定的变应原，因此确定引起疾病的变应原是准确开具治疗处方的前提。既往确定致病变应原基于皮肤点刺试验和/或血清sIgE检测，近年来变应原组分诊断（component-resolved-diagnoses，CRD）的重要性在不断提高[42]。CRD包含越来越多的分子，均为具有临床相关性的单一变应原。这些变应原的成分可以对过敏性患者的多克隆IgE组成部分进行详细的分子分析[43]。由于重要变应原在提取物中的含量可能不足或缺失，使用变应原组分代替提取物的CRD可以提高分析检测的敏感性，改善检测性能[43]。在多重致敏患者开始AIT之前，CRD-IgE检测被认为可以提供更精准的诊断[44]，有助于识别交叉过敏的IgE的假阳性反应。CRD正在将变态反应学推入"精准医学"时代，这种方法整合了新的个体遗传或分子数据，提供了个性化治疗的选择。正确使用组分诊断可以帮助临床医生更好地选择合适AIT的过敏患者，并预测不良反应的风险，为未来的发展方向之一。在准确鉴定出患者的致敏组分后，可以使用重组变应原、低变应原性蛋白或多肽来进行AIT[45,46]。
嗜碱粒细胞活性检测（basophil activation testing，BAT）很有前景，可以评估变应原组分生物活性，用于诊断或制备低变应原性AIT疫苗[47]。由于嗜碱粒细胞的活性取决于变应原的反应性和敏感性，因此组分变应原的BAT检测不仅可以识别患者的致病变应原，还可以识别这些sIgE抗体的变应原活性。
鼻变应原激发试验可用于诊断AR，要求使用高质量的自然变应原或者组分变应原来进行标准化的诊断检测，通过复制疾病发作过程来确认变应原的临床相关性[48]。该检测可应用于多重致敏患者，确定具有临床相关性的变应原，指导下一步开展AIT。鼻激发试验还可用于监测患者对药物或AIT的治疗反应，在治疗过程中定量评估鼻黏膜高反应性。鼻激发试验反应阈值可能甄别出治疗疗效的细微差异。在局部AR患者中，皮肤点刺试验和血清sIgE检测均为阴性，鼻变应原激发试验是有价值的确诊工具。
AIT的未来发展方向包括新的给药途径（表皮、淋巴结内、口服或鼻腔给药）、免疫佐剂和重组变应原[49,50,51]。淋巴结内免疫治疗需要3次在超声引导下将变应原注射至腹股沟淋巴结，间隔4周，整个治疗可在2个月内完成[52,53]。淋巴结内免疫治疗主要适用于AR，目前可使用SCIT的花粉、屋尘螨、狗或猫毛等自然变应原疫苗。已公布的淋巴结内免疫治疗临床试验数量不断增加，但是目前尚无足够的证据支持临床常规使用。表皮免疫治疗基于表皮中存在密集的专门进行抗原递呈的朗格汉斯细胞，该细胞递呈抗原可引起有效的免疫应答。由于表皮无血管，表皮免疫治疗发生全身不良反应的风险较低。无创的表皮免疫治疗在6周内完成6次贴敷，被认为是常规免疫治疗的替代方法，但是目前仍然没有足够的证据推荐其作为临床常规运用。
免疫佐剂可与抗原呈递细胞的toll样受体相结合。抗原呈递系统将佐剂与类病毒颗粒相结合，模拟病毒结构，广泛激活体液免疫应答，增强Th1和调节性T细胞反应[54]。重组DNA技术所生产的经过修饰的蛋白或具有较低变应原性的多肽已经在临床试验中应用，为AIT的发展带来了希望，但仍处于早期临床试验阶段。
通过舌下或皮下途径进行的AIT已被证明是有效且安全的可能根治AR的方法。然而，在AIT临床试验中疗效观察指标仍未统一。AIT中精准医学和有效生物标志物的进展将有助于查明病因，对患者进行分层管理，监测疗效和控制疾病。除了传统的AIT，新的给药途径、免疫佐剂和重组变应原是AIT的未来发展方向。
所有作者均声明不存在利益冲突
1．免疫治疗严重不良反应抢救中最优先使用的药物是？
A抗组胺药
B肾上腺素
C尼可刹米
D肾上腺糖皮质激素
E沙丁胺醇吸入剂
2．以下哪项不是免疫治疗的绝对禁忌证？
A未控制的或严重哮喘（FEV1<70%预计值）
B不可逆的呼吸道阻塞性病变
C发作期的系统性自身免疫性疾病，如艾滋病
D恶性肿瘤
E患者依从性差
3．以下哪项为最新的指南推荐的免疫治疗疗效主要观察终点？
A每日症状总评分
B每日药物总评分
C每日症状药物联合评分
D视觉模拟量表
E变应原激发试验
4．舌下免疫治疗中出现胃部痉挛，无其他不适，不良反应评级为？
A局部不良反应
B全身不良反应1级
C全身不良反应2级
D全身不良反应3级
E全身不良反应4级
5．可能监测免疫治疗临床疗效的生物标志物包括（多选）？
A sIgE/总IgE
B sIgG1和sIgG4
C IgE的血清抑制活性物
D Treg细胞、Breg细胞和树突细胞
E变应原激发试验
本期继续教育参考答案见本期第464页
2020年第4期继续教育参考答案
1．A
2．B
3．B
4．B
5．A
